黃錦平,陳 幸,丁 成,陳 寧
目前,我國腦血管疾病患病人數(shù)700余萬人,其中70%為缺血性卒中,給患者家庭及社會帶來了沉重的負擔。缺血性卒中是包含高血壓等多種病因的臨床綜合征,早期對高血壓患者動脈粥樣硬化進行動態(tài)觀察,針對病因及高危因素采取干預措施是防治缺血性卒中的關鍵[1]。無創(chuàng)、重復性好的高頻超聲能清晰顯示頸動脈血管內(nèi)膜不規(guī)則增厚及斑塊形態(tài)學信息已經(jīng)得到公認[2]。本研究通過對中青年高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者10年跟蹤觀察,探討早期影像表現(xiàn)、生化指標、血脂的分布等與缺血性腦血管疾病發(fā)生的相關性。
1.1 臨床資料 選擇2001年1月—2003年12月在我院常規(guī)體檢人員,符合以下條件納入研究:(1)原發(fā)性高血壓病;(2)合并有頸動脈粥樣硬化;(3)無缺血性心腦血管疾病、心臟瓣膜病變以及其他重大疾病如腫瘤、肝腎功能損害等;(4)能夠正常工作、生活;(5)45周歲以下;(6)每年不少于一次血生化、頸動脈彩色超聲檢測。共118例入組,連續(xù)觀察10年,終點為時間達10年或者期間發(fā)生了缺血性腦血管疾病。如出現(xiàn)資料不完整、觀察期間發(fā)生嚴重出血性疾病(如腦出血)、心肌梗死、腫瘤、嚴重肝腎功能損害、非缺血性腦血管疾病導致的死亡或者生活不能自理,均不列入本研究。最終61例患者入選,其中男36例,女25例;終點時年齡49~55歲,平均(52.8±4.2)歲。發(fā)生缺血性腦血管疾病33例為A組,余28例為B組。缺血性腦血管疾病均經(jīng)顱腦CT或磁共振成像診斷。
1.2 研究方法
1.2.1 一般情況 記錄兩組患者性別、年齡、身高、體質量、病程、吸煙史;收縮壓、舒張壓;空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C);體質指數(shù)(BMI);體脂肪含量(Fat%):男性=1.2×BMI+0.23×年齡-16.2,女性=1.2×BMI+0.23×年齡-5.4[3]。
1.2.2 彩色超聲 采用日本東芝SSA- 660A/Sario彩色多普勒超聲檢查。停服血管擴張類藥物3 d,安靜狀態(tài)下:5~10 MHz探頭檢查頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈(ICA)、椎動脈(VA),重復頻率調(diào)至2 500 Hz,彩色血流顯示速度調(diào)至20~40 cm/s,自動測出平均峰值流速(Vm)。根據(jù)公式搏動指數(shù)(PI)=〔收縮期峰值流速(Vs)-舒張末期流速(Vd)〕/Vm、阻力指數(shù)(RI)=Vs-Vd/Vs,計算PI、RI。
1.2.3 頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT) 線陣探頭,頻率5~10 MHz。檢查時患者取平臥頭仰位,探頭置于頸部下頜角后方,適度轉換探頭方向,以獲取清晰的血管圖像,測定雙側頸總動脈IMT。IMT指內(nèi)膜內(nèi)表面到中層外表面間距離(mm)。將0.9 mm 2.1 基線時兩組患者一般特征及血液生化指標比較 基線時兩組患者性別、病程、吸煙史、舒張壓、Fat%、TG、LDL-C水平比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組年齡、收縮壓、BMI、FBG、TC、HDL-C水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。 2.2 頸動脈彩色超聲結果 2.2.1 聲像圖表現(xiàn) 頸動脈彩色超聲示,管腔內(nèi)膜界面與中層外膜界面之間的距離增厚,斑塊內(nèi)為均勻的低回聲,但可有反聲的纖維帽,邊緣較為光滑(見圖1)。潰瘍斑強回聲被低回聲包繞,強回聲為鈣化的斑塊,周圍低回聲為斑塊出血形成,后方伴有聲影,同時伴有龕影,邊緣不光滑(見圖2)。血流頻譜形態(tài)呈高尖狀,邊緣呈毛刺狀改變,頻譜聲窗消失(見圖3)。 表1 基線時兩組患者一般特征及血液生化指標比較 注:*為χ2值;Fat%=體脂肪含量,BMI=體質指數(shù),F(xiàn)BG=空腹血糖,TC=總膽固醇,TG=三酰甘油,HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇,LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇;1 mm Hg=0.133 kPa 圖1 左側頸內(nèi)動脈中層內(nèi)膜增厚 Figure1 The increased intima-media thickness of the left internal carotid 圖2 左側頸總動脈斑塊,周圍被鈣化包繞的軟斑 Figure2 The left common carotid artery plaque,the soft plaque is surrounded by calcification 圖3 左側頸總動脈斑塊處血流頻譜 Figure3 The flow pattern of the left common carotid artery plaque 2.2.2 粥樣硬化斑塊發(fā)生率及分型 基線時A組發(fā)生粥樣硬化斑塊24例(73%),B組8例(29%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.84,P<0.01)。