吳禹池，楊 敏，彭 鈺，林啟展

心血管疾病是維持性血液透析(MHD)患者的首要死亡原因(約占50%)[1]。MHD患者普遍存在心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，包括左心室肥厚、左心室擴大、收縮和舒張功能障礙等，有研究顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變是死亡的獨立危險因素[2-3]。MHD患者首先出現(xiàn)左心室舒張功能障礙，進而影響心臟的收縮功能[4]。有研究顯示，存在明顯心臟舒張功能障礙的MHD患者，其總病死率較舒張功能正常及輕度舒張功能障礙的患者明顯增加[5]。然而，由于早期缺乏典型的臨床癥狀，存在舒張功能障礙的患者往往未能及時控制可能的危險因素。本研究監(jiān)測了廣東省中醫(yī)院行MHD 1年以上且病情穩(wěn)定患者的心臟結(jié)構(gòu)與功能改變，并分析了左心室舒張功能減退的相關(guān)因素，以期盡早發(fā)現(xiàn)并治療舒張功能障礙。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年廣東省中醫(yī)院透析科收治的MHD患者100例，其中男48例、女52例，年齡(57.9±13.2)歲。均行規(guī)律性血液透析治療，每周透析時間均不低于10 h(3次/周或5次/2周，每次治療4 h)，透析齡(45.4±25.0)個月。原發(fā)病包括慢性腎炎34例，糖尿病腎病28例，高血壓腎病26例，梗阻性腎病、多囊腎等其他疾病共12例。均使用碳酸鹽透析液，一次性醋酸纖維膜透析器(NIPRO-150 G，透析面積1.5 m2)；均使用動靜脈內(nèi)瘺作為血液通路，血流量180～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，根據(jù)患者臨床癥狀(無明顯的外周水腫、肺充血、肺水腫等心力衰竭征象)、透析時隨超濾發(fā)生低血壓癥狀及近期體質(zhì)量估計患者的理想干體質(zhì)量，每次超濾以達到臨床估計的目標干體質(zhì)量為目標。納入患者需符合以下條件：(1)維持規(guī)律透析1年以上；(2)1個月內(nèi)無急性炎癥、感染，無嚴重肝功能受損，無心腦血管事件，無外科手術(shù)史及腫瘤、創(chuàng)傷、狼瘡活動史；(3)既往無慢性阻塞性肺疾病、先天性或風濕性心臟瓣膜疾病史。

1.2 方法

1.2.1 心臟彩色多普勒超聲檢查 納入患者均在2012年7月完成心臟彩超檢查，并統(tǒng)一于透析治療前檢測。采用Siemens Sonoline G50彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz。所有患者由同一資深超聲科醫(yī)師完成檢查，記錄心臟結(jié)構(gòu)指標：主動脈內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、左心室后壁厚度及室間隔厚度；記錄心臟功能指標:舒張早期和晚期最大血流速度比(E/A)及射血分數(shù)。各測量指標取3個心動周期的平均值。根據(jù)Devereux校正公式[6]計算左心室心肌質(zhì)量指數(shù)和射血分數(shù)。以左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(男性)>134 g/m2、(女性)>110 g/m2診斷為左心室肥厚；以射血分數(shù)<50%診斷為左心室收縮功能減退；以E/A

1.2.2 臨床資料與血液學檢測 收集患者接受心臟彩超檢查1周內(nèi)的臨床資料、透析處方及血液學檢測結(jié)果，包括透析前收縮壓、舒張壓、超濾量、干體質(zhì)量、超濾量/體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、透析充分性指標(Kt/V)以及透析前血肌酐、尿素氮、血清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺素、血紅蛋白、血細胞比容。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 100例MHD患者治療過程中均接受限水、低鈉、低磷、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等健康指導，并按照NKF-K/DOQI臨床實踐指南給予降壓、降磷、補充促紅細胞生成素、活性維生素D等藥物治療。相關(guān)指標的控制水平見表1。

表1 MHD患者的臨床資料(n=100)Table 1 The clinical data of MHD patients

注：1 mm Hg=0.133 kPa;Kt/V=透析充分性指標

2.2 心臟結(jié)構(gòu)和功能改變情況 心臟結(jié)構(gòu)：84%(84例)的患者存在左心房內(nèi)徑增大，82%(82例)的患者存在左心室心肌肥厚。心臟功能：8%(8例)的患者存在左心室收縮功能減退，69%(69例)的患者E/A<1(見表2)。

