張立威，黃婉霞，徐慶鋒，蘇慧萍，涂正杰，王心旺，王家驥

全科醫(yī)生轉崗培訓是當前基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設的重要策略，對于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務具有重要意義。培訓效果評估是確定培訓總價值的過程[1]，通過系統(tǒng)地收集必要的描述性和判斷性信息，以幫助做出關于選擇、評價和修改培訓活動的決策[2]。全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估涉及理論培訓、臨床培訓及基層實踐培訓多個環(huán)節(jié)，是一項系統(tǒng)性很強的工作，目前國內對于全科醫(yī)生培訓效果評估研究較少，尚未建立起綜合性的培訓效果評估模型及體系。本研究采用模糊綜合評判方法全面評估全科醫(yī)生轉崗培訓效果，旨在探索全科醫(yī)生培訓效果評估的方法，并為持續(xù)改進全科醫(yī)生培訓的方法和策略提供基本依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以參加廣東省2011年全科醫(yī)生轉崗培訓的451名學員作為研究對象，學員來自河源、惠州、韶關、清遠等15個經(jīng)濟欠發(fā)達地市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及其他基層醫(yī)療機構。

1.2 全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估指標體系的建立 培訓效果評估中常使用的經(jīng)典培訓評估模型是由柯克帕特里克(Kirkpatrick)教授提出的四級評估模型[3]，該模型將培訓效果分為反應層、學習層、行為層和結果層四個層次。本研究以柯氏評估模型為基礎，采用德爾菲法構建了全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估指標體系，并確定了指標權重。具體請參見本刊2013年第16卷第7A期《基于德爾菲法的全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估指標體系構建研究》一文。

1.3 資料收集 根據(jù)已建立的全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估指標體系制定評估問卷，于2011年5月—2012年12月對參加2011年廣東省全科醫(yī)生轉崗培訓的451名學員進行全程跟蹤評估。(1)采用自評的方式，在培訓前后分別對學員全科醫(yī)學知識和技能的掌握情況進行評價，每一項目的評價等級包括：“很不熟練”、“較不熟練”、“一般”、“較熟練”和“很熟練”，依次賦值為1～5分。根據(jù)培訓后學員知識技能的自評分值提高程度來評價學習效果，評價等級包括“很差”、“較差”、“一般”、“較好”和“很好”。(2)培訓后請學員對培訓項目進行質量評價，理論培訓質量評價包括培訓內容、培訓師資、培訓實施、培訓保障四個方面，實踐培訓質量評價包括培訓環(huán)境、培訓師資、培訓活動、培訓保障四個方面，評價等級分為“很差”、“較差”、“一般”、“較好”和“很好”。(3)培訓后3～6個月通過信函的方式對培訓學員、單位領導及學員同事進行追蹤調查，內容為培訓后學員知識技能、職業(yè)道德、工作過程、發(fā)展能力、服務結果等方面的改善情況，評價等級分為“沒有改善”、“稍有改善”、“有一定改善”、“較大改善”和“很大改善”。對于收集到的問卷資料，進行統(tǒng)一編碼，應用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，所有資料均采用雙人雙次錄入，并對錄入結果進行一致性檢驗。應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.4 模糊綜合評判方法 模糊綜合評判是應用模糊數(shù)學理論，根據(jù)多個評價因子，評定某事件所屬等級或類別和進行決策的過程，由于該方法數(shù)量劃分帶有不同程度模糊性，所以采用模糊綜合評判使客觀事物的評價趨于合理可靠[4]。對于全科醫(yī)生培訓效果，可由若干單一因素構成總的評估因素集：U={U1，U2，…Un}，其中，Ui={ui1，ui2，…uiki}，i=1，2，…n，即每個單一的因素Ui中含有ki個低一層次的因素，由此構成多層次的因素模型。將每個因素分為五個評價等級：即評語集V={v1，v2，v3，v4，v5}={很差，較差，一般，良好，優(yōu)秀}。對于每一個因素Ui，因素集與評語集的模糊關系可用模糊矩陣Ri表示：

