澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——月經過多[J].中國全科醫(yī)學，2014，17(20)：2296-2299.[www.chinagp.net]

1 病例簡介

Beth，42歲，有典型的月經過多病史。在過去的一年中，其經期出血越來越多，每次持續(xù)時間長達10 d。最近一段時期其經期出血非常嚴重，有大量血塊，夜間可浸透衛(wèi)生巾，弄臟床單，并且在每個月的這段時間她都感到疲憊至極。

最初她去看了全科醫(yī)生，檢查了血紅蛋白和血清鐵。這兩項指標均在參考范圍的下限，所以Beth開始口服鐵劑。接著全科醫(yī)生將她推薦給婦科醫(yī)生，希望婦科專家能夠給予合適的治療。麻煩的是，在Beth第一次看全科醫(yī)生之后和約定看婦科專家之前，她又經歷了兩次可怕的出血很多的經期。婦科醫(yī)生詳細記錄了Beth的病歷，并對她做了全面的檢查，包括陰道超聲檢查。在她去婦科醫(yī)生那里復診之前，她又經歷了一次可怕的經期。在第二次及以后預約的復診中，婦科醫(yī)生了解到Beth不想要孩子后，建議她做子宮切除術，Beth沒有任何猶豫。由于醫(yī)療保險資格過期問題，導致治療延誤，但Beth最終接受了手術治療。這意味著，盡管已經咨詢了兩名醫(yī)生并接受了檢查，她仍然沒有得到任何直接的治療，仍是忍受了不必要的痛苦。或許藥物治療可以幫助Beth緩解癥狀，或者不讓其癥狀惡化，接診醫(yī)生應該在病人第一次就診時明確告知這一點(只要沒有禁忌證)。如果Beth覺得她的癥狀得到了更多的“控制”，在還可以應付的情況下，她很可能選擇保守治療而不是接受子宮切除術。

2 問題及解答

2.1 什么是月經過多？ 月經過多是用于形容經期出血量多的醫(yī)學術語。婦女平均每個月經周期失血量為35 ml。衡量出血量的方法是稱重其所使用的衛(wèi)生巾。月經過多定義為每個月經周期失血量≥80 ml。

2.2 月經過多常見嗎？ 10%的婦女存在月經過多。最近研究表明，婦女主觀估計的失血量與實測量的吻合度比之前預想的要高。每年有5%的30～49歲女性會因為經期大量出血而去咨詢全科醫(yī)生，所以全科醫(yī)生需要具有有效的、適當的治療這種疾病的能力。

2.3 婦女怎樣理解月經過多？她們想從全科醫(yī)師那里知道什么？ 最近有項研究著眼于婦女對月經過多的感知、對這個問題背后機制的理解及對醫(yī)療專業(yè)技術的期望。這項研究包括對因“經期出血量多”看過全科醫(yī)生的婦女的采訪。研究人員發(fā)現，婦女對她們的主訴有一個明確的理解。對許多婦女來說，月經周期的改變是疾病的預示。婦女特別重視自身的感覺和功能，她們拒絕醫(yī)療強調的對失血量的評估。許多婦女對全科醫(yī)生的診療不滿，并且感覺醫(yī)生們對她們的問題不屑一顧。她們致力于尋求一個對這種經期變化的解釋，并關注其自身對周期性出血的理解。受訪者不確定月經周期出現的問題是否處于疾病狀態(tài)，并且在什么范圍內是正常的。

因此，當婦女的身體、情緒、社會和生活受到干擾時，不論是單獨出現還是結合其他癥狀同時出現，全科醫(yī)生都應考慮經期失血過多。任何干預都應以提高生活質量為目標。

2.4 對一名主訴經期失血過多的婦女，全科醫(yī)生應該采取什么方法？ 對于全科醫(yī)生來說，有一個最新的診治月經過多的臨床路徑可以參考，是以證據為依據的診療路徑(見圖1)。此診療路徑建議全科醫(yī)生首先應該考慮出血的性質、相關的癥狀可能預示著結構性或組織病變、對生活質量的影響和其他可能決定治療的因素(如表現為同時發(fā)病)。

