張志將，雷正龍，謝 錚，尹 慧，郭 巖

脊髓灰質(zhì)炎(簡稱脊灰，俗稱小兒麻痹)是由脊灰病毒引起的急性傳染病。脊灰在歐美國家很早便有記載，工業(yè)革命引起城市化后開始流行。20世紀(jì)初，脊灰在歐美國家頻繁爆發(fā)，此后脊灰傳及世界各地。我國從1882年開始有脊灰病例記錄，從20世紀(jì)50年代開始流行。

脊灰主要影響5歲以下兒童，但如果人群抗體水平低，也可引起大年齡組兒童甚至成人發(fā)病。脊灰病毒通過受污染的食物、水傳播，經(jīng)口腔進(jìn)入體內(nèi)，在腸道繁殖。90%以上受感染者沒有癥狀，但排泄的糞便帶有病毒，能傳染他人。少數(shù)感染者出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、頭痛、嘔吐、頸部僵硬、四肢疼痛等癥狀。極少數(shù)感染者(約5‰)由于病毒侵犯脊髓灰質(zhì)前角細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，造成肢體(通常腿部)不可逆的癱瘓。在癱瘓病例中，5%～10%的患者因呼吸肌麻痹而死亡。

像天花病毒一樣，脊灰病毒惟一的自然宿主是人，并且沒有慢性病毒攜帶者。理論上講，只要控制住人-人傳播，脊灰就可以成為繼天花之后第二個(gè)被人類徹底消滅的傳染病。

1 “全球消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)”25周年所取得的成就

自1988年第41屆世界衛(wèi)生大會(huì)發(fā)起“全球消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)(the global polio eradication initiative，GPEI)”[1]，至2013年第66屆世界衛(wèi)生大會(huì)已經(jīng)25周年。該行動(dòng)已經(jīng)取得了卓越成效，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：(1)全球脊灰野病毒感染所致發(fā)病數(shù)量大幅下降，從1988年的35萬例降至2013年的407例，降幅達(dá)99.9%，只剩下千分之一；(2)本土脊灰野病毒流行范圍大幅縮小，從1988年至少125個(gè)國家縮小至2013年的3個(gè)國家；(3)Ⅱ型脊灰野病毒在1999年已經(jīng)被消滅；Ⅲ型已經(jīng)降至極低水平，最近的1例由尼日利亞報(bào)告發(fā)生于2012年11月。

圖1 1996—2013年全球脊灰野病毒感染病例總數(shù)

Figure1 The total number of patients with wild polio virus infection worldwide between 1996 and 2013

“全球消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)”中的部分重大成就見表1。

表1 “全球消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)”中的重大成就

Table 1 Some milestone achievements in GPEI

2 “全球消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)”所遇到的主要障礙

“全球消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)”在取得輝煌成就的同時(shí)，也經(jīng)歷了很多挫折。原本計(jì)劃在2000年徹底消滅脊灰的目標(biāo)[1]至今未實(shí)現(xiàn)。在進(jìn)入21世紀(jì)后的第1個(gè)10年內(nèi)，全球發(fā)病總?cè)藬?shù)始終在每年450～2 000例波動(dòng)(見圖1)[2]。

全球消滅脊灰的目標(biāo)在技術(shù)手段上〔免疫預(yù)防接種、急性遲緩性麻痹(AFP)病例監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測、全球脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)(GPLN)等〕是完全可行的。有力的證據(jù)是：人類在全球絕大部分地區(qū)已經(jīng)成功阻斷脊灰的流行，包括那些人口密度高、出生人口數(shù)目大、衛(wèi)生條件差、熱帶地區(qū)、動(dòng)亂和戰(zhàn)爭、資源貧乏的地區(qū)。然而技術(shù)手段的有效性還需要依賴各國政治承諾、安全保證、社會(huì)支持、宗教/地方領(lǐng)袖支持、當(dāng)?shù)孛癖娭С帧㈨?xiàng)目管理和社區(qū)參與。消滅脊灰的行動(dòng)遇到挫折的原因是多方面的，包括戰(zhàn)爭、政治動(dòng)亂、政府不作為、宗教領(lǐng)袖抵觸、針對衛(wèi)生人員的暴力襲擊、軍事組織阻止疫苗接種、缺少資金、世界總?cè)丝跀?shù)增長和流動(dòng)加劇、無癥狀感染多、疫苗衍生病毒與病例等[3-6]。

