黃依琴，傅卜年

表1 22例患者不同電極組合PSG監(jiān)測(cè)睡眠結(jié)構(gòu)比較

注：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)是一種監(jiān)測(cè)睡眠和醒覺機(jī)體多種生理活動(dòng)的技術(shù)，實(shí)際應(yīng)用中，PSG持續(xù)同步記錄腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖和呼吸活動(dòng)(包括血氧飽和度和呼吸模式)以及其他生理和軀體活動(dòng)(如鼾聲、體位等相關(guān)指標(biāo))，目前仍認(rèn)為是診斷睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)的標(biāo)準(zhǔn)手段[1-3]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是SAS中最常見的類型之一。SAS是一種常見病、多發(fā)病，也是近年來(lái)呼吸系統(tǒng)疾病研究的熱點(diǎn)之一，成人患病率高達(dá)4%，而60歲以上人群的患病率更是高達(dá)20%～40%[4]。我院自2001年起開展睡眠監(jiān)測(cè)近萬(wàn)例，其中PSG監(jiān)測(cè)3 000余例，隨著工作的不斷開展及診治水平的不斷進(jìn)步，對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)有較大的提高。本文結(jié)合本院2012年1—10月隨機(jī)選取的22例PSG監(jiān)測(cè)患者，對(duì)PSG實(shí)際操作及分析中的若干問題進(jìn)行探討。

1 PSG監(jiān)測(cè)前患者的準(zhǔn)備工作

在接診患者后，首先采集病歷資料，包括性別、年齡、職業(yè)、身高、體質(zhì)量、有無(wú)煙酒嗜好，是否伴有糖尿病、心腦血管疾病病史等。體格檢查包括測(cè)量血壓、頸圍、腹圍，有無(wú)下頜后縮，特別要注意咽喉部的檢查，注意咽腔大小，有無(wú)腭垂、舌體肥大，扁桃體的腫大程度。并進(jìn)行Epworth嗜睡量表[5]評(píng)分，這是對(duì)嗜睡進(jìn)行主觀的評(píng)價(jià)。評(píng)分>9分、有白天嗜睡傾向的患者，患睡眠呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)的患者需要在醫(yī)院PSG實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1個(gè)晚上(7～8 h)。在通知患者進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)的當(dāng)天，囑其洗頭洗澡，男性患者要刮胡子，不要使用摩絲、面霜及化妝品，因?yàn)楦蓛舻念^發(fā)和皮膚能使傳感器比較敏感，也不容易使電極片脫落。女性患者還應(yīng)去除指甲油，因?yàn)橹讣子涂蓪?dǎo)致光傳導(dǎo)的減少，從而影響血氧飽和度監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。盡量不要改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣，但檢查當(dāng)天最好白天不要睡覺，不要服用安眠藥或興奮劑，盡量保持精神、情緒的穩(wěn)定。同時(shí)囑患者可帶上牙刷、睡衣、書籍或雜志以及其他任何能幫助患者安然入睡的物品，可做睡前準(zhǔn)備。為減少夜間小便，檢查當(dāng)天晚餐盡量少進(jìn)流質(zhì)和水，但不宜空腹檢查。

2 監(jiān)測(cè)中各傳感器的安置

電極安放前，首先輕輕地摩擦將要放置電極片的區(qū)域，使用摩砂膏能減小皮膚的阻抗，確保信號(hào)質(zhì)量。但這一方法有增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)，也可用乙醇棉球擦拭。

2.1 EEG電極的安放位置參照國(guó)際10-20系統(tǒng)腦電極放置法[6]根據(jù)4個(gè)顱骨標(biāo)志——鼻根、枕外隆凸及左右耳點(diǎn)定位電極置放點(diǎn)。把左右耳前的A1、A2點(diǎn)定位在左右乳突的位置上，A1、A2連線與鼻根、枕外隆凸連線的交叉點(diǎn)向兩側(cè)約1寸的距離作為C3、C4的定位點(diǎn)，左邊為奇數(shù)，右邊為偶數(shù)，采用C3A2、C4A1電極組合。乳突部位的電極片應(yīng)放置在最平部位，用寬膠帶粘貼牢固。由于C3、C4的位置在頭頂兩側(cè)，頭發(fā)多，要撥開頭發(fā)清潔頭皮以便于電極粘貼，同時(shí)添加導(dǎo)電介質(zhì)如腦電膏，以保證電極的導(dǎo)電性，但還是容易移位，固定粘貼也比較困難。在全夜睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)，通常使用火棉膠將EEG電極固定在頭皮上并用電吹風(fēng)機(jī)吹干，但監(jiān)測(cè)結(jié)束后電極的撤除和頭皮的清理非常麻煩，增加了工作量。而本院隨機(jī)選取22例患者同時(shí)采用Fp1、Fp2位點(diǎn)，即在左右眉弓正中上約1 cm的位置放置電極，便于牢固粘貼，不易脫落，這樣采集到的信號(hào)質(zhì)量明顯提高。22例患者PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，F(xiàn)p1A2、Fp2A1電極組合的睡眠結(jié)構(gòu)與C3A2、C4A1電極組合比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 EOG 可以記錄快速的眼球運(yùn)動(dòng)，與采集的腦電和肌電信號(hào)一起判斷睡眠的開始，進(jìn)行睡眠分期。電極分別置于左眼外眥外1 cm偏下，右眼外眥外1 cm偏上。

