鄧 佳，羅愛(ài)英，程 靜，談 英，吳小蘭

各種原因引起的截癱，股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折或合并腓總神經(jīng)損傷者及人工全髖關(guān)節(jié)、人工股骨頭置換術(shù)后等常規(guī)穿丁字防旋鞋固定患肢以防足下垂、足內(nèi)旋、足外旋、畸形愈合等并發(fā)癥[1]。截癱患者容易發(fā)生壓瘡，是護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[2]。傳統(tǒng)丁字鞋存在固定不穩(wěn)易脫落、長(zhǎng)期使用容易產(chǎn)生壓瘡，導(dǎo)致患者依從性降低，且不便于醫(yī)護(hù)人員觀察末梢血液循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度等缺點(diǎn)。本研究為減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，在傳統(tǒng)丁字防旋鞋結(jié)合王榮琴等[3]研發(fā)的臥床患者足部減壓裝置的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)，自行研制一種足部防壓瘡矯形器，在骨科脊髓損傷并不全癱患者中使用，在預(yù)防壓瘡、足下垂方面取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月—2013年2月因脊柱骨折、脫位導(dǎo)致脊髓損傷并不全癱入住南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科的患者94例為研究對(duì)象，根據(jù)入院日期單雙號(hào)將患者分為對(duì)照組53例和觀察組41例，雙號(hào)入院為對(duì)照組,按傳統(tǒng)方法穿丁字防旋鞋，其中男40例，女13例；年齡18～69歲；受傷距就診時(shí)間1～22 h，平均3.5 h；住院時(shí)間17～49 d，平均29.7 d。單號(hào)入院為觀察組，使用改良后足部防壓瘡矯形器，其中男32例，女9例；年齡14～72歲；受傷距就診時(shí)間1～36 h，平均5.4 h；住院時(shí)間16～51 d，平均31.5 d。兩組患者性別、年齡、受傷距就診時(shí)間、住院時(shí)間具有均衡性。

注：1內(nèi)襯鞋，2魔術(shù)貼搭扣膠帶，3支架，4松緊帶，5帆布(腰)帶

圖1 足部防壓瘡矯形器圖

Figure1 Foot orthosis for preventing pressure ulcers

1.2 裝置的設(shè)計(jì)和制作 制作方法：以折疊“十”字型不銹鋼金屬為支架內(nèi)襯透氣鞋加外固定制成。不銹鋼金屬寬5 cm，厚0.2 cm，長(zhǎng)20～22 cm、35～38 cm各一條焊接成“十”字型，焊接點(diǎn)在支架橫條中間與長(zhǎng)的縱條15 cm處并折疊成90°，折疊處在足跟后，使支架橫條與患者足底垂直，縱條順足底及小腿縱軸。支架內(nèi)襯鞋用兩塊扇形棉布制成，內(nèi)置2.5～3.0 cm 厚三維高彈力透氣棉，包裹足部，在足背鞋面縱向開(kāi)口交合處使用魔術(shù)貼搭扣膠帶10 cm相互粘貼固定，鞋底中間用透氣鞋墊做成，質(zhì)地外面較硬內(nèi)底柔軟和厚實(shí)，鞋足跟及足底處各一布條固定支架。腳踝部和足部外側(cè)分別有一、兩條寬邊松緊帶外固定，寬邊松緊帶兩頭帶有魔術(shù)貼搭扣5 cm，使足部踏實(shí)、被動(dòng)固定于功能位上。在足底根據(jù)需求安放1 m長(zhǎng)帆布腰帶或帆布帶一條，長(zhǎng)短可以調(diào)節(jié)，方便上肢有活動(dòng)能力的患者在床上活動(dòng)(見(jiàn)圖1)。根據(jù)季節(jié)將足部矯形器制成冬、夏型，冬用型各部位密閉較好，舒適溫暖，夏用型將腳趾前端、足弓內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)上方等不受壓部位鏤空充分暴露，換有孔鞋墊，通風(fēng)透氣良好，輕松舒適。

1.3 治療 兩組均給予常規(guī)支持治療，在相同的康復(fù)訓(xùn)練后，對(duì)照組患者使用傳統(tǒng)丁字防旋鞋，觀察組患者使用改良后足部防壓瘡矯形器。均要求患者在臥床期間除足部功能鍛煉外的其他時(shí)間使用。

