尚 暉，岑畢文，王達(dá)義，常 巍，郭振鵬，楊 棋

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥(far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH)是一種特殊類(lèi)型的腰椎間盤(pán)突出癥，一般根據(jù)突出部位分為椎間孔型、椎間孔外型及混合型[1]。一旦確診，手術(shù)治療是FLLDH的最佳方法。傳統(tǒng)的后正中切口手術(shù)對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞重，而且顯露也較困難，而微創(chuàng)技術(shù)如椎間盤(pán)鏡等需要手術(shù)醫(yī)師較長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)和豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[2]，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，而且也存在摘除不徹底以及復(fù)發(fā)的問(wèn)題[4]。近年來(lái)，采用MASTTMQUADRANTTM微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下進(jìn)行極外側(cè)型突出腰椎間盤(pán)的切除并行椎間孔腰椎融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治療FLLDH，因手術(shù)工作通道較為寬敞，操作可控制性較強(qiáng)，不易損傷周?chē)M織導(dǎo)致出血，可在直視下進(jìn)行手術(shù)，周?chē)曇拜^為清楚，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和椎管內(nèi)容物損傷的風(fēng)險(xiǎn)有所下降，而被廣泛推廣。因此本文在MASTTMQUADRANTTM微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下對(duì)FLLDH行突出椎間盤(pán)切除、TLIF治療,觀察其療效，為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2013年1月湖北省十堰市太和醫(yī)院脊柱外科收治并確診的FLLDH患者24例。其中男18例，女6例；年齡37～69歲，平均58.4 歲；病程4周～2年，平均3.4個(gè)月；椎間孔型17例,椎間孔外型7例；突出間隙:L3～L4間隙1例，L4～L5間隙14例，L5～S1間隙9例；患者均有神經(jīng)根刺激癥狀，絕大多數(shù)同時(shí)有下腰痛癥狀，術(shù)前均完成腰椎X片(包括腰椎動(dòng)力位)、MRI檢查，部分患者做CT及肌電圖檢查。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相符合；(2)經(jīng)過(guò)正規(guī)保守治療6個(gè)月無(wú)效者。所有患者只有單個(gè)椎間盤(pán)突出病變，除L3～L4、L4～L5、L5～S1間隙外其他節(jié)段腰椎間盤(pán)突出的患者不納入本組患者；排除骨性神經(jīng)根管狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)患者。

1.2 癥狀與體征 患者均表現(xiàn)有典型的單側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀和體征，具體如下：合并腰痛15例；表現(xiàn)為大腿前側(cè)放射痛1 例；明顯神經(jīng)根支配區(qū)淺感覺(jué)減退的定位體征的18例；有相應(yīng)肌力和踝反射減弱的12例；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性1例；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性20例；合并脊柱側(cè)凸13例。

1.3 影像學(xué)檢查 患者均行腰椎X線(xiàn)正側(cè)位和動(dòng)力位片、CT、MRI檢查[5-7]。腰椎X線(xiàn)片19例顯示病變椎間隙狹窄和腰椎退行性變，5例僅表現(xiàn)為腰椎退行性變；CT顯示病變平面椎間孔內(nèi)或椎間孔外有異常增生的信號(hào)，密度影和椎間盤(pán)相近，1例增生信號(hào)明顯強(qiáng)化(鈣化)。MRI檢查顯示病變部位神經(jīng)根出口處信號(hào)被椎間孔及孔外軟組織團(tuán)塊占據(jù)。