2.3 頦肌EMG 可以記錄下頦肌的肌張力信號(hào)，對(duì)睡眠進(jìn)行分期。兩個(gè)電極分別放置于下頦中心點(diǎn)左、右側(cè)2 cm處。

2.4 ECG 可以記錄心電變化。一個(gè)電極放置在右鎖骨下3～5 cm的部位，另一個(gè)電極置于左鎖骨中線劍突水平處，或放置在第7肋骨水平位。

2.5 呼吸的測(cè)定 記錄呼吸的頻率與強(qiáng)度，主要測(cè)定呼吸暫停的次數(shù)、類型以及伴隨血氧飽和度的改變。應(yīng)用熱敏傳感器，但由于清洗消毒困難，費(fèi)用高，目前多采用壓力傳感器，但注意要用膠帶在鼻部?jī)蓚?cè)和耳后固定套管以防脫落，同時(shí)應(yīng)避免管路折疊、扭曲。

用脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀經(jīng)皮監(jiān)測(cè)血氧飽和度的改變，一般選擇非慣用手上較少移動(dòng)的手指。傳感器套好后光源必須在指甲的上方，用帶有紅外線光源探頭照射皮膚，利用氧化與還原血紅蛋白吸收光譜的不同，顯示出血氧飽和度的不同。

通過測(cè)量胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)區(qū)分SAS的類型，如OSAS、中樞性睡眠呼吸暫停(CSAS)或混合性睡眠呼吸暫停(MSAS)。操作時(shí)用松緊帶繞胸部和腹部系緊，男性患者的胸帶繞胸部放置(靠近乳頭線)，女性患者的胸帶繞乳房上方放置。腹帶繞腹部放置(臍部)。胸腹帶纏繞的松緊度應(yīng)適宜，以獲得基于微妙胸腹活動(dòng)的最佳讀數(shù)，但也不要太緊，以免限制患者呼吸。一般帶子的長(zhǎng)度以覆蓋80%的患者胸或腹圍為宜，胸腹圍較大的患者，其余20%可用帶子拉伸固定。應(yīng)用胸腹帶時(shí)，不得扭結(jié)，因?yàn)檫@樣可能會(huì)限制胸腹帶監(jiān)測(cè)呼吸努力微妙變化的能力。

3 監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析

PSG能記錄腦電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖、心電圖、呼吸及血氧飽和度等改變，是分析睡眠及診斷睡眠疾病最主要的方法。其原理是從不同部位得到的生物訊號(hào)，經(jīng)前置放大，輸出成不同的電訊號(hào)，形成不同的圖形以供分析。PSG監(jiān)測(cè)中的睡眠分期應(yīng)根據(jù)腦電圖、眼電圖及肌電圖綜合分析進(jìn)行。PSG記錄被劃分分期是一段一段進(jìn)行的，多采用每屏30 s的進(jìn)度對(duì)睡眠進(jìn)行分期。整個(gè)夜間睡眠記錄一般分為1 000多屏，逐屏分析腦電波形。對(duì)呼吸事件分析，一般采用每屏120 s的進(jìn)度，即增加工作效率，也不致遺漏呼吸事件。PSG中計(jì)算機(jī)能識(shí)別、儲(chǔ)存及分析，但仍可能出現(xiàn)較多的偽差，需人工校正，尤其是在睡眠結(jié)構(gòu)的判斷上。例如本院22例患者PSG人工校正后的清醒期、Ⅰ期睡眠、深睡眠、快速動(dòng)眼期的睡眠結(jié)構(gòu)與校正前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。同時(shí)，患者人工校正后呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、最長(zhǎng)低通氣時(shí)間與校正前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而人工校正前后血氧飽和度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2 22例患者PSG人工校正前后睡眠結(jié)構(gòu)的比較

表3 22例患者PSG人工校正前后AHI及血氧飽和度的比較

注：AHI=呼吸暫停低通氣指數(shù)；-表示無(wú)數(shù)據(jù)