終點時A組發(fā)生粥樣硬化斑塊32例(97%),B組15例(54%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.13,P<0.01)?;€時A組軟斑發(fā)生率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。終點時A組硬斑發(fā)生率高于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表3)。 表2 基線時兩組各型粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較〔n(%)〕 Table2 Comparison of the incidence of various atherosclerotic plaques between the two groups at baseline 組別例數(shù)軟斑硬斑潰瘍斑扁平斑A組3318(55)3(9)2(6)2(6)B組28 4(14) 2(7)2(7)1(4)P值0010078208650654 表3 終點時兩組各型粥樣硬化斑塊發(fā)生率比較〔n(%)〕 Table3 Comparison of the incidence of various atherosclerotic plaques between the two groups at endpoint 組別例數(shù)軟斑硬斑潰瘍斑扁平斑A組336(18)21(64)5(15)4(12)B組285(18) 9(32) 4(14)4(14)P值0974001409240803 2.2.3 基線時兩組頸動脈Vm、PI、RI比較 基線時兩組CCA、ICA、VA中Vm,VA中PI、RI比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組CCA、ICA中PI、RI比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表4)。 2.2.4 兩組頸動脈IMT比較 基線時A組頸動脈IMT為(1.12±0.05)mm,B組為(1.11±0.08)mm,差異無統(tǒng)計學意義(t=0.56,P>0.05);終點時A組頸動脈IMT為(1.77±0.06)mm,B組為(1.49±0.08)mm,差異有統(tǒng)計學意義(t=15.60,P<0.01)。 表4 基線時兩組頸動脈Vm、PI、RI比較 注:CCA=頸總動脈,ICA=頸內(nèi)動脈,VA=椎動脈,Vm=平均峰值流速,PI=搏動指數(shù),RI=阻力指數(shù) 2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生缺血性腦血管疾病為因變量,以單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量為自變量(見表5),行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,早期軟斑、Fat%超標、ICA RI增高與缺血性腦血管疾病發(fā)生有回歸關系(見表6)。 表5 中青年高血壓合并頸動脈粥樣硬化發(fā)生缺血性腦血管疾病影響因素的賦值 Table5 Statistics assignment of influencing factors for the occurrence of ischemic cerebrovascular diseases among patients with hypertension combined with carotid atherosclerosis 變量賦值缺血性腦血管疾病無=0,有=1性別女=0,男=1病程(月)<60=0,60~99=1,≥100=2吸煙(月)<96=0,96~119=1,≥120=2舒張壓(mmHg)<90=0,≥90=1Fat%<25=0,≥25=1TG(mmol/L)<170=0,≥170=1LDL-C(mmol/L)<312=0,≥312=1早期軟斑無=0,有=1CCAPI<16=0,≥16=1CCARI<075=0,≥075=1ICAPI<10=0,≥10=1ICARI<075=0,≥075=1頸動脈IMT(mm)<130=0,≥130=1 表6 中青年高血壓合并頸動脈粥樣硬化發(fā)生缺血性腦血管疾病影響因素的多因素Logistic回歸分析結果 Table6 Multiple Logistic regression