吳水清，劉洋洋，萬(wàn) 奇，唐文明，朱 煊，趙曉昆,徐 冉

嗜鉻細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為高血壓，而脾動(dòng)脈瘤很少有臨床癥狀。當(dāng)脾動(dòng)脈瘤患者合并頭暈、胸悶、心悸等臨床表現(xiàn)時(shí)易與嗜鉻細(xì)胞瘤混淆。本文報(bào)道1例誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤的脾動(dòng)脈瘤合并間位結(jié)腸的患者，現(xiàn)將診治過(guò)程分析如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，50歲。主因體檢發(fā)現(xiàn)左腎上腺區(qū)腫塊10 d余，于2013-06-15入住我院。既往有高血壓病史10余年，最高血壓達(dá)210/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴陣發(fā)性頭暈、胸悶、心悸不適感。平時(shí)口服施慧達(dá)2.5 mg，1次/d，纈沙坦 80 mg，1次/d控制血壓，但未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。入院時(shí)CT檢查示“1左腎上腺區(qū)腫塊伴鈣化：嗜鉻細(xì)胞瘤？2間位結(jié)腸”(見(jiàn)圖1)，腹部X線檢查示間位結(jié)腸(見(jiàn)圖2)。入院后按嗜鉻細(xì)胞瘤處理并完善相關(guān)檢查、監(jiān)測(cè)血糖，停用施慧達(dá)及纈沙坦，改酚芐明 1片，2次/d控制血壓，血壓仍波動(dòng)在170～190 mm Hg/100～110 mm Hg；后改酚芐明1.5片，2次/d控制血壓，血壓仍控制欠佳，且患者陣發(fā)性心前區(qū)不適、頭暈發(fā)作頻率增加。實(shí)驗(yàn)室檢查：立臥位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(±)，尿香草扁桃酸(-)，立臥位醛固酮(-)，促腎上腺皮質(zhì)激素節(jié)律(-)，皮質(zhì)醇節(jié)律(-)，尿電解質(zhì)(±)，甲狀腺功能(-)，入院后監(jiān)測(cè)的空腹+三餐后血糖均在參考范圍內(nèi)。聯(lián)系全院大會(huì)診并完善動(dòng)脈血管造影(CTA)檢查示：脾動(dòng)脈中段可見(jiàn)局部瘤樣擴(kuò)張，直徑約2 cm(見(jiàn)圖3)。停用酚芐明，改絡(luò)活喜5 mg，1次/d，加雅施達(dá)4 mg，1次/d控制血壓，血壓波動(dòng)在130～140 mm Hg/70～80 mm Hg，并進(jìn)一步行介入栓塞治療。

注：A CT平掃示左側(cè)腎上腺區(qū)一直徑約2 cm的腫塊，伴鈣化；B CT增強(qiáng)示腫塊明顯強(qiáng)化

圖1 腹部CT檢查

Figure1 Image of abdominal CT

注：A CT檢查示肝臟與橫膈間有透光區(qū)，可見(jiàn)結(jié)腸結(jié)構(gòu)；B X線檢查示膈下氣體透光區(qū)

圖2 腹部CT和X線檢查

Figure2 Image of abdominal CT and X-ray

圖3 CTA示脾動(dòng)脈中段局部瘤樣擴(kuò)張，直徑約2 cm

Figure3 CTA showed an aneurysm with a diameter of about 2 cm in the middle part of the splenic artery

2 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤占高血壓患者的0.1%～0.6%，可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于40～50歲。高血壓為嗜鉻細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[1]，發(fā)生率可達(dá)80%～90%，表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓、發(fā)作性高血壓，也可以表現(xiàn)為直立性低血壓；且常伴有頭痛、心悸、多汗，40%伴有血糖升高。本例患者有發(fā)作性高血壓病史，血壓升高時(shí)有頭痛、心悸等癥狀，臨床表現(xiàn)與嗜鉻細(xì)胞瘤有相似之處，尤其是CT檢查示左腎上腺區(qū)有一直徑約2 cm的類圓形腫塊伴鈣化，但仔細(xì)閱讀患者CT片后發(fā)現(xiàn)該腫塊動(dòng)脈期增強(qiáng)明顯，幾乎與主動(dòng)脈同時(shí)強(qiáng)化，且患者腎上腺全套檢查皆為陰性，故完善CTA示該腹膜后腫塊其實(shí)為脾動(dòng)脈中段的局部瘤樣擴(kuò)張，遂診斷為脾動(dòng)脈瘤，進(jìn)一步行脾動(dòng)脈栓塞治療后，患者康復(fù)出院。

脾動(dòng)脈瘤很少有臨床癥狀。絕大多數(shù)患者在體檢時(shí)或出現(xiàn)上腹部癥狀就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[2]。脾動(dòng)脈瘤雖然少見(jiàn)，但風(fēng)險(xiǎn)極大，由于癥狀隱匿，如果動(dòng)脈瘤破裂可引起致死性失血性休克，病死率為10%～25%。臨床上對(duì)于直徑較小的動(dòng)脈瘤，超聲及CT檢查時(shí)往往難以發(fā)現(xiàn)，普通CT檢查時(shí)還需與少見(jiàn)的腹膜后血管瘤相鑒別[3-4]，故通常需行CTA才能確診[5]。對(duì)脾動(dòng)脈瘤的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)治療能明顯提高患者的生存率，故早期診斷非常重要。

間位結(jié)腸在普通人群中的發(fā)病率為0.03%～0.28%，多見(jiàn)于老年患者[6]。常無(wú)癥狀，部分患者可表現(xiàn)為腹脹、便秘，當(dāng)嵌入的結(jié)腸發(fā)生梗阻時(shí)可有上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐及呼吸費(fèi)力等臨床表現(xiàn)，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)日后癥狀才能消失，而且大多于活動(dòng)后驟然緩解[7]。胸部X線檢查時(shí)需與消化道穿孔鑒別。治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，輕者不必處理，當(dāng)梗阻癥狀較重時(shí)可考慮手術(shù)治療，且預(yù)后較好[8]。本例患者腹部癥狀不明顯，故對(duì)間位結(jié)腸采取了保守治療。

本例診治過(guò)程提示臨床對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤等腹膜后腫塊的診斷需慎重。腹膜后嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷需要注意與腹膜后血管瘤[9]、腹膜后節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤[10]等腹膜后罕見(jiàn)的疾病相鑒別。診斷嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)除了依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及腎上腺全套檢查外，術(shù)前還需仔細(xì)閱讀CT片，如增強(qiáng)CT提示腫塊強(qiáng)化與相同掃描層面的動(dòng)脈強(qiáng)化相似時(shí)，可考慮行CTA以排除脾動(dòng)脈瘤及其他罕見(jiàn)的腹膜后血管瘤，否則容易誤診為嗜鉻細(xì)胞瘤而采取左腎上腺區(qū)腫塊切除術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

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10 楊文增,魏紅建,古德強(qiáng)，等.“蠟滴狀”腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的診斷與治療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(4):1378-1379.