趙 佳，張華鋒，蔡國(guó)梅

性功能障礙(ED)在男性終末期腎病血液透析患者中普遍存在[1]。眾所周知，男性ED是神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌、心理等多因素相互作用造成的[2]。心理抑郁在終末期腎病患者中普遍存在[3]，目前有關(guān)男性終末期腎病血液透析患者心理抑郁與ED關(guān)系的研究報(bào)道較少，本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查等形式探討影響慢性腎衰竭男性患者血液透析后ED的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2002年2月—2011年10月濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院和青州市人民醫(yī)院血液透析中心具有完整生活質(zhì)量評(píng)定資料的164例慢性腎衰竭男性維持性血液透析(MHD)患者，均已婚。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析3次/周，4 h/次，維持透析≥3個(gè)月；無(wú)活動(dòng)性精神疾?。粺o(wú)感染及未被控制的充血性心力衰竭史；在研究期間未發(fā)生急性尿毒癥綜合征；均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在服用地西泮和抗抑郁藥者；有認(rèn)知障礙史、飲酒史、吸毒史者；同性戀者；血糖控制不良的糖尿病患者。

患者平均年齡為(46.7±15.3)歲。導(dǎo)致終末期腎衰竭的原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎61例，糖尿病腎病29例，高血壓腎損害22例，梗阻性腎病19例，多囊腎4例，病因不明29例。

1.2 方法

1.2.1 血液透析處方及設(shè)定 患者均進(jìn)行規(guī)律的血液透析，使用F6透析器(聚砜膜，德國(guó)費(fèi)森尤斯公司)，血流量250～300 ml/L，透析液流量500 ml/L，透析液均為碳酸氫鹽溶液，鈣離子濃度為1.5 mol/L(透析液原液，美國(guó)Baxter)。

1.2.2 收集患者的臨床資料 記錄患者的年齡、血液透析持續(xù)時(shí)間、腎衰竭的原發(fā)病及合并癥；每月監(jiān)測(cè)透析前血生化指標(biāo)1次，包括血清清蛋白、肌酐、尿素氮、鈣、磷、鐵蛋白、三酰甘油水平，血細(xì)胞比容，尿素清除指數(shù)(spKt/V)，血漿全段甲狀旁腺素(iPTH)水平。

1.2.3 調(diào)查問(wèn)卷 患者均完成3個(gè)問(wèn)卷。(1)國(guó)際勃起功能指數(shù)-5(IIEF-5)問(wèn)卷[4]，以了解患者現(xiàn)階段性功能情況。問(wèn)卷涉及勃起功能、性交滿(mǎn)意度等方面共5個(gè)問(wèn)題?？偡?～7分為重度ED，8～11分為中度ED，12～21分為輕度ED，≥22分為正常。(2)Beck抑郁自評(píng)問(wèn)卷(BDI)[5]，以評(píng)價(jià)患者的抑郁狀況。BDI得分在14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～60分為重度抑郁。(3)健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)[6]，以了解患者的生活質(zhì)量。SF-36包括36個(gè)問(wèn)題，涉及8項(xiàng)指標(biāo)：軀體功能(PF)、軀體健康問(wèn)題所導(dǎo)致的角色限制(RPP)、軀體疼痛(BP)、總體健康感覺(jué)(GHP)、精力/疲乏(VT/FG)、社交能力(SF)、情感問(wèn)題所導(dǎo)致的角色限制(REP)、情感健康(EH)。在36個(gè)問(wèn)題中，每個(gè)問(wèn)題給予0～100分的評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越高。評(píng)分過(guò)程在醫(yī)生或護(hù)士的指導(dǎo)下由患者本人真實(shí)填寫(xiě)完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 164例患者中，62例(37.8%)有性行為，平均年齡為(58.4±11.0)歲；血液透析持續(xù)時(shí)間為(66.2±39.2)個(gè)月，作為觀(guān)察組(A組)。有102例(62.2%)自血液透析后再無(wú)任何性行為，平均年齡為(61.3±12.4)歲，血液透析持續(xù)時(shí)間為(56.2±41.5)個(gè)月，作為對(duì)照組(B組)。兩組患者的年齡，透析前血肌酐、血鈣、血磷水平，spKt/V，血漿iPTH水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 A組與B組患者ED及抑郁程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。A組患者BP、VT/FG、REP、EH得分及SF-36總分與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 ED的影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，年齡、BDI得分、糖尿病與患者勃起功能、性交滿(mǎn)意度、性高潮及性功能總得分存在回歸關(guān)系(P<0.05)；BDI得分及血肌酐、血鈣、血尿素氮水平與綜合滿(mǎn)意度存在回歸關(guān)系(P<0.05，見(jiàn)表4)。

