喬 敏，朱海杭

占位性病變是超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查中特有的表述，主要原因?yàn)閻盒阅[瘤及良性病變(包括良性腫瘤及瘤樣病變)[1]。大部分良、惡性病變可以通過增強(qiáng)CT、PET/CT等檢查予以鑒別，但部分良性病灶影像學(xué)表現(xiàn)不典型，易與惡性腫瘤混淆，導(dǎo)致誤診[2-4]?，F(xiàn)對(duì)我院一例無癥狀性肝脾占位疑難病例進(jìn)行病因分析，以提高臨床上對(duì)占位性病變的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，43歲，于2013-09-11因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位3個(gè)月”住入我院，既往有慢性乙型肝炎病史5年。查體：意識(shí)清，精神可，鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺聽診無異常，腹平軟，腹部無壓痛、反跳痛、肌緊張，未捫及異常包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)叩擊痛(-)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音4～5次/min，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)基本正常，肝功能示間接膽紅素35.1 μmol/L(參考值0～20 μmol/L)，總膽紅素41.7 μmol/L(參考值5.7～23.5 μmol/L)，感染性標(biāo)記物示乙肝小三陽(yáng)，乙肝DNA定量<1 000 U/ml，腫瘤標(biāo)記物示CA50、CA199、AFP、CEA、PSA均陰性。上腹部增強(qiáng)CT示：胃竇壁增厚；肝臟及脾臟多發(fā)低密度影，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化，考慮為轉(zhuǎn)移瘤可能；腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)(見圖1)。胃鏡示膽汁反流性胃炎。腸鏡示全結(jié)腸未見器質(zhì)性病變。全胸片、心電圖無明顯異常。PET/CT示：肝臟、脾臟內(nèi)多發(fā)低密度影伴氟代脫氧葡萄糖(FDG)代謝增高，腹膜后主動(dòng)脈周圍多個(gè)小淋巴結(jié)伴FDG代謝輕度增高，結(jié)合增強(qiáng)CT考慮惡性病變轉(zhuǎn)移。臨床診斷考慮肝脾轉(zhuǎn)移瘤，但原發(fā)灶不明。短期中藥抗腫瘤、增強(qiáng)免疫處理后，于2013-10-07行腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，術(shù)后病理示(左肝)肉芽腫性炎，結(jié)核性炎不除外(見圖2)。查結(jié)核抗體陰性，后患者帶病理報(bào)告至上海長(zhǎng)海醫(yī)院就診，考慮為非結(jié)核性肉芽腫性炎，且查結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)、T-spot試驗(yàn)均陰性，建議定期觀察，未行抗結(jié)核治療。于2013-11-26在我院復(fù)查腹部CT示肝脾多發(fā)低密度灶，大小較前片大致相仿。自發(fā)病以來患者無不適主訴，無畏寒發(fā)熱，無眼黃尿黃，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無嘔血黑便。最終考慮診斷為非結(jié)核性炎性肉芽腫(結(jié)節(jié)病)。術(shù)后未行特殊治療，至2014年4月動(dòng)態(tài)隨訪過程中患者無特殊不適，復(fù)查肝功能未見明顯異常。

2 討論

2.1 病理組織學(xué)表現(xiàn) 本例肝臟和脾臟占位在CT增強(qiáng)及PET/CT的表現(xiàn)基本一致，考慮為同種病因。因脾臟為儲(chǔ)血器官且質(zhì)地較脆，穿刺活檢易出血，而肝臟獲取病理更為安全，故主要針對(duì)肝臟占位進(jìn)行分析。肝部分切除術(shù)后，病理組織切片示肉芽腫組織中見上皮樣細(xì)胞、多核巨噬細(xì)胞，周圍伴淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明顯干酪樣壞死，考慮為非結(jié)核性炎性肉芽腫，即結(jié)節(jié)病。結(jié)節(jié)病為一種病因不明、多系統(tǒng)受累的非干酪性肉芽腫性病變，男女發(fā)病率相近，可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以40歲以下成年人更為多見，90%以上累及呼吸系統(tǒng)，還可累及皮膚、眼部、肝臟、脾臟、心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)器官，無肺結(jié)節(jié)伴隨的孤立性肝脾結(jié)節(jié)病極為少見[5-6]。病理示非干酪性上皮樣肉芽腫為診斷結(jié)節(jié)病的金標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 上腹部CT見肝臟、脾臟內(nèi)大小不一低密度結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化