2 結果

2.1 培訓對象的一般資料 參加本次培訓學員共計481人，完成全部追蹤評價的學員為451人，資料有效回收率為93.8%。接受評價的學員中，男379人(占84.0%)，女72人(占16.0%)；年齡為23～54歲，平均(34.0±5.5)歲；學歷：中專及以下78人(占17.3%)，大專270人(占59.9%)，本科103人(占22.8%)；職稱：副高及以上6人(占1.3%)，中級71人(占15.8%)，初級及以下374人(占82.9%)。

2.2 培訓效果的模糊綜合評判

2.2.1 一級模糊綜合評判 對全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估二級指標進行一級模糊綜合評判。因素集：U11={1.1.1培訓內容，1.1.2培訓師資，1.1.3培訓實施，1.1.4培訓保障}；U12={1.2.1培訓環(huán)境，1.2.2培訓師資，1.2.3培訓活動，1.2.4培訓保障}；U31={3.1.1工作質量，3.1.2工作效率，3.1.3醫(yī)療管理能力，3.1.4人際關系和交流能力}；U32={3.2.1對待患者的態(tài)度，3.2.2職業(yè)責任感，3.2.3團隊合作意識，3.2.4組織紀律性}；U33={3.3.1終生學習能力，3.3.2創(chuàng)新能力}。根據(jù)已經(jīng)建立的全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估指標體系，權重集為：A11={0.27，0.27，0.24，0.22}；A12={0.22，0.30，0.24，0.24}；A31={0.26，0.24，0.24，0.26}；A32={0.26，0.27，0.24，0.23}；A33={0.56，0.44}。由評估主體對各因素進行評價，根據(jù)各評價等級所占百分比確定的模糊矩陣為：

按公式1對R11、R12、R31、R32、R33分別進行模糊綜合評判，得出綜合評判向量：B11=(0.002，0.012，0.157，0.387，0.442)；B12=(0.003，0.011，0.141，0.434，0.411)；B31=(0，0.023，0.127，0.426，0.424)；B32=(0，0.013，0.102，0.368，0.517)；B33=(0.006，0.065，0.226，0.431，0.272)。

2.2.2 二級模糊綜合評判 對全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估一級指標進行二級模糊綜合評判。因素集：U1={1.1理論培訓，1.2實踐培訓}；U2={2.1理論知識，2.2實踐技能}；U3={3.1工作過程，3.2職業(yè)道德與團隊精神，3.3發(fā)展能力}；U4={4.1工作計劃完成情況，4.2服務對象滿意度，4.3投訴、糾紛情況}。根據(jù)已經(jīng)建立的全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估指標體系，權重集為：A1={0.45，0.55}；A2={0.47，0.53}；A3={0.34，0.31，0.35}；A4={0.35，0.35，0.30}。確定的模糊評估矩陣為：

將一級模糊綜合評判的各個結果看做二級模糊綜合評判的因素集，得到：

按公式1對R1、R2、R3、R4分別進行模糊綜合評判，得出綜合評判向量：B1=(0.003，0.011，0.148，0.413，0.425)；B2=(0，0.075，0.209，0.552，0.164)；B3=(0.002，0.034，0.154，0.410，0.400)；B4=(0.001，0.020，0.095，0.376，0.508)。

2.2.3 三級模糊綜合評判 對全科醫(yī)生轉崗培訓總效果進行三級模糊綜合評判。因素集U={1.反應層，2.學習層，3.行為層，4.結果層}。根據(jù)已建立的全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估指標體系，權重集為：A={0.23，0.27，0.27，0.23}。將二級模糊綜合評判的各個結果看做三級模糊綜合評判的因素集，得到：

根據(jù)公式1計算綜合評判向量：B=(0.001，0.037，0.154，0.441，0.367)。根據(jù)最大隸屬度原則，“良好”這一等級的隸屬度最高，可以認為本次全科醫(yī)生轉崗培訓效果的綜合效應為“良好”。反應層和結果層綜合評判結果為“優(yōu)秀”，學習層和行為層綜合評判結果為“良好”，四個層次中效果分值由高到低依次是結果層、反應層、行為層和學習層，見表1。

表1 全科醫(yī)生轉崗培訓效果一級指標模糊綜合評判結果

Table1 The results of fuzzy comprehensive evaluation for first grade indexes of job-transfer training for general practitioners

