公建莊，杜晨旭，陳雅寧，韓雙印，張延瑞

肝硬化是一種常見病、多發(fā)病，進(jìn)入失代償期后可逐漸發(fā)展為肝功能衰竭。原位肝移植是目前行之有效的肝硬化治療方法，但因供體局限、費(fèi)用昂貴、移植后需長期后續(xù)治療等原因使得僅有一小部分肝硬化患者的生命能夠得到挽救。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，干細(xì)胞移植治療肝硬化取得了長足發(fā)展。臍血間充質(zhì)干細(xì)胞作為一種多能干細(xì)胞[1]，具有橫向分化能力，在一定條件下可以分化為肝細(xì)胞[2-4]，且臍血來源充足、采集方便、免疫原性弱、擴(kuò)增能力強(qiáng)，為失代償期肝硬化的治療開辟了新途徑。本研究旨在探討臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月—2011年2月在鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院就診的失代償期肝硬化患者46例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組24例，對照組22例。治療組中男17例，女7例；年齡32～74歲，平均48歲；病程10～40年，平均23年；肝功能Child-Pugh分級B/C級。對照組中男14例，女8例；年齡30～71歲，平均46歲；病程10～38年，平均25年；肝功能Child-Pugh分級B/C級。兩組患者性別、年齡、病程、肝功能Child-Pugh分級間具有均衡性。所有患者有或出現(xiàn)過腹腔積液，并經(jīng)B超或CT檢查等提示失代償期肝硬化、門靜脈高壓、脾大、腹腔積液等，排除肝占位性病變患者。本研究在征得所有患者及家屬知情同意后進(jìn)行，詳細(xì)告知其治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，并簽訂知情同意書。

1.3 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療，即還原性谷胱甘肽(古拉定，意大利斯德大藥廠生產(chǎn))1.2 g加入5%葡萄糖溶液100 ml靜脈滴注，1次/d，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液(甘樂，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限公司生產(chǎn))80 mg加入5%葡萄糖溶液100 ml靜脈滴注，1次/d，不應(yīng)用利尿劑、清蛋白及血漿，限鈉限水。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療，移植術(shù)前檢測血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ、甲胎蛋白(AFP)、肝功能；移植途徑：肝固有動(dòng)脈途徑14例，由介入科醫(yī)生經(jīng)股動(dòng)脈插管至肝固有動(dòng)脈，將臍血間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)微量泵緩慢泵入，泵入完畢后拔管，按壓穿刺點(diǎn)，彈力繃帶加壓包扎，穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)24 h；外周靜脈途徑10例，采用輸血器將臍血間充質(zhì)干細(xì)胞緩慢輸入。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前，治療1、2、4、8、12周時(shí)血漿清蛋白、前清蛋白、總膽紅素水平變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并于治療前、治療12周時(shí)對治療組患者進(jìn)行SF-36量表(中文版)評分[5]，該量表包括軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、情緒角色、社會功能、心理衛(wèi)生共8大領(lǐng)域，各領(lǐng)域得分為0～100分，其中前4個(gè)領(lǐng)域?yàn)檐|體功能，后4個(gè)領(lǐng)域?yàn)樾睦砉δ堋Ｓ捎诟黝I(lǐng)域包含的條目不同，為便于比較引入轉(zhuǎn)換公式[6]，各領(lǐng)域終得分=(實(shí)際初評分-理論最低初評分)×100/(理論最高初評分-理論最低初評分)。

圖1 臍血間充質(zhì)干細(xì)胞表型分析

Table1 Comparison of albumin，prealbumin，total bilirubin levels between the two groups before and after treatment

組別例數(shù) 清蛋白(g/L)治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周 治療12周對照組2228 59±5 0428 84±4 2530 42±3 8128 63±3 1130 72±3 3431 18±3 12治療組2428 72±5 2829 80±4 5531 10±3 9731 77±3 9432 61±3 6233 31±3 22t值0 0850 7381 7212 3793 5514 322P值0 9320 4650 9300 0380 0180 004組別 前清蛋白(mg/L)治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周 治療12周對照組92 11±34 0893 84±33 3596 66±33 0499 76±33 06103 01±33 62105 33±33 26治療組91 33±34 8789 77±34 2398 01±33 26103 22±33 68108 34±35 50112 87±34 03t值0 0771 3220 1362 1794 2886 870P值0 9390 1260 8920 0460 0340 017組別 總膽紅素(μmol/L)治療前 治療1周 治療2周 治療4周 治療8周 治療12周對照組53 46±26 9448 21±23 9042 44±23 3834 78±18 4928 49±14 2720 00±7 18治療組52 67±28 2157 54±27 5440 22±21 8832 22±21 8824 33±8 9717 67±6 63t值0 0974 1440 3330 4271 0581 144P值0 9230 0010 7410 6720 3900 259

注：對照組治療1周、治療組治療8周時(shí)各有1例患者失訪

表2 治療組患者治療前后SF-36量表(中文版)評分比較分)Table 2 Comparison of SF-36 Scale scores before and after treatment in the treatment group