3 討論

性行為是人類(lèi)最基本的生物學(xué)特征之一，是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)心理生理行為。男性的性功能包括性欲、陰莖勃起、性交、性高潮和射精5個(gè)方面，任何一方面出現(xiàn)異常均可表現(xiàn)為ED。男性ED是一個(gè)常見(jiàn)病，發(fā)病率約占成年男性的10%。病因涉及軀體疾病、心理因素、家庭、社會(huì)、環(huán)境、人際關(guān)系等多方面因素[7]。尿毒癥患者由于長(zhǎng)期受軀體病痛的折磨，神經(jīng)內(nèi)分泌代謝的紊亂，高昂的治療費(fèi)用以及隨時(shí)可能出現(xiàn)的死亡威脅，都會(huì)造成嚴(yán)重的心理壓力，進(jìn)而發(fā)展為抑郁癥，同時(shí)出現(xiàn)ED，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[8]。

表2 兩組患者ED及抑郁程度比較(例)

Table2 Comparison of ED and depression level between two groups of patients

組別例數(shù)ED重度 中度 輕度 正常抑郁輕度 中度 重度A組62111623123221 9 B組10276186292469u值28413074P值<001<0005

注：ED=性功能障礙

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

注：spKt/V=尿素清除指數(shù)，iPTH=全段甲狀旁腺素

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

注：PF=軀體功能，RPP=軀體健康問(wèn)題所導(dǎo)致的角色限制，BP=軀體疼痛，GHP=總體健康感覺(jué)，VT/FG=精力/疲乏，SF=社交能力，REP=情感問(wèn)題所導(dǎo)致的角色限制，EH=情感健康，SF-36=健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

表4 ED影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，年齡增加、抑郁和糖尿病是影響慢性腎衰竭男性患者血液透析后性功能的重要因素，透析后無(wú)性行為的患者在年齡、透析前血肌酐水平、血漿iPTH水平方面較有性行為的患者高，而血鈣、血磷水平及透析充分性較有性行為的患者低?？赡苁且?yàn)闊o(wú)性行為者高iPTH能夠促進(jìn)骨吸收，磷的釋放減少，故其血磷水平降低；同時(shí)，合并糖尿病患者iPTH分泌受血糖影響，iPTH在血液透析中難以被清除，故血漿iPTH水平降低；而且血鈣和血磷在透析過(guò)程中易受到透析液中的磷結(jié)合劑等多種因素影響，總之使兩組患者在血鈣、血磷、血漿iPTH水平等方面存在差異，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果大致相同[9-11]。抑郁和性功能障礙患者有某些重疊的人格特點(diǎn)，可以作為抑郁障礙和性功能障礙的共同起病原因。性功能障礙患者的神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)和不穩(wěn)定性更明顯，而抑郁障礙患者也有此人格特征；同時(shí)大部分抑郁障礙患者存在自主神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)，如下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂，體內(nèi)促皮質(zhì)素釋放因子、促腎上腺皮質(zhì)激素、內(nèi)啡肽和兒茶酚胺水平發(fā)生變化，這些可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙。

本研究Logistic回歸分析顯示，年齡增加、糖尿病是患者勃起功能障礙的危險(xiǎn)因素，原因可能是隨著年齡增長(zhǎng)及相關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，動(dòng)脈血管擴(kuò)張和平滑肌弛張降低，進(jìn)入陰莖的血流減少。靜脈滲漏使血液在勃起時(shí)難以在陰莖內(nèi)保留，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，增加了勃起功能障礙的發(fā)病率。同時(shí)，糖尿病影響血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，引起組織病理改變，如微小動(dòng)脈病變、神經(jīng)脫髓鞘、海綿竇平滑肌退行性變，也是導(dǎo)致勃起功能障礙的重要原因。

另外，本研究3個(gè)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，A組患者ED及抑郁程度較B組病情輕；A組BP、VT/FG、REP得分及SF-36總分高于B組，而EH得分低于B組，說(shuō)明B組心理抑郁程度嚴(yán)重及健康感差，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果相似[12-13]。原因可能是患者對(duì)疾病的恐懼，都可導(dǎo)致透析患者的抑郁。另一方面，維持透析患者的活動(dòng)能力和活動(dòng)范圍明顯受限，導(dǎo)致患者更加依賴(lài)于健康相關(guān)的支持服務(wù)，無(wú)疑也影響這類(lèi)患者的生存質(zhì)量。

ED是一個(gè)多系統(tǒng)參與的疾病過(guò)程，其發(fā)生基礎(chǔ)多為器質(zhì)性病變，但也與尿毒素血癥及其他經(jīng)常伴發(fā)的合并癥有關(guān)，包括下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂、血供不足、貧血等，而這類(lèi)患者通常伴有的抑郁、焦慮、應(yīng)激等心理因素也會(huì)進(jìn)一步加劇ED。此外，由于本研究樣本量有限，可能影響其研究?jī)r(jià)值及其在臨床應(yīng)用的理論指導(dǎo)意義，尚需大樣本量研究，以便充實(shí)研究?jī)r(jià)值。

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