4 討論

SAS是常見并具有一定潛在危險(xiǎn)的疾患，是腦血管意外、心肌梗死、高血壓的危險(xiǎn)因素，盡早診斷并及時(shí)預(yù)防和治療，可明顯提高患者的存活率和生活質(zhì)量。一份良好的睡眠記錄及各項(xiàng)指標(biāo)的正確分析可獲得準(zhǔn)確的PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果，有助于診斷SAS。

4.1 PSG監(jiān)測(cè)前要做好患者的準(zhǔn)備工作 向患者說明PSG監(jiān)測(cè)的目的、意義，消除其緊張顧慮。詳細(xì)收集患者的病史資料，充分做好患者的個(gè)人準(zhǔn)備。準(zhǔn)確牢固的連接有利于采集到清晰的信號(hào)，便于對(duì)PSG結(jié)果進(jìn)行正確的分析總結(jié)。

4.2 Fp1腦電圖的可替代性 PSG監(jiān)測(cè)分析是比較辛苦的體力和腦力勞動(dòng)，睡眠監(jiān)測(cè)室的工作都在晚上進(jìn)行，需要連接的電極導(dǎo)聯(lián)又很多，尤其是腦電圖電極，在準(zhǔn)確連接的同時(shí)還要注意牢固固定，以防脫落。脫落的腦電信號(hào)會(huì)嚴(yán)重影響PSG的監(jiān)測(cè)質(zhì)量，進(jìn)而影響分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。本院用Fp1A2、Fp2A1電極組合代替C3A2、C4A1電極組合進(jìn)行睡眠結(jié)構(gòu)的分析，發(fā)現(xiàn)各期的睡眠結(jié)構(gòu)間無(wú)差異。說明Fp1A2、Fp2A1電極連接的可行性；同時(shí)由于該部位更便于粘貼和固定，不容易脫落，采集的PSG圖譜清晰，記錄的信號(hào)可滿意地用于睡眠分期，更有利于得到準(zhǔn)確的PSG分析結(jié)果。臨床上經(jīng)常同時(shí)記錄多對(duì)腦電圖導(dǎo)聯(lián)，其目的不在于睡眠分期，而是為了檢測(cè)與睡眠相關(guān)的區(qū)域性或局灶性異常腦電圖[7]。PSG監(jiān)測(cè)診斷OSAS著重于準(zhǔn)確的睡眠分期，如要發(fā)現(xiàn)睡眠中異常的腦電現(xiàn)象，還有必要連接更多的腦電圖電極，記錄詳細(xì)的腦電信號(hào)。

4.3 PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行人工校正 從表2來(lái)看，除Ⅱ期睡眠外，PSG人工校正后PSG監(jiān)測(cè)的各期睡眠結(jié)構(gòu)與校正前比較存在差異；而且校正后的AHI、最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間、最長(zhǎng)低通氣時(shí)間也與校正前比較存在差異。故完全依靠電腦進(jìn)行結(jié)果分析，其可信度將很差，所以需要逐屏復(fù)習(xí)睡眠記錄的數(shù)據(jù)，進(jìn)行人工校正，這是得到準(zhǔn)確PSG結(jié)果的惟一方法。另外，表3中顯示PSG人工校正前后血氧飽和度間無(wú)差異，說明對(duì)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)人工干預(yù)的可能性小。

總之，進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備工作，收集詳細(xì)的病歷資料，向患者說明監(jiān)測(cè)中的注意事項(xiàng)。實(shí)際監(jiān)測(cè)中傳感器和電極導(dǎo)聯(lián)應(yīng)正確穩(wěn)妥連接，使PSG記錄的數(shù)據(jù)清晰無(wú)偽跡和干擾。對(duì)監(jiān)測(cè)的結(jié)果，在電腦自動(dòng)分析后，應(yīng)逐屏人工校正，以獲取準(zhǔn)確可靠的PSG報(bào)告，這是進(jìn)行研究和臨床診斷治療的先決條件。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(1)：13-18.

2 張俊麗，王春梅，王彥.老年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征危險(xiǎn)評(píng)估量表的初篩作用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(2)：390.

3 喻小紅，張臨洪.腦梗死伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的睡眠結(jié)構(gòu)與認(rèn)知功能的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(6)：1964-1966.

4 吳慧莉，陳鋼，馬秀玲，等.北京市醫(yī)院睡眠監(jiān)測(cè)報(bào)告現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(1)：186.

5 何權(quán)瀛，陳寶元，王廣發(fā)，等.睡眠呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：293.

6 童茂榮，斐蘭，童茂清，等.多導(dǎo)睡眠圖學(xué)技術(shù)與理論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：17-19.

7 張秀華，韓芳，張悅，等.睡眠醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1355.