高玉軍

肺癌是發(fā)病率和病死率增長較快，是對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來許多國家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率和病死率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和病死率均占所有惡性腫瘤的第一位[1]。鱗癌是由支氣管上皮細(xì)胞基因突變、分化而成，主要發(fā)生在段支氣管，其次是葉支氣管，因此約2/3癌為中央型。臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見的是咳嗽、咳血、發(fā)熱等?？梢越?jīng)過痰細(xì)胞學(xué)、CT、電子支氣管鏡、肺穿刺等檢查明確診斷。目前，肺鱗癌治療原則是個(gè)體化綜合治療，傳統(tǒng)的手術(shù)、化療、放療仍是主要的治療手段，但是生物治療、分子靶向治療正在引領(lǐng)治療策略的變革[2]。近20年肺鱗癌患者的5年生存率沒有明顯的提高，新的治療方法沒有突破性進(jìn)展。本院收治1例肺鱗癌患者，對(duì)化療藥物原發(fā)性耐藥，術(shù)后很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，患者體質(zhì)差，對(duì)化放療不能耐受，選擇厄洛替尼實(shí)驗(yàn)性治療，取得良好療效，雙肺轉(zhuǎn)移瘤消失，無瘤生存達(dá)11個(gè)月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡介

患者，男性，53歲。因咳嗽、發(fā)熱1個(gè)月，于2011-02-16收治入院。吸煙。查體：體溫38.5 ℃,血壓108/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，一般情況尚可，急性病容，營養(yǎng)中等、皮膚無皮疹、出血點(diǎn)，鎖骨上、腋窩、腹股溝未觸及腫大的淋巴結(jié)，右上肺叩診呈濁音，聽診呼吸音低。入院胸部CT示右肺上葉軟組織密度腫塊影，密度不均并見偏心空洞，洞壁較厚不規(guī)則，最大截面約7.2 cm×5.7 cm。顱腦CT和全身骨ECT未見異常。骨髓穿刺涂片未見癌細(xì)胞，給予順鉑+吉西他濱化療1個(gè)周期，化療21 d后復(fù)查胸部CT見腫瘤較前增大，最大截面約10.2 cm×8.5 cm，考慮腫瘤進(jìn)展。于2011-03-25在全身麻醉下行右肺上葉切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃除術(shù)，術(shù)中見腫瘤侵及前外側(cè)壁層胸膜，一并切除被侵壁層胸膜。術(shù)后病理是肺低分化鱗狀細(xì)胞癌伴大片壞死，侵犯壁層胸膜(見圖1)；支氣管切緣未查見癌；區(qū)域淋巴結(jié)1、2、3A、3P、4、7、9、10、11、12組均未查見癌。術(shù)后1個(gè)月給予順鉑+長春瑞濱輔助化療1個(gè)周期，化療后2周復(fù)查胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移瘤(見圖2)?？紤]患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤耐藥，2011-05-23給予厄洛替尼(150 mg/d)抗腫瘤治療，期間有明顯的皮疹、口腔潰瘍。1個(gè)月后CT示雙肺結(jié)節(jié)消失。2012-04-17復(fù)查CT示左腎上腺結(jié)節(jié)，雙肺無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)(見圖3)，穿刺左腎上腺結(jié)節(jié)，病理是低分化鱗癌，診斷肺癌左腎上腺轉(zhuǎn)移，行微波消融術(shù)兩次，2012-10-22復(fù)查CT示左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展，腹腔腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大，胸部較前無變化。2013年1月以DP方案化療4個(gè)周期，示腫瘤部分緩解，未再行化療。2013-03-06復(fù)查CT示左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，腹腔腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均較前進(jìn)展。選擇放射治療?；颊咴谥委熮D(zhuǎn)移瘤期間一直口服厄洛替尼抗腫瘤治療。無瘤生存期達(dá)11個(gè)月。2013-05-13出現(xiàn)呼吸困難，復(fù)查CT示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，兩下肺纖維化，考慮間質(zhì)性肺炎。給予抗炎、激素等治療，后家屬拒絕繼續(xù)治療，自動(dòng)出院。

圖1 右肺癌組織常規(guī)病理染色(HE,×100)

Figure1 Routine pathological dyeing of the right lung cancer

圖2 化療后2周復(fù)查胸部CT示雙肺轉(zhuǎn)移瘤

Figure2 Chest CT showing pulmonary metastases two weeks after chemotherapy

圖3 厄洛替尼治療11個(gè)月后胸部CT示雙肺無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)