評價指標模糊綜合評判的結果向量綜合評判結果分值排序反應層B1=(0 003，0 011，0 148，0 413，0 425)優(yōu)秀84 922學習層B2=(0，0 075，0 209，0 552，0 164)良好76 104行為層B3=(0 002，0 034，0 154，0 410，0 400)良好83 443結果層B4=(0 001，0 020，0 095，0 376，0 508)優(yōu)秀87 401

3 討論

本次全科醫(yī)生轉崗培訓項目的總體效果為“良好”，從一級指標模糊綜合評判結果來看，反應層和結果層評判結果均為“優(yōu)秀”。反應層是培訓效果的首要層次，培訓學員的滿意度可能會影響其他層次的效果。結果顯示反應層效果分值較高，說明培訓學員對理論培訓和實踐培訓的總滿意度較高，這與張俊杰[5]的研究結果一致。結果層反映培訓對個人績效以及組織發(fā)展的遠期影響和作用[6]，結果層的效果分值在所有層次中最高，表明本次培訓的遠期效果好，培訓效果得到了學員單位領導、同事以及學員本人的認可。

本研究顯示，學習層和行為層的效果相對較差。學習層效果分值最低，僅為76.10，說明學員在知識技能水平改善方面尚有一定提升空間。有研究顯示學員對培訓內容的滿意度是學習效果的重要影響因素[7]，因此，今后培訓應注重培訓內容的選擇。全科醫(yī)生不同于?？漆t(yī)生，主要承擔常見病多發(fā)病的診療以及慢性病管理、婦幼保健、計劃免疫等基本公共衛(wèi)生服務，培訓內容的安排應結合社區(qū)衛(wèi)生服務工作實際和全科醫(yī)生的特點，注意培訓內容的針對性。培訓前應做好培訓需求調查，明確培訓需要解決的問題[7]。此外，應該考慮學員年齡、學歷、職稱等個人因素，積極開展分類分層次的培訓。行為層反映學員工作表現(xiàn)的改善情況，從模糊矩陣R3可以看出，學員的“發(fā)展能力”改善幅度相對較小，提示在今后培訓過程中，應該加強學員創(chuàng)新意識和終身學習能力的培養(yǎng)。

在全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估過程中，涉及多種因素且相互作用，大多數(shù)指標都是通過問卷調查的方式，由培訓學員及利益相關人員進行主觀評價，評價中存在大量模糊現(xiàn)象和模糊概念。模糊綜合評判是一種定量與定性相結合的系統(tǒng)分析問題的科學方法，能更好地揭示被評價對象的模糊概念[8]。應用模糊綜合評判進行全科醫(yī)生培訓效果評估，既考慮了培訓效果的模糊性，又可以得到比較確切的綜合評價結果，具有較強的科學性和可靠性。

1 Lewis Philip,Thornhill Adrian.The evaluation of training:An organizational culture approach[J].Journal of European Industrial Training,1994,18(8):25-32.

2 Sunita Dahiya,Ajeya Jha.Review of training evaluation[J].International Journal of Computer Science and Communication,2011,2(1):11-16.

3 唐納德L.柯克帕特里克,詹姆斯D.柯克帕特里克.如何做好培訓評估:柯氏四級評估法[M].奚衛(wèi)華,林祝君(譯).3版.北京:機械工業(yè)出版社,2007:21-39.

4 孫振球.醫(yī)學綜合評價方法及其應用：模糊綜合評判方法[M].北京:化學工業(yè)出版社,2005:103-115.

5 張俊杰.江西省基層全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估[D].南昌：南昌大學,2012:35-37.

6 張立威,黃婉霞,徐慶鋒,等.基于德爾菲法的全科醫(yī)生轉崗培訓效果評估指標體系構建研究[J].中國全科醫(yī)學,2013,16(7):2271-2273.

7 徐慶鋒，蘇慧萍，涂正杰，等.全科醫(yī)師骨干理論培訓效果及其影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2011，14(12)：3950-3952.

8 郝芳，鄧新華.模糊綜合評判在飯店員工培訓評估中的應用[J].渤海大學學報：哲學社會科學版，2006，28(5)：96-98.