黃 蕾，張定濤，時皎皎

重癥下呼吸道感染患者由于營養(yǎng)不良、免疫功能低下、高炎性反應(yīng)狀態(tài)等因素，并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高。近年來，在開展重癥下呼吸道感染患者救治研究的同時，對其近期預(yù)后預(yù)測的研究也在不斷進行。本研究采用受試者工作特征(ROC)曲線納入常用于臨床預(yù)后預(yù)測的營養(yǎng)及炎性指標(biāo)作為預(yù)測指標(biāo)，比較其對于不同年齡段重癥下呼吸道感染患者近期預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011年10月—2013年2月中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護病區(qū)(RICU) 收治的重癥下呼吸道感染患者170例為研究對象，其中男106例，女64例；年齡19～94歲；疾病包括(以第1診斷統(tǒng)計)：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期伴感染101例，社區(qū)獲得性肺炎(CAP)53例，支氣管擴張合并感染9例，支氣管哮喘合并感染4例，肺膿腫3例。排除伴有嚴重肝腎功能損害、結(jié)核及惡性腫瘤等疾病患者。

1.2 主要設(shè)備和試劑 Bekman Au2700全自動生化儀，法國梅里埃Mini-VIDAS熒光免疫分析儀，SysmexF-800型血液分析儀；血清清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，降鈣素原(PCT)試劑盒由法國梅里埃公司提供，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)試劑盒由德國德靈公司提供，尿素氮、肌酐試劑盒由北京九強生物技術(shù)股份有限公司提供。

1.3 檢測指標(biāo) 患者入院次日早晨空腹抽血，采用酶聯(lián)熒光分析法測定血PCT水平，采用乳膠增強免疫比濁法測定hs-CRP水平，采用光電比色法測定Alb、PA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿素氮水平，采用速率法測定肌酐水平，采用血液分析儀測定血紅蛋白(Hb)和淋巴細胞計數(shù)(LY)；記錄患者入院后25 d死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，各指標(biāo)對患者25 d死亡預(yù)測價值采用ROC曲線分析，分別以營養(yǎng)及炎性指標(biāo)為檢驗變量，25 d死亡為狀態(tài)變量，計算ROC曲線下面積 (AUC)，采用Wilcoxon 秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡預(yù)測患者25 d死亡的靈敏度、特異度及約登指數(shù) 年齡預(yù)測25 d內(nèi)死亡的ROC曲線分析結(jié)果顯示：當(dāng)年齡為66歲時，靈敏度為90.5%、特異度為37.3%、約登指數(shù)為28.2%(見圖1)。

圖1 年齡預(yù)測患者25 d死亡的ROC曲線

2.2 各指標(biāo)預(yù)測年齡≥66歲患者25 d死亡的ROC曲線 103例年齡≥66歲患者20例25 d內(nèi)死亡。ROC曲線分析結(jié)果顯示：PCT的AUC為0.786，其后依次為尿素氮、Alb、hs-CRP、PA、LY、LDL-C、肌酐、HDL-C、Hb、TC、TG，AUC均>0.500。25 d死亡組與非死亡組的PCT、尿素氮 、Alb及hs-CRP的AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)，具有獨立預(yù)測價值。

2.3 各指標(biāo)預(yù)測<66歲患者25 d死亡的ROC曲線 67例年齡<66歲患者8例25 d內(nèi)死亡。ROC曲線分析結(jié)果顯示：LDL-C的AUC為0.732，LY的AUC為0.722，其后依次為Alb、PCT、hs-CRP、TC、PA、TG、HDL-C、Hb、肌酐、尿素氮，AUC均>0.500。25 d死亡組與非死亡組的LDL-C和LY的AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)，具有獨立預(yù)測價值。

表1 各指標(biāo)預(yù)測年齡≥66歲患者25 d死亡的ROC曲線分析

Table1 Analysis on ROC curve in predicting the 25-day death in the patients≥66 years old by indexes

指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤95%CIZ值P值PCT0.7860.055(0.678,0.894)-3.0900.000尿素氮0.6900.057(0.578,0.801)-2.5720.010Alb0.6620.074(0.518,0.807)-2.2020.028hs-CRP0.6520.072(0.511,0.792)-2.0580.040PA0.6260.068(0.494,0.759)-1.7310.087LY0.5870.068(0.454,0.720)-1.1860.235LDL-C0.5700.073(0.427,0.713)-0.9440.345肌酐0.5700.078(0.417,0.724)-0.9520.341HDL-C0.5360.076(0.387,0.686)-0.4930.622Hb0.5310.081(0.372,0.690)-0.4170.677TC0.5200.074(0.374,0.666)-0.2720.786TG0.5040.073(0.352,0.640)-0.0550.956