1.4 手術(shù)方法 患者均在氣管插管全身麻醉后俯臥于弓形架，腹部避免受壓，術(shù)前使用定位針頭定位確定病變椎間隙，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，在病變椎間隙平面，棘突中線(xiàn)患側(cè)旁開(kāi)2.0 cm左右做縱形約4 cm切口，逐級(jí)置入導(dǎo)針、擴(kuò)張?zhí)坠?，安裝合適深度的Quadrant通道，自由臂固定，深部撐開(kāi)擴(kuò)張后，連接冷光源。處理上下椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的軟組織，關(guān)節(jié)突周?chē)┴S富，應(yīng)用雙極電凝止血。如果是椎間孔型，用快速骨刀直接敲除上一位椎體的椎板下緣和下關(guān)節(jié)突，咬除黃韌帶，顯露神經(jīng)根，順著神經(jīng)根走形方向找到神經(jīng)根孔，一般在神經(jīng)根孔處可發(fā)現(xiàn)突出的髓核組織，在神經(jīng)剝離子保護(hù)神經(jīng)的情況下，取出突出和游離的髓核組織，摘除椎間隙殘余髓核并處理上下終板，應(yīng)用異體骨或者椎間植骨融合器植骨；如果是椎間孔外型，則用快速骨刀直接敲除上一位椎體的下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大該處的關(guān)節(jié)突(橫突間)骨性間隙，用神經(jīng)剝離子小心向外側(cè)分離軟組織，顯露橫突深面椎間孔外側(cè)間隙的神經(jīng)根，可以用小能量雙極電凝止血避免損傷神經(jīng)根，根據(jù)神經(jīng)根突起部位確定椎間盤(pán)髓核突出部位，處理突出或者游離髓核組織，摘除椎間殘余髓核并處理上下終板，應(yīng)用異體骨或者椎間植骨融合器植骨；對(duì)于混合型極外側(cè)椎間盤(pán)突出，可以直接顯露橫突韌帶，切開(kāi)該韌帶小心從淺入深地分離軟組織，該處血供豐富，小的血管可以直接用雙極電凝器止血，神經(jīng)根會(huì)在緊靠著上一椎體患側(cè)椎弓根下緣穿出，椎間盤(pán)多是在神經(jīng)根下方卡壓神經(jīng)，切除突出髓核，顯露椎間盤(pán)，處理終板，行椎間植骨融合，然后可以調(diào)整通道角度，置釘固定。不管是哪種類(lèi)型的突出，內(nèi)固定的方式都是一樣的，在通道下于上下椎體上關(guān)節(jié)突下緣椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)道植入椎弓根螺釘各一枚，安裝合適長(zhǎng)度預(yù)彎好的鈦棒，鎖固螺帽。在后正中線(xiàn)健側(cè)旁開(kāi)2.5 cm做對(duì)稱(chēng)的縱形約4 cm 切口，同樣的方法安裝通道系統(tǒng)，通道下植入椎弓根螺釘并安裝鈦棒，鎖固螺帽。透視、徹底沖洗止血，兩個(gè)切口分別放置引流管，縫合切口(見(jiàn)圖1a～圖1e)。

1.5 術(shù)后處理 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素24～48 h(頭孢替唑，天津新豐制藥有限公司)，根據(jù)患者神經(jīng)根水腫的情況，20%甘露醇100 ml 2次/d(湖南科倫制藥有限公司)快速靜脈滴注、5～10 mg地塞米松(天津金耀集團(tuán)有限公司)或者40 mg甲強(qiáng)龍(輝瑞制藥有限公司)2次/d，共使用3～5 d，可以輔助營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。術(shù)后48～72 h如果引流量不超過(guò)50 ml可以拔除引流管并開(kāi)始床上行直腿抬高鍛煉。術(shù)后3 d復(fù)查腰椎正側(cè)位片，如無(wú)異常可以鼓勵(lì)患者佩戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后2周開(kāi)始腰背肌鍛煉，本年內(nèi)避免腰部劇烈活動(dòng)、過(guò)度彎腰、久坐(見(jiàn)圖1f)。

1.6 療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及末次隨訪(fǎng)行腰椎日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分：根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥患者的主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限度、膀胱功能的等級(jí)來(lái)評(píng)分，滿(mǎn)分29分。改良MacNad療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，甚至加重。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均120 min；術(shù)中失血量50～300 ml，平均100 ml；術(shù)后住院7～13 d，平均10 d。術(shù)后無(wú)腦脊液漏、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生。本組24例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月～2年，平均14個(gè)月。椎間孔型17例，術(shù)前JOA評(píng)分平均(8.24±3.15)分,術(shù)后平均(24.23±2.15)分,術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.287，P=0.000)；椎間孔外型7例，術(shù)前JOA評(píng)分平均(9.35±3.23)分，術(shù)后平均(23.89±2.55)分，術(shù)前術(shù)后JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.378，P=0.000)。MacNad 評(píng)定結(jié)果:優(yōu)12例、良9例、可3例，優(yōu)良率為87.5%。復(fù)查腰椎正側(cè)位片、腰椎CT顯示植骨愈合良好、椎間隙無(wú)明顯塌陷、內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)。至隨訪(fǎng)期末，未出現(xiàn)一例腰椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)患者。

