林富強(qiáng)，何志峰，程德志，張 翔，金培峰，蔣成榜，姜曉芬，孫成超

隨著我國(guó)生活節(jié)奏的不斷加快和人口老齡化的不斷加劇，心臟病患者也在不斷增多，其中以冠狀動(dòng)脈病變者居多。在我國(guó)因冠狀動(dòng)脈病變而行手術(shù)者占心臟病手術(shù)患者的25%左右?；谖覈?guó)醫(yī)療技術(shù)以及醫(yī)療設(shè)備落后的情況，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)主要以體外循環(huán)為主，而國(guó)外則以非體外循環(huán)為主[1-2]。近年來(lái)我國(guó)體外循環(huán)手術(shù)的成功率低于非體外循環(huán)手術(shù)，這可能與手術(shù)過(guò)程中缺血再灌注引起的心肌組織損壞有關(guān)。而我國(guó)有些地區(qū)在對(duì)心臟病患者實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)前進(jìn)行局部缺血后適應(yīng)處理(即在術(shù)前造成患者局部心肌缺血，然后再進(jìn)行恢復(fù)，重復(fù)幾次之后再進(jìn)行手術(shù))以降低手術(shù)對(duì)心肌組織的損傷程度，但其作用如何，目前研究報(bào)道較少。為此，本研究對(duì)接受體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的心臟病患者術(shù)前進(jìn)行局部缺血后適應(yīng)處理，探討其對(duì)心肌組織的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.2 方法 觀察組在行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前進(jìn)行局部缺血后適應(yīng)處理：左冠狀動(dòng)脈前降支與左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合后，在主動(dòng)脈阻斷開(kāi)放前進(jìn)行兩次左冠狀動(dòng)脈前降支后適應(yīng)。第一次為血管夾松開(kāi)左乳內(nèi)動(dòng)脈再灌注2 min，血管夾夾閉左乳內(nèi)動(dòng)脈缺血2 min；第二次為血管夾松開(kāi)左乳內(nèi)動(dòng)脈再灌注5 min，血管夾夾閉左乳內(nèi)動(dòng)脈缺血5 min，直到主動(dòng)脈阻斷開(kāi)放。對(duì)照組只進(jìn)行體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自動(dòng)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫熒光法分別測(cè)定兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d時(shí)血清中的肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

2 結(jié)果

兩組患者血清cTnI、cTnT、CK-MB水平在不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較顯示，術(shù)前兩組患者血清cTnI、cTnT、CK-MB水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后1、3、5 d 時(shí)血清cTnI、cTnT水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后1、3 d 時(shí)血清CK-MB水平與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較顯示，兩組患者術(shù)后1、3、5 d時(shí)血清cTnI、cTnT水平均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者術(shù)后5 d時(shí)血清cTnI、cTnT水平低于術(shù)后1 、3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后3 d時(shí)cTnI、cTnT水平與術(shù)后1 d時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后1 d時(shí)CK-MB水平高于術(shù)前和術(shù)后3 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

3 討論

隨著全球人口老齡化的不斷加劇，心臟病疾患者不斷增多。在我國(guó)，每年就有將近10萬(wàn)人因?yàn)樾呐K疾病而進(jìn)行手術(shù)治療，其中約1/4為冠心病患者，這與人們生活水平的不斷提高、生活節(jié)奏的不斷加快和巨大的生活壓力密切相關(guān)[4-5]。此外，由不良的飲食習(xí)慣引起的血管系統(tǒng)疾病也是造成冠心病發(fā)病率增高的一個(gè)重要因素。目前，冠心病最主要的治療方法是手術(shù)治療，介入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能夠很好的疏通阻塞的冠狀動(dòng)脈或者在阻塞的冠狀動(dòng)脈旁建立通路保證心肌血供，使其正常運(yùn)轉(zhuǎn)[6-8]。在國(guó)外冠狀動(dòng)脈手術(shù)以非體外循環(huán)為主，且獲得了良好的治療效果[9-10]；而在我國(guó)主要以體外循環(huán)為主，這與我國(guó)目前的醫(yī)療水平落后和操作習(xí)慣密不可分[11]。相比于非體外循環(huán)術(shù)，體外循環(huán)術(shù)成功率低，且術(shù)中對(duì)患者心肌組織損傷較大[12-13]。本研究主要針對(duì)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行分析。

早在1986年，Murry等[14]就提出“缺血后適應(yīng)”的概念。近年來(lái)，針對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中缺血再灌注引起心肌組織損傷的機(jī)制研究較少。國(guó)外采用術(shù)前心肌缺血后適應(yīng)來(lái)提高心肌組織對(duì)缺血再灌注的耐受能力，從而減少術(shù)中心肌損傷[15]。術(shù)中以血清cTnI、cTnT 、CK-MB水平為主要觀察指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)心肌損傷程度，其水平越高表明心肌損傷程度越嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行術(shù)前局部缺血后適應(yīng)處理的患者血清cTnI水平明顯低于未進(jìn)行局部缺血后適應(yīng)處理的患者[16-17]。目前，此方法在我國(guó)部分醫(yī)院得以開(kāi)展。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1、3、5 d時(shí)血清cTnI、cTnT水平均高于術(shù)前；且兩組患者術(shù)后1 d時(shí)血清CK-MB水平高于術(shù)前。提示患者術(shù)后心肌均有損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d時(shí)血清cTnI、cTnT、CK-MB水平有明顯差異；觀察組患者術(shù)后1、3、5 d 時(shí)血清cTnI、cTnT水平均低于對(duì)照組，而血清CK-MB水平與對(duì)照組無(wú)明顯差異。提示術(shù)前進(jìn)行局部缺血后適應(yīng)處理能有效提高體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肌組織對(duì)缺血再灌注損傷的耐受能力，減少患者心肌組織的應(yīng)激性，將損傷降到最低，有利于手術(shù)順利進(jìn)行。

表1 兩組患者手術(shù)前后血清cTnI、cTnT、CK-MB水平的比較Table 1 Comparison of the levels of cTnI,cTnT,CK-MB before and after operation between the two groups

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05；與術(shù)后1 d比較，▲P<0.05；與術(shù)后3 d比較，☆P<0.05；cTnI=肌鈣蛋白I，cTnT=肌鈣蛋白T，CK-MB=肌酸激酶同工酶；-為未檢測(cè)到

綜上所述，術(shù)前局部心肌缺血后適應(yīng)處理能有效提高冠心病患者心肌組織的耐受能力，減少體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)心肌組織的損害，具有保護(hù)心肌的作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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