表2 MHD患者心臟結(jié)構(gòu)與功能改變情況(n=100)Table 2 Changes of cardiac structure and function in MHD patients

注：E/A=舒張早期和晚期最大血流速度比

2.3 MHD患者左心室舒張功能減退的相關(guān)影響因素分析 按照E/A將納入患者分為左心室舒張功能減退組(E/A<1，n=69)和左心室舒張功能正常組(E/A≥1，n=31)。左心室舒張功能減退組和左心室舒張功能正常組患者的年齡、超濾量、超濾量/體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、右心室內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組其余指標間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

多元逐步回歸分析顯示，右心室內(nèi)徑和超濾量/體質(zhì)量是左心室舒張功能的影響因素(P<0.05，見表4)。

表4 MHD患者左心室舒張功能減退影響因素的多元逐步回歸分析

Table4 Multivariate stepwise regression analysis on influencing factors for MHD patients with left ventricular diastolic dysfunction

回歸系數(shù)標準誤Waldχ2值P值OR值(95%CI)右心室內(nèi)徑0 1990 086 5 357 0 0211 220(1 031，1 444)超濾量/體質(zhì)量0 7830 21513 2700 0002 188(1 436，3 334)

3 討論

心血管疾病是導致終末期腎病患者死亡的首位原因，其中以心力衰竭為主[1]。研究發(fā)現(xiàn)，左心室舒張功能衰竭患者的病死率是左心室收縮功能衰竭患者的1.7倍，且左心室舒張功能障礙的發(fā)生往往早于收縮功能障礙[6]，故及早發(fā)現(xiàn)心臟功能異常，重視左心室舒張功能減退，探索相關(guān)影響因素，對早期有效干預、改善預后有重要意義。本研究采用多普勒超聲心動圖檢測了MHD患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，并分析了左心室舒張功能的影響因素。

3.1 MHD患者的心臟狀況 本研究顯示，透析1年以上的MHD患者中大部分存在心臟結(jié)構(gòu)改變和/或心臟功能減退，其中69%發(fā)生左心室舒張功能減退，82%發(fā)生左心室心肌肥厚，與相關(guān)文獻的報道基本相符[4]。慢性腎臟病患者透析前其心臟結(jié)構(gòu)和功能可能已經(jīng)發(fā)生改變。有研究通過測量右房室瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)觀察了慢性腎臟病3期患者的心臟收縮-舒張功能，發(fā)現(xiàn)43% 出現(xiàn)TAPSE縮短，24%出現(xiàn)右心室擴張，36% 存在左心室肥厚，而左心室收縮功能均正常[7]，提示慢性腎臟病3期患者已出現(xiàn)右心室順應性和收縮功能的減退。這一現(xiàn)象應當引起腎臟病醫(yī)師的重視，在慢性腎臟病診治過程中，應定期檢查和評估患者心臟狀況，注意保護心臟功能。

3.2 影響因素分析 多種因素可能影響MHD患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能，如高血壓、糖尿病、容量超負荷狀態(tài)、血管鈣化、貧血以及透析治療等，且往往錯綜疊加[8-13]。據(jù)最新文獻報道，與健康人群比較，未合并糖尿病和/或高血壓的血液透析患者的舒張功能仍然較健康人群明顯減退〔E/A(0.78±0.26)和(1.19±0.28)，P<0.001〕[14]。故應積極探討血液透析患者舒張功能減退的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，左心室舒張功能減退組和左心室舒張功能正常組患者的年齡、超濾量/體質(zhì)量、右心室內(nèi)徑、左心室內(nèi)徑間有明顯差異；多元逐步回歸分析顯示右心室內(nèi)徑和超濾量/體質(zhì)量是左心室舒張功能的影響因素。左心室舒張功能減退組患者右心室內(nèi)徑減小，是結(jié)構(gòu)與功能相符的表現(xiàn)，其超濾量也較左心室舒張功能正常組小，這與其他相關(guān)文獻報道不一致[9]。一般認為，MHD患者每次的透析超濾量應控制在體質(zhì)量的3%～5%；超濾量的確定主要依據(jù)臨床評估，理論上是透析前實際體質(zhì)量與目標干體質(zhì)量的差值，其能間接反映患者的心臟容量負荷。單純從超濾量分析，高超濾量提示患者存在液體容量超負荷，低超濾量提示患者液體容量控制在適當范圍，但也不排除存在超濾不充分的可能?；诋斍皵?shù)據(jù)，尚無法明確有效保護左心室舒張功能的適宜超濾量，但超濾量盡可能達到干體質(zhì)量的目標被認為是合理的。