Figure3 Chest CT showing double lung metastasis nodule 11 months after Tarceva treatment

2 討論

肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間越早，轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目越多，患者的預(yù)后越差。雙側(cè)肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶不適合再次手術(shù)治療，化療和分子靶向治療是主要的治療方法。

厄洛替尼是新型口服表皮生長因子接受器酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)，抑制與表皮生長因子接受器(EGFR)相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶功能區(qū)的磷酸化，阻斷EGFR受體酪氨酸激酶的信號(hào)傳導(dǎo)，抑制腫瘤的血管生長，降低腫瘤細(xì)胞的黏附能力，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡[3]。Shepherd等[4]對(duì)731例化療失敗的Ⅲb/Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者進(jìn)行隨機(jī)厄洛替尼或安慰劑治療Ⅲ期臨床試驗(yàn)，顯示中位生存期分別為6～7個(gè)月和4～7個(gè)月，有差異。國內(nèi)孫玉蓓等[5]報(bào)道厄洛替尼治療化療失敗的NSCLC患者，有效率為60.5%，中位生存期9.5個(gè)月。黃逸生等[6]報(bào)道厄洛替尼對(duì)含鉑化療失敗的晚期非腺癌患者的有效率為25%，中位生存期4個(gè)月。白勇等[7]報(bào)道肺腺癌術(shù)后輔助化療與口服吉非替尼片(易瑞沙)治療的生存率和無瘤生存率無差異。

本例患者男性、吸煙、肺鱗癌，不是酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療的優(yōu)勢(shì)人群，未行基因檢測(cè)，EGFR突變情況不明確，但厄洛替尼治療有效，無瘤生存期11個(gè)月。術(shù)前化療2個(gè)周期后，腫瘤進(jìn)展，術(shù)后換化療方案1個(gè)周期，出現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，應(yīng)用厄洛替尼(150 mg/d)治療1個(gè)月復(fù)查CT示雙肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)消失。11個(gè)月后出現(xiàn)腎上腺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，繼續(xù)口服厄洛替尼，同時(shí)給予微波治療兩次，但效果不佳，腫瘤進(jìn)展。對(duì)于孤立轉(zhuǎn)移瘤，當(dāng)時(shí)可考慮手術(shù)切除，可能會(huì)有更好的療效。后期給予化療、放療等治療，維持達(dá)24個(gè)月，最后出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移、間質(zhì)性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭放棄治療。

近年肺癌發(fā)病率逐漸升高，傳統(tǒng)的治療手段未能提高肺癌患者的5年生存率。厄洛替尼對(duì)晚期腺癌有較好的療效。本例厄洛替尼對(duì)肺鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移瘤，表現(xiàn)出較好的療效，無瘤生存達(dá)11個(gè)月，在出現(xiàn)其他臟器轉(zhuǎn)移后，患者繼續(xù)服用厄洛替尼仍能抑制肺轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展，可能對(duì)延長患者生存期有一定作用。厄洛替尼對(duì)肺轉(zhuǎn)移瘤起作用，但不能抑制其他臟器轉(zhuǎn)移瘤的生長，值得進(jìn)一步的臨床研究。

1 張莉，韓瀟，張建清，等.局部晚期非小細(xì)胞肺癌放化療后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3)：980.

2 李明江，王旭暉，張衛(wèi)東,等.支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤并肺鱗癌1例[J].疑難病雜志，2012，11(12)：964.

3 Herbst RS，Shin DM.Monoclonal antibodies to target epidermal growth factor receptor-positive tumors：a new paradigm for can certherapy[J].Cancer，2002，94(5)：1593-1611.

4 Shepherd FA，Rodrigues PJ，Ciuleanu T，et al.Erlotinib in previously treated non-small cell lung cancer[J].N Engl J Med，2005，353(2)：123-132.

5 孫玉蓓，王勇，胡冰，等.厄洛替尼治療化療失敗的晚期肺癌的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2010,15(7)：980-981.

6 黃逸生，楊衿記，徐崇銳.厄洛替尼治療不同病理類型晚期非小細(xì)胞肺癌療效觀察[J].廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào),2009，25(4)：418-420.

7 白勇，張國俊.非小細(xì)胞肺癌術(shù)后輔助化療和靶向治療的臨床療效對(duì)比分析[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2011，24(2)：121-122.