1.4 觀察指標(biāo) 住院第10天及出院后1個(gè)月隨訪，兩組患者均按時(shí)完成。對(duì)比兩組患者足部壓瘡、足下垂發(fā)生率。足部壓瘡評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按李小寒等[4]主編的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第5版。評(píng)價(jià)足下垂，即患者不能完成踝背屈動(dòng)作，站立時(shí)，患者的小腿三頭肌無(wú)攣縮、踝背屈可以正常[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，以P<0.1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

住院第10天對(duì)照組患者發(fā)生壓瘡4例，發(fā)生率為7.5%，其中Ⅰ期壓瘡3例、Ⅱ期壓瘡1例，未發(fā)生足下垂；觀察組患者均未發(fā)生壓瘡和足下垂，兩組壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)。

出院后1個(gè)月對(duì)照組患者發(fā)生壓瘡9例，發(fā)生率為17.0%，其中Ⅰ期壓瘡5例、Ⅱ期壓瘡3例、Ⅲ期壓瘡1例，發(fā)生輕度足下垂6例(11.3%)；觀察組患者發(fā)生壓瘡1例，發(fā)生率為2.4%，為Ⅰ期壓瘡，未發(fā)生足下垂。兩組壓瘡發(fā)生率及足下垂發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.019和0.028)。

3 討論

3.1 預(yù)防壓瘡 據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在脊髓損傷患者中，壓瘡的發(fā)生率為24%～48%[6-7]。壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[4,8]。脊髓損傷患者因患肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，患肢處于被動(dòng)體位，下肢足跟與內(nèi)踝、外踝等處長(zhǎng)期受壓，是常見(jiàn)的發(fā)生足部壓瘡、摩擦部位，因此需要采取措施預(yù)防足部壓瘡的發(fā)生[9]。本研究中，入院第10天對(duì)照組53例患者使用丁字防旋鞋發(fā)生壓瘡4例，發(fā)生率7.5%，觀察組41例患者使用改良后足部防壓瘡矯形器未發(fā)生壓瘡；出院后1個(gè)月對(duì)照組發(fā)生壓瘡9例，發(fā)生率17.0%，觀察組發(fā)生壓瘡1例，發(fā)生率2.4%。脊髓損傷并不全癱患者臥床期間需要患側(cè)下肢保持外展中立位，傳統(tǒng)的護(hù)理方法是穿丁字防旋鞋，用與患者腳大小相當(dāng)?shù)牟夹斣谝婚L(zhǎng)方形木板上，由于新鞋口邊緣較緊容易導(dǎo)致踝部皮膚受壓磨損，患者足部感覺(jué)障礙，容易引起組織受壓、破損，長(zhǎng)期穿著鞋口又易松弛，如果穿大一碼鞋容易松脫，穩(wěn)定性較差則起不到防旋固定的作用，導(dǎo)致患者依從性降低，同時(shí)也不便觀察足趾血液循環(huán)。改良后足部防壓瘡矯形器柔軟透氣的棉質(zhì)內(nèi)襯使足部均衡受力，可以通過(guò)增加局部受壓面積，使足部承載壓力較均勻分布，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。足部防壓瘡矯形器足背縱向交合處粘貼結(jié)構(gòu)，方便開(kāi)閉，便于觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、末梢血液循環(huán)如有無(wú)腫脹、發(fā)紺或蒼白等情況，避免反復(fù)穿脫防旋鞋，減少護(hù)理人員的工作量。足部被包裹可避免碰撞、摩擦、刮傷，防止意外損傷。根據(jù)季節(jié)溫度的變化選擇冬、夏型足部防壓瘡矯形器。