表3 MHD患者左心室舒張功能減退影響因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors for MHD patients with left ventricular diastolic dysfunction

注：*為χ2值

本研究中MHD患者伴隨的貧血、鈣磷代謝紊亂、高血壓等并發(fā)癥以及透析充分性、營養(yǎng)狀態(tài)、容量狀態(tài)等均嚴格按照臨床實踐指南的目標要求進行管理和治療，除外血磷和甲狀旁腺激素水平控制不理想外，其余指標均能達到或接近目標要求，兩組間無明顯差異，這與患者的心臟舒張功能是否有潛在的聯(lián)系，可能還需要通過長期的隨訪才能發(fā)現(xiàn)。

從病理生理機制上看，舒張功能減退與心肌肥厚關(guān)系密切。舒張功能減退與正常壓力下左心室不能充分充盈有關(guān)，主要是因為心肌的主動松弛和后續(xù)的充盈不能正常完成，提示心肌活動時的僵硬度增加。心肌肥厚可延緩左心室主動松弛；肥厚的左心室壁僵硬度增加使左心室順應性下降，從而使左心室充盈減少和充盈壓升高，進而影響舒張功能。從臨床上看，MHD患者舒張功能減退與心肌肥厚的發(fā)生率均很高，二者可能有著某些共同的危險因素，如容量超負荷、貧血等。

3.3 小結(jié) 透析超濾量與MHD患者心臟舒張功能減退有一定相關(guān)性，MHD患者的液體管理對保護其心臟功能有重要意義。但本研究還存在一定的局限性，不能排除某些未知的混雜因素，因此尚需要更多的高質(zhì)量研究來提升證據(jù)水平。

1 McCullough PA,Li S,Jurkovitz CT,et al.Chronic kidney disease,prevalence of premature cardiovascular disease，and relationship to short-term mortality[J].Am Heart J,2008，156(2):277-283.

2 Foley RN,Parfrey PS,Harnett JD,et al.Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy[J].Kidney Int，1995,47(1):186-192.

3 London GM.Cardiovascular disease in chronic renal failure:pathophysiologic aspects[J].Semin Dial，2003,16(2)：85-94.

4 王述平，李明旭，李洪艷，等.維持性血液透析對尿毒癥患者左心室收縮和舒張功能的影響及其相關(guān)因素分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2007，24(1)：41-43.

5 Barberato SH,Bucharles SG,Sousa AM,et al.Prevalence and prognostic impact of diastolic dysfunction in patients with chronic kidney disease on hemodialysis[J].Arq Bras Cardiol,2010，94(4):457-462.

6 Ahmed A,Rich MW,Sanders PW,et al.Chronic kidney disease associated mortality in diastolic versus systolic heart failure:a propensity matched study[J].The American Journal of Cardiology，2007,99(3):393-398.

7 Floccari F,Granata A,Rivera R,et al.Echocardiography and right ventricular function in NKF stage Ⅲ cronic kidney disease:Ultrasound nephrologists′ role[J].Journal of Ultrasound，2012，15(4):252-256.

8 桑曉紅，馬昆，彭鈺，等.尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)功能及相關(guān)危險因素分析[J].中國血液凈化，2005，4(8)：431-433.

9 蔡宏,嚴玉澄,陸任華，等.維持性血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)功能的危險因素分析[J].臨床腎臟病雜志，2011，11(7)：308-311.

10 張英姿，劉宏，高民，等.維持性血液透析患者貧血與左室舒張功能障礙的關(guān)系[J].中國醫(yī)療前沿,2009，4(17):18.

11 瞿玲玲，董勤.左卡尼汀聯(lián)合生脈注射液治療維持性血液透析伴心功能不全尿毒癥患者的臨床療效觀察[J].臨床薈萃，2012，27(6)：536-537.

12 王立華，姜埃利，張瑞寧，等.維持性腹膜透析治療患者左心室功能及相關(guān)因素分析[J].臨床薈萃，2012，27(23)：2028-2031.

13 Hung KC,Lee CH,Chen CC,et al.Advanced left ventricular diastolic dysfunction in uremic patients with type 2 diabetes on maintenance hemodialysis[J].Circulation Journal:Official Journal of the Japanese Circulation Society,2011,76(10):2380-2385.

14 Karavelioglu Y,?zkurt S,Karapinar H,et al.Evaluation of left ventricular diastolic function in nonhypertensive nondiabetic hemodialysis patients[J].Blood Pressure Monitoring,2013,18(5):239-246.