Figure1 Upper abdominal CT showed low density nodules of different size in liver and spleen with mild enrichment after enhancement

圖2 肝部分切除術(shù)后病理示肉芽腫組織中見上皮樣細(xì)胞、多核巨噬細(xì)胞，周圍伴淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明顯干酪樣壞死

Figure2 Pathology after hepatectomy demonstrated epithelioid cells and macrophages multicore in granulomatous tissue with lymphocytes and other inflammatory cells around.No obvious caseous necrosis were seen

2.2 診斷與鑒別診斷 結(jié)節(jié)病因臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查不典型，需與肝轉(zhuǎn)移瘤、肝結(jié)核等疾病鑒別。肝脾結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)樣病灶，直徑多小于2 cm，增強(qiáng)掃描輕、中度強(qiáng)化，可伴腹腔淋巴結(jié)腫大，需與原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別[2-3,7]。PET/CT 常用于鑒別良惡性病變，惡性腫瘤常表現(xiàn)為FDG代謝異常增高，但18F-FDG非腫瘤特異性示蹤劑，炎癥活動(dòng)期和肉芽腫形成期可出現(xiàn)假陽(yáng)性[4]，結(jié)核性病變也常伴FDG代謝增高，易引起誤診[8]?；颊邉?cè)朐簳r(shí)查上腹部CT增強(qiáng)及PET/CT高度懷疑為肝脾轉(zhuǎn)移瘤，但原發(fā)灶不明，腫瘤標(biāo)記物全陰性，胃腸鏡檢查未見腫瘤跡象，且患者病程中無不適主訴，精神、食欲、睡眠正常，體質(zhì)量無明顯變化，不支持轉(zhuǎn)移瘤診斷。感染性肉芽腫病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲、螺旋體等，以結(jié)核性肉芽腫多見[9]?？紤]患者病程中從未出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞均無異常，細(xì)菌、病毒、寄生蟲等感染可能性不大?；颊邿o結(jié)核病史，全胸片、腸鏡檢查未見結(jié)核病變，無發(fā)熱、盜汗癥狀，結(jié)核抗體、PPD、T-spot試驗(yàn)等結(jié)核相關(guān)檢查全部陰性，結(jié)合病理所見，最終診斷為非結(jié)核性炎性肉芽腫(結(jié)節(jié)病)。

2.3 治療 肝脾結(jié)節(jié)病大多無特殊臨床表現(xiàn)，無需治療。對(duì)合并明顯癥狀者，糖皮質(zhì)激素是緩解癥狀的主要治療方法。Giovinale 等[6]報(bào)道了2例無癥狀脾結(jié)節(jié)病，經(jīng)脾切除術(shù)、病理明確診斷后未經(jīng)特殊治療，長(zhǎng)期隨訪過程中仍無癥狀出現(xiàn)。本例患者與上述報(bào)道表現(xiàn)一致，病理明確診斷后未予激素治療，隨訪過程中無任何臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化，目前仍在密切隨訪中。

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3 王玉濤，趙曉東，王海濤，等.肺部亞厘米結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)特點(diǎn)及其診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(11)：3846-3848.

4 譚業(yè)穎，田嘉禾，趙周社，等.18F-FLT和18F-FDG診斷孤立性肺結(jié)節(jié)誤診原因分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(5)：321-324.

5 Rahim H,Khan M,Hudgins J,et al.Gastrointestinal sarcoidosis associated with pneumatosis cystoides intestinalis[J].World J Gastroenterol,2013,19(7):1135-1139.

6 Giovinale M,Fonnesu C,Soriano A,et al.Atypical sarcoidosis:case reports and review of the literature[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2009,13(Suppl):37-44.

7 王倩怡，賈繼東.肝結(jié)節(jié)病診斷與治療進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，5(12)：1063-1065.

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9 李建明，鄧永鍵，丁彥青.重視感染性肉芽腫性病變的病理診斷[J].診斷病理學(xué)雜志，2008，7(5)：353-356.