3.2 預(yù)防足部畸形 足下垂是由于脊髓損傷后引起下肢脛骨前肌群肌力降低，小腿三頭肌痙攣引起足跟腱攣縮等原因使踝關(guān)節(jié)不能背伸或背伸能力減弱。神經(jīng)損傷導(dǎo)致的足下垂，若不及時(shí)給予良好干預(yù)會(huì)造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形[10-11]。由于截癱患者病程長(zhǎng)、致殘率高，后期患者留有不同程度的足下垂可高達(dá)12.5%[12]，影響患者下地行走，嚴(yán)重者造成終身殘疾，所以神經(jīng)損傷導(dǎo)致的足下垂要盡早給予干預(yù)措施。本研究?jī)山M患者住院第10天均未發(fā)生足下垂，出院后1個(gè)月發(fā)生輕度足下垂6例均為使用傳統(tǒng)丁字防旋鞋的患者，說(shuō)明在預(yù)防足下垂方面改良后足部防壓瘡矯形器遠(yuǎn)期效果優(yōu)于傳統(tǒng)丁字防旋鞋?？紤]原因可能患者在住院期間在醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師的指導(dǎo)及幫助下能堅(jiān)持做主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，出院后未能繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉及穿丁字防旋鞋依從性下降有關(guān)。由于失神經(jīng)支配，踝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)背伸，丁字防旋鞋缺乏防止踝關(guān)節(jié)跖屈畸形功能，改良后足部防壓瘡矯形器是能較好防止踝關(guān)節(jié)跖屈畸形的輔助工具。足部防壓瘡矯形器在足背部和腳踝部均有寬邊松緊帶固定，兩頭都有魔術(shù)貼搭扣，可根據(jù)足部腫脹情況調(diào)節(jié)松緊度，使足部舒適、牢靠地固定于功能位上，提高了依從性?！笆弊中椭Ъ茕摪逶谧愀⊥戎邢?/3位置部厚0.2 cm,中間隔有透氣棉并用寬邊松緊帶固定好，可使足底與小腿基本垂直，起固定、矯正的作用，保持踝關(guān)節(jié)功能位(屈曲90°中立位)，有效預(yù)防足下垂，維持康復(fù)效果,提高了患者的依從性，為患者的進(jìn)一步康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

3.3 增強(qiáng)患者主動(dòng)鍛煉意識(shí) 長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致患者肌肉萎縮、肌力下降，根據(jù)患者肌力水平選擇功能鍛煉，可采用被動(dòng)功能鍛煉和主動(dòng)功能鍛煉[13]。脊髓損傷患者肢體被動(dòng)功能鍛煉，可以使癱瘓肌肉發(fā)生被動(dòng)性的縮短與拉長(zhǎng)，一方面促進(jìn)了肌肉血液循環(huán)，減輕組織間水腫，縮短了血液中氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與肌細(xì)胞之間的彌散距離；另一方面通過(guò)機(jī)械性地將肌纖維拉長(zhǎng)與縮短，使肌肉保持一定的彈性，防止了關(guān)節(jié)僵直及廢用性骨質(zhì)疏松與肌肉萎縮[14]。以往依賴醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師協(xié)助行足部和下肢的功能鍛煉，費(fèi)力且效果難維持。改良后足部防壓瘡矯形器在矯形器足底安置1 m長(zhǎng)帆布腰帶或帆布帶一條，長(zhǎng)短可以調(diào)節(jié)，對(duì)上肢有活動(dòng)能力的患者可以手握寬帶，在床上既可鍛煉上肢肌肉，又可行足部被動(dòng)活動(dòng)，擴(kuò)大了患者在床上活動(dòng)范圍，使患者的潛在能力和殘存功能得到充分發(fā)揮。早期主動(dòng)功能鍛煉，可防止足下垂，為患者下床活動(dòng)、坐輪椅打下基礎(chǔ),既有利于促進(jìn)肢體功能康復(fù)，又能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，能提高患者生活自理能力，維護(hù)患者自尊和建立康復(fù)信心。

3.4 本研究的局限性 導(dǎo)致足部壓瘡、足下垂的因素有很多，本研究?jī)山M隨訪時(shí)間較短，研究的樣本量、影響因素及觀察時(shí)間有限，可能對(duì)結(jié)果造成一定偏差，擬在以后的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、綜合各方面因素、延長(zhǎng)研究時(shí)間以觀察遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，在預(yù)防脊髓損傷并不全癱患者出現(xiàn)壓瘡及足下垂方面，改良后足部防壓瘡矯形器的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)丁字防旋鞋。改良后足部防壓瘡矯形器用途廣泛，不僅可用于脊髓損傷并不全癱患者，還可用于對(duì)下肢骨折及伴有腓總神經(jīng)損傷、截癱、踝關(guān)節(jié)骨折恢復(fù)期及人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后等患者。改良后足部防壓瘡矯形器可有效預(yù)防壓瘡、足下垂，維持康復(fù)效果，減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高截癱患者的生存質(zhì)量，減輕護(hù)理人員的工作量，取得良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。因其廉價(jià)、實(shí)用、舒適，方便拆洗，患者依從性提高，適用于醫(yī)院及居家護(hù)理，值得推廣使用。

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