注：來源于英國國家衛(wèi)生保健優(yōu)化研究所發(fā)布的指南

圖1 嚴重的經期出血的診療路徑

2.5 當病人以月經過多為主訴時，應該詢問哪些關鍵的問題？ 首先需要評估失血的程度。女性可能會發(fā)現這很難量化。全科醫(yī)生現在通常用“代替”的方式問這些問題：你一天用多少衛(wèi)生巾？出血有血塊嗎？你曾經同時使用衛(wèi)生巾和衛(wèi)生棉條卻還是擔心出血會漏出來嗎？你曾經覺得出血像是發(fā)洪水嗎？有血凝塊、需要同時使用衛(wèi)生巾和衛(wèi)生棉條及像發(fā)洪水一樣是提示月經過多的良好指標。

其次，弄清楚出血是否規(guī)則很重要。這將說明出血是否與排卵周期相關，或有無排卵周期，這兩者均與功能失調性子宮出血相關。在30～ 40歲的女性，月經過多通常由排卵性疾病和平滑肌瘤引起。80%～90%的月經過多婦女月經周期是正常的(持續(xù)21～35 d)。經期延長或月經間期出血的婦女中25%～50%有黏膜下肌瘤或子宮內膜息肉。與月經周期正常的經期出血相比，不規(guī)則子宮出血或月經間期出血可能是潛在疾病的預示指標。再次，什么程度的癥狀會干擾婦女的日常生活？當其來月經時能夠應付工作、家庭和日常生活嗎？其是否需要始終確保附近有一間浴室和廁所來處理不停的出血？這些將指導全科醫(yī)生應對緊急情況。

最后，全科醫(yī)生需要解決貧血的問題。月經過多的后果之一是缺鐵性貧血，將導致疲憊和嗜睡。在西方國家，月經過多是缺鐵性貧血最常見的原因，低血紅蛋白水平可以客觀地預測月經期失血過多。

2.6 當病史出現什么特征時全科醫(yī)生應該懷疑有潛在的病變？ 子宮結構的異常，如子宮內膜息肉、子宮腺肌癥和子宮平滑肌瘤是眾所周知的引起子宮過度出血的誘發(fā)因素。全科醫(yī)生需要對提示有潛在病變以及惡性腫瘤的病史提高警惕，如婦女在40歲以后子宮內膜癌的風險開始上升。年齡的增加和肥胖是子宮內膜增生和癌癥的重要危險因素。

如果病史表明是沒有結構性或組織病變的經期出血，在初診時則不需要行體格檢查或其他檢查就可以開始行藥物治療；除非治療選擇的是左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(曼月樂)，則需要行宮頸涂片。但如果病史表明有嚴重的經期出血且伴隨以下癥狀，如月經間期出血、性交后出血、盆腔疼痛、性交疼痛和/或壓迫癥狀，應該行體格檢查和/或其他檢查(如超聲)，以排除病理情況和惡性腫瘤的可能。

2.7 全科醫(yī)生應該什么時候進行檢查？ 英國國家衛(wèi)生保健優(yōu)化研究所發(fā)布的指南規(guī)定，檢查是必須的，如果全科醫(yī)生認為病史特點暗示有潛在的病變(如子宮內膜增生的危險因素)，該婦女已決定繼續(xù)使用曼月樂時應評估子宮是否適合繼續(xù)使用。如果一名婦女腹部檢查可以觸及子宮肌瘤或子宮腔內肌瘤和/或超聲、宮腔鏡下測量的子宮長度>12 cm時，應立即轉診至?？漆t(yī)生處。

2.8 對于主訴月經過多的婦女，哪些實驗室檢查需要做？ 對月經過多婦女通常進行的檢查有：所有月經過多婦女應該行全血細胞計數檢查。這應該與提供的任何月經過多的治療措施并行[證據等級C]。對從月經初潮就有月經過多或功能個人或家族史提示有血液凝固障礙的婦女應考慮行凝血功能障礙檢查[證據等級C]。月經過多婦女不需要常規(guī)檢查血清鐵蛋白[證據等級B]。月經過多婦女不應該查血液雌激素水平[證據等級C]。甲狀腺的測試只在存在其他甲狀腺疾病的癥狀和體征時進行[證據等級C]。