2 結(jié)果

2.1 血漿清蛋白、前清蛋白、總膽紅素水平 兩組患者治療前，治療1、2周時(shí)時(shí)血漿蛋白、前清蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療4、8、12周時(shí)血漿清蛋白、前清蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療前，治療2、4、8、12周時(shí)總膽紅素水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組治療1周時(shí)總膽紅素水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 SF-36量表(中文版)評分 治療后，治療組患者軀體功能、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、心理健康領(lǐng)域評分高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且均有臨床和社會意義；而軀體角色、情緒角色評分治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，亦無臨床和社會意義(見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 治療組患者均移植成功，其中3例移植術(shù)后出現(xiàn)低熱，體溫未超過38 ℃，未予特殊處理，嚴(yán)密觀察，體溫自降；兩組患者均未出現(xiàn)皮疹、惡心、出血、感染等不良反應(yīng)。

3 討論

臍帶血是嬰兒出生后留在臍帶和胎盤中的血液，含有豐富的干細(xì)胞，具有多向分化潛能[7]。2000年Erices等[8]將臍帶血中分離出來的單核細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)并發(fā)現(xiàn)間充質(zhì)干細(xì)胞。2002年Schwartz等[9]研究發(fā)現(xiàn)，臍血間充質(zhì)干細(xì)胞在體外有著類似骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的生長特征、形態(tài)和表面相關(guān)抗原。Danet等[10]研究證實(shí)，臍血間充質(zhì)干細(xì)胞可以分化為肝細(xì)胞，預(yù)示著臍血間充質(zhì)干細(xì)胞用于治療肝臟疾病的可能。2003年Kakinuma等[11]研究證實(shí)，臍血間充質(zhì)干細(xì)胞可以誘導(dǎo)分化為肝移植細(xì)胞來源的肝樣細(xì)胞，這就為臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療肝硬化打下了理論基礎(chǔ)，展示了良好的應(yīng)用前景。

臍血間充質(zhì)干移植細(xì)胞治療失代償期肝硬化的作用機(jī)制主要有以下4個(gè)方面：(1)在肝損傷時(shí)，體內(nèi)微環(huán)境中的細(xì)胞因子(生長因子)或應(yīng)激(炎性)信號分子刺激或誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞或肝樣細(xì)胞而行使正常肝細(xì)胞的功能；(2)在移植間充質(zhì)干細(xì)胞后可以誘導(dǎo)機(jī)體分泌生長因子，這些生長因子刺激肝臟產(chǎn)生新的肝細(xì)胞；(3)間充質(zhì)干細(xì)胞通過誘導(dǎo)“歸巢受體”而將干細(xì)胞融合入肝臟，進(jìn)而使干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肝樣細(xì)胞而發(fā)揮作用；(4)間充質(zhì)干細(xì)胞與體內(nèi)的肝細(xì)胞“融合”后導(dǎo)致基因重排而行使肝細(xì)胞的功能[12-14]。

肝硬化是臨床常見病、多發(fā)病，發(fā)展到失代償期后病死率較高，但傳統(tǒng)的治療手段已顯得捉襟見肘，失代償期肝硬化的治療已成為醫(yī)學(xué)界面臨的一個(gè)嚴(yán)峻課題。隨著對肝臟損傷和再生機(jī)制的深入研究，國內(nèi)外大量基礎(chǔ)研究已證實(shí)臍血間充質(zhì)干細(xì)胞能有效地改善肝功能，其在失代償期肝硬化的治療中起著重要作用。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療1周時(shí)血漿總膽紅素水平較對照組升高，治療4、8、12周時(shí)血漿清蛋白、前清蛋白水平亦較對照組升高，治療組患者治療后軀體功能、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、心理健康領(lǐng)域評分均高于治療前，并均有臨床和社會意義，而兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)皮疹、惡心、出血、感染等不良反應(yīng)。表明臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化安全有效，能有效改善患者肝功能和生活質(zhì)量，延緩其病程進(jìn)展，是一種全新的治療方法[15-16]。相對于其他來源的間充質(zhì)干細(xì)胞，臍血間充質(zhì)干細(xì)胞來源更廣、易于獲得、取材方便、擴(kuò)增迅速，且無倫理道德的局限，具有其他來源的間充質(zhì)干細(xì)胞不可比擬的優(yōu)勢及廣闊的應(yīng)用前景。但本研究樣本量較少，觀察時(shí)間較短，臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化的遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察；且由于研究條件限制，臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植的部位及途徑選擇、移植施放的最佳劑量、最佳療程、分離培養(yǎng)及大量擴(kuò)增的標(biāo)準(zhǔn)程序、體內(nèi)良好示蹤劑的尋找、如何提高移植后細(xì)胞歸巢率等實(shí)際問題還需深入研究。因此，臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療失代償期肝硬化最終能否逆轉(zhuǎn)患者結(jié)局還有待進(jìn)一步研究。

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