analysis results on influencing factors for occurrence of ischemic cerebrovascular disease among patients with hypertension combined with carotid atherosclerosis 變量βSEOR值95%CIP值早期軟斑095803202591(1059,6689)0003Fat%-205805541370(1077,1740)0001ICARI030800811291(1009,1700)0001 美國心臟病協(xié)會卒中協(xié)會將高血壓、無癥狀性頸動脈狹窄定為肯定的、可干預缺血性卒中的危險因素[7],因此,及時發(fā)現(xiàn)中青年高血壓患者的危險因素并積極干預,對于有效預防缺血性卒中尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn),45周歲以下的男性、高血壓病程長、有吸煙史者終點發(fā)生缺血性腦血管疾病多,與羅倩等[8]及葛葉波等[9]研究結果完全一致。基線時A組舒張壓、Fat%、TG、LDL-C均高于B組,而這些因素均已證實與血管動脈硬化密切相關,是最終發(fā)生腦血管疾病的基礎。提示臨床醫(yī)生應該加強對中青年高血壓患者早期的基礎治療,嚴格控制血壓、血糖、血脂、體質量,勸其戒煙等。 基線時A組粥樣硬化斑塊總發(fā)生率、軟斑發(fā)生率都高于B組。早期出現(xiàn)粥樣硬化斑塊,尤其軟斑對終點是否發(fā)生缺血性腦血管疾病有明確臨床意義。近年來的研究表明,頸動脈是動脈粥樣硬化最容易累及的部位,作為全身性動脈硬化的一個標志,可預示腦血管事件的發(fā)生。頸動脈顱外段粥樣硬化被認為是引起缺血性卒中的重要原因,斑塊可持續(xù)向血循環(huán)中釋放栓子而導致多發(fā)性腔隙性腦梗死[10]。軟斑是以脂質為主的不穩(wěn)定斑塊,易造成表面潰瘍、斑塊內(nèi)出血或炎性反應,造成急性缺血性事件的發(fā)生。既往研究認為可能與軟斑塊內(nèi)新生血管更加豐富,誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂有關[11-12]。王占強等[13]提出頸動脈粥樣硬化是全身動脈硬化的重要組成部分,作為進展性動脈粥樣硬化標志的纖維斑塊在 25~40歲時即可在頸動脈出現(xiàn)。因此,應該把中青年動脈硬化發(fā)生斑塊的患者作為重點人群予以關注。 頸動脈的PI、RI可以直接反映血管的彈性變化。研究顯示,動脈僵硬度增加是引起血管損害的主要影響因素,而且是促進血管損害向動脈粥樣硬化進展的主要原因之一[14]。本研究結果顯示基線時兩組CCA、ICA中PI、RI有差異,B組血管彈性優(yōu)于A組。說明中青年時期的頸動脈彈性改變,對后期是否發(fā)生缺血性腦血管疾病具有確切的預警意義。 本研究結果顯示基線時兩組頸動脈IMT無差異,但是終點時有差異。高血壓患者血壓對血管壁的剪切力增大,血管壁易損傷,血管壁彈力纖維、膠原組織、平滑肌之間的比例發(fā)生改變,彈性成分下降,非彈性成分增加,導致血管IMT增加[15]。有研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增加,頸動脈IMT有增高的趨勢[16],IMT短期內(nèi)增加較大的患者,應警惕近期發(fā)生缺血性腦血管疾病,因為IMT迅速增大常提示動脈硬化的進程加快,有更多新的斑塊形成,因此,更容易發(fā)生腦梗死等腦血管意外。 Fat%與BMI相比,除包含腹壁皮下和內(nèi)臟脂肪,還包括血脂和構成細胞膜的脂肪。本研究發(fā)現(xiàn),終點發(fā)生缺血性腦血管疾病與早期Fat%超標相關,而與BMI無關。提示就預防缺血性腦血管疾病而言,中青年高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者測量、觀察人體內(nèi)的脂肪總量,比單純計算皮下、內(nèi)臟脂肪更有臨床意義,應更多地關注Fat%變化,及時采取措施。 通過對45周歲以下中青年高血壓合并頸動脈粥樣硬化患者長達10年的跟蹤觀察,發(fā)現(xiàn)男性、病程、吸煙史、舒張壓、Fat%、TG、LDL-C、斑塊性質、血管彈性改變、IMT等與終點發(fā)生缺血性腦血管疾病相關。多因素Logistic回歸分析顯示早期軟斑、Fat%超標、ICA RI增高是其發(fā)生缺血性腦血管病的獨立危險因素,臨床應該有針對性地防范。 頸動脈超聲是應用最廣泛的頸動脈評價方法,除可判斷頸動脈狹窄程度外,還可對斑塊內(nèi)部成分、表面形態(tài)結構以及血流動力學變化進行檢查和評價[10],是一種無創(chuàng)、可重復、可通過數(shù)字變化進行長期跟蹤的技術,對于預防腦血管意外的發(fā)生有重要的臨床意義。本研究由于觀察周期較長,患者流失較多,有待進一步完善。 1 付娜娜,石正洪.缺血性卒中ASCO 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