由于貧血的癥狀和體征與血紅蛋白水平不完全相關，直到病人由中度發(fā)展至嚴重貧血時才有體現，所以應對所有有月經過多主訴的婦女進行全血細胞計數檢查，以幫助識別月經失血的嚴重性。在月經過多的情況下，血清鐵蛋白并沒有給出全血細胞計數之外的任何附加信息。嚴重貧血(<80 g/L)的婦女應盡快轉至?？漆t(yī)生處。

2.9 超聲檢查的作用是什么？ 最高級別的證據支持使用超聲作為一線的診斷工具，用于確定是否存在結構性異常。超聲可以識別子宮內膜厚度(絕經前婦女為10～12 mm)、息肉、子宮肌瘤；對更年期婦女通過測量子宮內膜檢測子宮內膜癌的敏感度超過96%。當在腹部可捫及子宮、陰道檢查發(fā)現盆腔腫物來源不明，或藥物治療失敗時應行超聲檢查。

2.10 宮腔鏡檢查及活檢的作用是什么？ 宮腔鏡應作為一個診斷工具，僅當超聲檢查結果不確定時用于確定肌瘤的確切位置或異常結構的確切性質?；顧z的適應證包括：持續(xù)的月經間期出血；治療失敗或無效的45歲及以上婦女；單純刮宮不應該被用作一種診斷工具。

2.11 哪些婦女應該做子宮內膜的評估？ 新西蘭指導方針推薦如下婦女應經陰道超聲行子宮內膜檢查：體質量>90 kg；年齡>45歲(英國指導方針進一步推薦年齡>40歲的婦女)；有子宮內膜增生或子宮內膜癌的其他危險因素。子宮內膜厚度>12 mm可能提示子宮內膜增生。

2.12 所有月經過多的婦女都應該開始口服鐵劑嗎？ 正常的月經周期出血量為35～40 ml，月經量每月60 ml以上提示出現貧血的表現。在許多情況下，子宮異常出血的婦女主要癥狀是疲勞、繼發(fā)性貧血。因此，推薦每日服用60～180 mg元素鐵用于治療貧血。

2.13 對于月經過多的患者，全科醫(yī)生可以制定哪些其他的治療措施？ 無結構性或組織病變，或肌瘤直徑<3 cm沒有導致宮腔變形時應考慮藥物治療。

案例研究表明，如果最終患者必須看婦科醫(yī)生，那么在這之前，全科醫(yī)生應該采取一些治療方法以減輕其出血。對于全科醫(yī)生來說，許多治療選擇是可用的，包括非甾體類抗炎藥，激素療法如復合口服避孕藥或周期性使用孕激素、氨甲環(huán)酸，甚至曼月樂。藥物治療月經過多的療效比較見表1。

如果病史和檢查表明藥物治療是適當的，并且激素或非激素治療均可以，則應考慮按以下順序進行治療：(1)曼月樂，預計可以長期使用(至少12個月)；(2)氨甲環(huán)酸，非甾體類抗炎藥或復方口服避孕藥；(3)炔諾酮15 mg/d(月經周期的第5～26天)，或注射長效孕激素。曼月樂用于月經過多且不想受孕及適合藥物治療的婦女，應被視為一線治療方法。

作為一個經驗法則，全科醫(yī)生可以告訴他們的病人，氨甲環(huán)酸大約可減少一半的月經出血量，非甾體類抗炎藥可減少約三分之一。全科醫(yī)生們可以看到，對于許多女性，這些數字與事實很相近，一名女性可能會回到她的“正?！睍r期，不需要進行手術治療。這兩種藥物的優(yōu)勢是只需要在月經期服用(要遵守)，尤其適用于不要求避孕或不想使用激素治療的婦女。其在治療與使用非激素的宮內避孕裝置相關的月經失血過多方面也是有價值的。