注：患者為男性，42歲，椎間孔型,突出節(jié)段是L4～L5間隙；a為不同突出部位FLLDH通道入路以及角度示意圖，左側(cè)入路為孔型，右側(cè)入路為孔外型；b為術(shù)前MRI橫斷面示極外側(cè)椎間盤(pán)突出；c為術(shù)中在通道下椎間盤(pán)切除后置釘情況，椎間盤(pán)已經(jīng)切除并行椎間植骨；d為術(shù)后復(fù)查腰椎正位片；e為腰椎側(cè)位片；f為術(shù)后1年隨訪(fǎng)腰椎CT矢狀位片，植骨已經(jīng)完全愈合

圖1 患者手術(shù)情況舉例

Figure1 Operation information of a patient

3 討論

FLLDH是腰椎間盤(pán)突出癥中的一種特殊類(lèi)型，占全部腰椎間盤(pán)突出癥的2.6%～11.7%。通常的觀點(diǎn)是根據(jù)椎間盤(pán)突出的部位將FLLDH分為椎間孔內(nèi)型和椎間孔外型，而現(xiàn)在很多學(xué)者認(rèn)為，極外側(cè)突出的椎間盤(pán)組織還有可能完全脫出到極外側(cè)間隙，導(dǎo)致上下兩條神經(jīng)根的壓迫，故有混合型極外側(cè)椎間盤(pán)突出癥的分型[8]。

相對(duì)于常見(jiàn)的腰椎間盤(pán)突出癥，F(xiàn)LLDH有一些特殊的臨床表現(xiàn)：(1)腰痛不明顯但是下肢放射性疼痛劇烈。FLLDH引起的神經(jīng)根壓迫導(dǎo)致患側(cè)肢體的放射痛明顯，經(jīng)過(guò)牽引等保守治療一般無(wú)效。(2)容易出現(xiàn)神經(jīng)的定位體征和神經(jīng)根性損害。由于神經(jīng)根管到椎間孔間隙是神經(jīng)前后根匯合處，該處神經(jīng)節(jié)較為敏感，受壓迫后容易出現(xiàn)神經(jīng)的損害，如相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙及反射減弱。(3)股神經(jīng)癥狀不少見(jiàn)。由于FLLDH在L3～L4、L4～L5間隙發(fā)病率高，而受壓迫的神經(jīng)根基本上都是上一位神經(jīng)根，所以很多FLLDH表現(xiàn)為小腿前內(nèi)側(cè)疼痛，伴有股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，而直腿抬高試驗(yàn)有可能陰性[9]。雖然FLLDH有一些特殊的臨床表現(xiàn)，但是，由于很多醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致該病的誤診率和漏診率較高[10]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于一些癥狀很典型的腰椎間盤(pán)突出癥患者，如果MRI、CT椎管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯的和癥狀、體征符合的突出征像，尤其需要注意椎間隙的橫斷面掃描，了解在椎間孔處或者椎間孔以外的區(qū)域有無(wú)異常信號(hào)，必要時(shí)需要加掃椎間孔以外區(qū)域的MRI矢狀位、冠狀位薄層掃描。

FLLDH如果診斷明確，保守治療一般無(wú)效，需要采取手術(shù)治療[11]。以往的手術(shù)方式都是采取后正中入路，向外側(cè)剝離椎旁肌，切除部分椎管和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對(duì)骨性結(jié)構(gòu)破壞多，術(shù)后恢復(fù)慢，發(fā)生腰痛綜合征的概率增加，而且由于椎間孔外型偏外，顯露也較困難。近年來(lái)有學(xué)者采用椎間孔鏡切除極外側(cè)椎間盤(pán)突出，效果良好，但是該手術(shù)方式需要對(duì)該技術(shù)成熟的醫(yī)生操作，否則神經(jīng)根損傷和減壓不徹底發(fā)生概率大，而且對(duì)于椎間不穩(wěn)的患者不能采取該手術(shù)方式。而采用MASTTM-QUADRANTTM微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下進(jìn)行椎間盤(pán)的手術(shù)，由于創(chuàng)傷小、顯露充分、操作方便、適應(yīng)證廣泛等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的得到臨床應(yīng)用，本研究借助這種微創(chuàng)可擴(kuò)張通道，在冷光源的幫助下，直視顯露椎間孔和椎間孔外區(qū)域，摘除椎間盤(pán)組織，同時(shí)很方便地行TLIF，維持該節(jié)段的穩(wěn)定性，避免復(fù)發(fā)。