國際傳播是未能實(shí)現(xiàn)消滅脊灰目標(biāo)的另外一個(gè)主要原因。2005—2011年間，本土脊灰野病毒從尼日利亞、巴基斯坦、阿富汗和印度最后4個(gè)國家，向亞洲、非洲和美洲一些已經(jīng)宣布無脊灰的地區(qū)傳播，引起多次輸入性脊灰流行[3-5，7-9]。目前，國際傳播這個(gè)因素的影響更加引人矚目。在2013年，源于國際傳播的脊灰病例已經(jīng)達(dá)到全年報(bào)告病例的60%[2]。在2014年的上半年，脊灰國際傳播變得更為嚴(yán)重。2014-05-05世界衛(wèi)生組織宣布脊灰國際傳播成為“突發(fā)公共衛(wèi)生事件”。值得關(guān)注的一個(gè)新特點(diǎn)是，成年旅行者已成為當(dāng)前導(dǎo)致國際傳播的一個(gè)重要因素。

3 展望下一個(gè)目標(biāo)：消滅最后的千分之一

當(dāng)前，人類徹底消滅脊灰的最佳時(shí)機(jī)已經(jīng)到來。有利條件包括：脊灰流行范圍達(dá)到歷史最??；數(shù)量達(dá)到歷史最低水平；在世界衛(wèi)生組織的努力下，各國都已經(jīng)做出政治承諾；《國際衛(wèi)生條例》給徹底消滅脊灰行動(dòng)提供了法律工具。

徹底消滅脊灰行動(dòng)不宜再拖延，應(yīng)該抓住當(dāng)前這個(gè)最佳時(shí)機(jī)。目前的成果是實(shí)實(shí)在在的，但也是脆弱的，只要還有1名兒童感染脊灰病毒，全世界所有的兒童就仍有感染該疾病的危險(xiǎn)。從歷史來看，在2012—2013年之前，曾經(jīng)有過另外2次全球病例數(shù)在500以下(見圖1)，但是未能繼續(xù)推進(jìn)戰(zhàn)果，所取得的成果就很快喪失。有研究預(yù)測，如果放棄消滅脊灰的努力，只采取常規(guī)免疫措施，全世界每年就會(huì)出現(xiàn)多達(dá)20萬例新發(fā)病例[10]。

2012年1月，世界衛(wèi)生組織執(zhí)行委員會(huì)宣布消滅脊灰是“全球公共衛(wèi)生的緊急事項(xiàng)”。2013年第66屆世界衛(wèi)生大會(huì)批準(zhǔn)了新的最后階段戰(zhàn)略規(guī)劃(2013—2018)[11]。該規(guī)劃首次提出到2018年同時(shí)消滅脊灰野病毒和疫苗衍生病毒，包括4個(gè)主要目標(biāo)：(1)阻斷所有脊灰野病毒傳播；快速發(fā)現(xiàn)并阻止疫苗衍生病毒造成的暴發(fā)；(2)在“關(guān)鍵”區(qū)域強(qiáng)化常規(guī)免疫；推行滅活疫苗，2型口服疫苗在全球范圍退出；(3)全球無脊灰論證；確保所有脊灰病毒安全存儲(chǔ)；(4)遺留資源規(guī)劃。

各國政府應(yīng)該根據(jù)本國/地區(qū)的實(shí)際情況，組合相應(yīng)的最佳實(shí)踐。國家間加強(qiáng)雙/多邊協(xié)調(diào)，控制國際傳播。非政府組織在世界衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)下充分發(fā)揮協(xié)助作用。

4 我國目前的狀況

我國最后1例本土脊灰野病毒感染發(fā)生于1994年[12]，在2000年與世界衛(wèi)生組織西太平洋區(qū)其他國家一起宣布實(shí)現(xiàn)無脊灰。我國脊灰控制行動(dòng)中的部分重大事件見表2。

表2 中國脊灰控制行動(dòng)中的部分重大事件

Table2 Some major events during polio control action in China

時(shí)間重大事件1953年衛(wèi)生部將脊灰納入法定報(bào)告?zhèn)魅静?960年自行研制出口服脊灰減毒活疫苗1965年全國推廣口服脊灰減毒活疫苗1978年開展計(jì)劃免疫1982年冷鏈系統(tǒng)建立1994年發(fā)生最后1例本土脊灰野病毒感染病例2000年與世界衛(wèi)生組織西太平洋區(qū)其他國家一起宣布實(shí)現(xiàn)無脊灰2011年4月衛(wèi)生部發(fā)布《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急預(yù)案(試行)》2011年7月新疆維吾爾自治區(qū)出現(xiàn)輸入性脊灰野病毒傳播2012年11月國際監(jiān)督機(jī)構(gòu)確認(rèn)中國重回?zé)o脊灰狀態(tài)2013年11月衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)表示到2018年將全部使用滅活疫苗