表1 用于治療嚴重的月經過多的藥物療效比較

2.14 氨甲環(huán)酸的作用原理，禁忌證和不良反應是什么？ 氨甲環(huán)酸通過抑制纖維蛋白溶酶原活化作用來抑制外周血纖維蛋白溶解活性。正確使用氨甲環(huán)酸(開始出血最初4 d內，4次/d，2～3片/次)2～3個周期可以減少經期失血量的34%～59%，有12%的婦女報告了不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉和消化不良。不同于非甾體類抗炎藥，氨甲環(huán)酸對痛經沒有效果。使用這種藥物的風險與血栓形成有關。禁忌證包括既往有靜脈血栓栓塞病史或卒中史，后天形成的色覺問題。關于氨甲環(huán)酸要注意以下情況：不減少與出血相關的痛經/疼痛，所以可能還需要給予適當的緩解疼痛的建議；不是避孕藥，因此，可能需要給予適當的避孕方法的建議；不調整月經周期，所以如果需要的話應給予適當的額外的建議和處理。

2.15 非甾體類抗炎藥用于治療月經過多應如何開具處方？ 任何非甾體類抗炎藥都可以使用，但處方中最常見的可能是：mefenamic acid (Ponstan)(甲滅酸)500 mg，3次/d；diclofenac(Voltaren)(扶他林)50 mg，3次/d；naproxen(Naprosyn)(萘普生)250～500 mg，3次/d。婦女應該只在月經期間服用藥物，但是因為可以治療痛經，當其知道月經即將開始的時候就應該嘗試開始服藥以使藥物發(fā)揮最大效用。全科醫(yī)生應該警惕非甾體類抗炎藥的禁忌證：活動性胃腸道出血或潰瘍；炎癥性腸疾??；阿司匹林或非甾體類抗炎藥過敏史(哮喘，血管性水腫)；腎功能或肝功能不全。

2.16 激素療法的效果如何？ 對于月經過多傳統(tǒng)的激素治療包括黃體期使用孕激素，事實上這種治療已被發(fā)現是無效的。復合口服避孕藥可能是全科醫(yī)生感到最熟悉的治療，并且沒有禁忌證，治療月經過多很有效。其不僅提供避孕作用，而且像女性希望的一樣，可以明顯減少月經出血量。全科醫(yī)生可以改變用藥以適應不同的婦女。

當長期使用而要考慮費用效益時，患者更傾向于選擇放置曼月樂，其以每天20 mg的速度釋放左炔諾孕酮。這種低水平的激素釋放減少了孕激素的全身不良反應，患者可能更愿意繼續(xù)使用這種療法而不是周期性使用孕激素。其通過防止子宮內膜增生發(fā)揮臨床療效，從而減少了出血的持續(xù)時間和出血量。

2.17 手術治療如何？ 藥物治療月經過多，并沒有妨礙治療過程中進一步的手術治療，但藥物治療給了月經量多的婦女一段恢復的時間，并且可以綜合考慮其治療選擇，包括手術。如果沒有制定藥物治療方案，其可能覺得手術是自己擺脫困境的惟一辦法。確實，對許多婦女來說子宮切除術可能是最好的選擇，可以結束因月經過多而帶來的漫長的治療過程。

要點總結

·三分之一的女性抱怨月經量多，但只有10%是月經過多。

·最常見的大量出血原因是排卵周期異常和子宮肌瘤。

·在絕經前婦女，子宮內膜增生和子宮內膜癌的危險因素包括不孕、不育和未產婦，暴露于內源性或外源性的雌激素(他莫昔芬)，多囊卵巢綜合征，肥胖，子宮內膜癌和結腸癌家族病史。

·所有月經過多的婦女均應行全血細胞計數檢查。

·子宮內膜的評估是必要的，尤其是對肥胖、45歲以上和有子宮內膜增生和/或癌癥的高危因素婦女。

·月經過多的藥物治療是非常有效的。

·氨甲環(huán)酸可減少約一半的月經出血量，非甾體類抗炎藥可減少約三分之一。

·孕激素治療月經過多需至少使用21 d時才有效。

·復合口服避孕藥或曼月樂治療月經過多也很有效。

·如果病史和檢查表明，藥物治療并且激素或非激素治療均可以接受，則曼月樂是首選方法，且長期使用效果是可以預期的。