目前的觀念普遍認(rèn)為，在腰椎手術(shù)時(shí)，盡可能保留脊柱的后柱結(jié)構(gòu)，對(duì)于患者術(shù)后局部的穩(wěn)定性有重要意義[12]。傳統(tǒng)的后路椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)由于肌肉附著點(diǎn)的破壞，術(shù)后很多患者感到長(zhǎng)期的慢性腰痛，而微創(chuàng)下TLIF手術(shù)能夠在盡可能少地剝離肌肉和韌帶等軟組織的情況下進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)闹踩?，術(shù)中出血少，術(shù)后腰痛綜合征發(fā)生概率降低，可以達(dá)到更好的遠(yuǎn)近期療效[13]。TLIF采取椎間孔入路，能夠更好地顯露椎板外科和關(guān)節(jié)突以及橫突間的結(jié)構(gòu)，在調(diào)整通道角度和光源的輔助下，對(duì)于各種類(lèi)型的FLLDH均可以達(dá)到良好的顯露[14]，處理突出的髓核組織，處理終板并植入椎弓根螺釘固定[15]。雖然TLIF手術(shù)也有一些并發(fā)癥[16]，例如Tormenti等[17]通過(guò)513例患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)TLIF產(chǎn)生硬脊膜損傷(14.3%)、 感染(3.8%)、螺釘松動(dòng)的癥狀(2.1%) 、椎間植骨融合器移位(1.8%)，但是硬脊膜損傷多發(fā)生在椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)或者螺釘翻修等復(fù)雜的患者，而感染、螺釘松動(dòng)、椎間植骨融合器移位發(fā)生率與該手術(shù)本身無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，故TLIF仍是臨床上較好的手術(shù)方式。

本組患者對(duì)于不同部位的極外側(cè)椎間盤(pán)突出，可以從肌間隙入路，通過(guò)改變通道的角度可以充分顯露椎板外緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突間隙，并且可以根據(jù)突出的部位不同，操作時(shí)可以采取多裂肌肌束間隙入路[18-19]，只要手術(shù)操作時(shí)不橫行離斷肌束，術(shù)后腰部癥狀都是很輕的，而且由于術(shù)中同時(shí)采取了雙側(cè)椎弓根螺釘固定，術(shù)后患者發(fā)生腰痛的概率更低，也不必?fù)?dān)心術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題，可以鼓勵(lì)患者在拔除引流管后早期下床，極大地減少了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥。本組的失血量少,這主要與該手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕和操作精細(xì)準(zhǔn)確有關(guān)。如果控制好切口出血和椎管內(nèi)靜脈出血,則整個(gè)手術(shù)失血更少。同樣因?yàn)門(mén)LIF組織創(chuàng)傷輕,術(shù)后多數(shù)患者不需要服用鎮(zhèn)痛藥物。由于切口小,組織炎性反應(yīng)輕,術(shù)后恢復(fù)快,癥狀改善明顯。并且隨訪(fǎng)結(jié)果顯示TLIF優(yōu)良率高。值得一提的是,TLIF工作通道較為寬敞，操作可控制性較強(qiáng)，不易損傷周?chē)M織導(dǎo)致出血，可在直視下進(jìn)行手術(shù)，周?chē)曇拜^為清楚，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和椎管內(nèi)容物損傷的風(fēng)險(xiǎn)有所下降，因此，TLIF在單節(jié)段椎間盤(pán)手術(shù)中將逐漸取代開(kāi)放手術(shù)。本組患者術(shù)后優(yōu)良率達(dá)到87.5%，術(shù)后恢復(fù)快，而且遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)也很滿(mǎn)意，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期腰痛和椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)的情況。通過(guò)臨床實(shí)踐證明，在微創(chuàng)可擴(kuò)張通道下進(jìn)行椎間盤(pán)切除并行TLIF是針對(duì)FLLDH非常有效的方法。當(dāng)然采用TLIF治療FLLDH也有缺點(diǎn)——相對(duì)微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)而言該手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)增加，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。且MASTTMQUADRANTTM通道下TLIF 治療FLLDH只局限于單節(jié)段及同側(cè)相鄰節(jié)段，對(duì)于多節(jié)段及雙側(cè)突出存在局限性。

由于MASTTMQUADRANTTM通道下TLIF治療FLLDH技術(shù)開(kāi)展時(shí)間不長(zhǎng)，最終效果還需要更長(zhǎng)時(shí)間、更多患者和多中心的隨訪(fǎng)研究。

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