和其他已經(jīng)宣布實(shí)現(xiàn)無脊灰的地區(qū)一樣，我國也受到輸入性野病毒流行的威脅[3-4，7-9]。最大的一次輸入性脊灰流行發(fā)生在2011年，7月3日—10月9日在新疆南部地區(qū)共發(fā)現(xiàn)21例確診的野生型脊灰病毒感染患者和23例臨床癥狀符合患者，通過對脊灰病毒衣殼蛋白VP1進(jìn)行測序分析，顯示為Ⅰ型野病毒，自巴基斯坦輸入[3-4]。這次教訓(xùn)表明：在全球化的今天，中國很難獨(dú)善其身；單邊努力的成效難以維持；我國某些地區(qū)和人口存在常規(guī)免疫覆蓋不足的問題。目前仍存在本土脊灰野病毒流行的3個(gè)國家中，巴基斯坦和阿富汗與我國接壤，尼日利亞(國際傳播的最重要源頭之一)與我國往來較為密切，因此我國發(fā)生輸入性脊灰野病毒流行的風(fēng)險(xiǎn)相對較高。另外，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施受到戰(zhàn)火嚴(yán)重摧毀的敘利亞和伊拉克可能成為新的國際傳播源頭，我國可能會(huì)受到影響。

另外，口服疫苗衍生病毒在我國自然界存在循環(huán)[13-17]?？诜呙缦嚓P(guān)麻痹型脊灰病例也偶有報(bào)道[18-22]。

5 展望我國下一個(gè)目標(biāo)：挑戰(zhàn)與機(jī)遇

我國目前需要面對的主要威脅是輸入性脊灰病毒流行，故必須做好應(yīng)對準(zhǔn)備，主要包括：(1)維持高水平免疫接種：查找免疫覆蓋薄弱的地區(qū)和人群，特別是邊遠(yuǎn)和西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)和流動(dòng)兒童、計(jì)劃外生育兒童，開展查漏補(bǔ)種；(2)加強(qiáng)口岸監(jiān)測，開展雙/多邊協(xié)調(diào)：對來自脊灰流行國家(包括本土流行和輸入流行)的旅行人員(包括成人和兒童)進(jìn)行查證、免疫；(3)加強(qiáng)AFP監(jiān)測：薄弱地區(qū)需提高AFP病例監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)的敏感性和及時(shí)性。另外，我國新建了突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告系統(tǒng)，在已經(jīng)進(jìn)入到消滅脊灰的尾聲階段，可以與AFP監(jiān)測系統(tǒng)協(xié)同使用，提高敏感性和及時(shí)性；(4)注重發(fā)揮脊灰實(shí)驗(yàn)室的作用：我國已經(jīng)具有世界領(lǐng)先水平的實(shí)驗(yàn)檢測能力，可以在健康兒童腸道脊灰病毒監(jiān)測、環(huán)境脊灰病毒監(jiān)測和口岸監(jiān)測中發(fā)揮作用；(5)定期開展野病毒輸入傳播的風(fēng)險(xiǎn)評估，完善應(yīng)對野病毒輸入的預(yù)案；衛(wèi)生部在2011年已經(jīng)發(fā)布《脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情和疫苗衍生病毒相關(guān)事件應(yīng)急預(yù)案(試行)》；(6)幫助其他國家加速消滅脊灰：多邊合作比單邊努力更有效率。

控制口服疫苗衍生病毒和口服疫苗相關(guān)麻痹病例是我國面臨的另外一個(gè)挑戰(zhàn)。脊灰實(shí)驗(yàn)室的工作內(nèi)容應(yīng)包括口服疫苗衍生病毒檢測。2013年11月，衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)表示，將按照世界衛(wèi)生組織的要求，口服減毒活疫苗在5年內(nèi)將逐步退出使用，到2018年全部使用滅活疫苗。

“全球消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)”對于我國既是一個(gè)挑戰(zhàn)又是一個(gè)機(jī)遇。中國在這個(gè)歷史性關(guān)頭應(yīng)展示自己公共衛(wèi)生大國的素質(zhì)，在保持國內(nèi)無脊灰狀態(tài)下，積極參與“全球消滅脊髓灰質(zhì)炎行動(dòng)”，在諸如滅活疫苗的生產(chǎn)和供應(yīng)、對外人員培訓(xùn)、技術(shù)支持、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本檢測、病毒封存等方面幫助其他國家，推動(dòng)全球消滅脊灰這個(gè)里程碑性的戰(zhàn)役，為全人類的健康做出貢獻(xiàn)。

聲明：作者是第66屆世界衛(wèi)生大會(huì)(瑞士日內(nèi)瓦，2013年5月20—28日)中國代表團(tuán)成員；無任何利益沖突。

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