注：PCT=降鈣素原，Alb=清蛋白，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，PA=前清蛋白，LY=淋巴細胞計數(shù)，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，Hb=血紅蛋白，TC=總膽固醇， TG=三酰甘油

表2 各指標(biāo)預(yù)測<66歲患者25 d死亡的ROC曲線分析

Table2 Analysis on ROC curve in predicting the 25-day death in the patients<66 years old by indexes

指標(biāo)AUC標(biāo)準(zhǔn)誤95%CIZ值P值LDL-C0.7320.096(0.544,0.920)-2.1170.034LY0.7220.084(0.558,0.887)-2.0300.042Alb0.6780.113(0.456,0.900)-1.6240.104PCT0.6710.110(0.455,0.886)-1.5600.119hs-CRP0.6610.103(0.459,0.863)-1.4700.142TC0.6500.103(0.449,0.852)-1.3130.170PA0.6330.124(0.391,0.876)-1.2180.223TG0.6210.111(0.404,0.838)-1.1020.270HDL-C0.6070.098(0.414,0.800)-0.9770.329Hb0.6050.131(0.349,0.861)-0.9570.338肌酐0.5760.153(0.276,0.877)-0.6960.486尿素氮0.5530.145(0.269,0.837)-0.4830.629

3 討論

本研究將年齡作為預(yù)測重癥下呼吸道感染患者25 d死亡指標(biāo)，ROC曲線分析確定66歲為預(yù)測患者近期預(yù)后的切點值，年齡可作為一種初步預(yù)測指標(biāo)，但不具備獨立預(yù)測性。以此將患者分為2個年齡段，分別進行2個年齡段營養(yǎng)及炎性指標(biāo)預(yù)測25 d死亡的ROC曲線分析?！?6歲患者PCT獨立預(yù)測近期預(yù)后的價值最高，AUC為0.786，尿素氮、Alb和hs-CRP次之，表現(xiàn)出炎性和反映蛋白質(zhì)代謝的指標(biāo)預(yù)測價值較高，具有獨立預(yù)測價值。<66歲患者營養(yǎng)指標(biāo)LDL-C及LY獨立預(yù)測近期預(yù)后的價值較高，也達到了0.700以上，超過PCT和hs-CRP等炎性指標(biāo)的預(yù)測價值。分析原因可能與2個年齡段不同的機體和疾病狀況有關(guān)，切點值66歲與老年的年齡界定65歲接近，在下呼吸道感染重癥患者中，老年患者比例較高，而在老年患者中，營養(yǎng)不良、免疫功能低下(營養(yǎng)不良可影響免疫功能)的發(fā)生率較高，具有普遍性，營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)在預(yù)測上特異性不如PCT、hs-CRP等炎性指標(biāo)，在該年齡段的患者中，表現(xiàn)出炎性指標(biāo)預(yù)測價值較高。同時，高炎性反應(yīng)造成機體分解代謝提高，尿素氮和Alb反映了機體蛋白質(zhì)的代謝情況，其對≥66歲患者的近期預(yù)后上也具有獨立預(yù)測價值。而在<66歲的患者中，由于營養(yǎng)狀況、免疫功能情況相對于老年患者較好，LDL-C、LY等反映營養(yǎng)狀況指標(biāo)的預(yù)測價值就顯現(xiàn)出來，其對于該年齡段的患者近期預(yù)后的預(yù)測價值相對于炎性指標(biāo)更高。本研究對患者進行年齡分段，多個影響預(yù)后的指標(biāo)并列比較分析，確定預(yù)測不同年齡段患者近期預(yù)后的靈敏指標(biāo)。在臨床救治過程中，針對不同年齡段患者，積極關(guān)注和改善與之預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)，對改善近期預(yù)后有積極意義。

血清PCT及hs-CRP水平反映了機體全身炎性負荷以及炎性因子的上調(diào)情況[1]。文獻報道hs-CRP水平對臨床結(jié)局的預(yù)測價值評價不一。PCT可作為判斷病情與預(yù)后以及療效的指標(biāo)[2-4]，是重癥下呼吸道感染患者死亡預(yù)測的可靠指標(biāo)[5-6]。LY指示機體的免疫功能，也是可靠的營養(yǎng)指標(biāo)，在外科手術(shù)患者中的研究發(fā)現(xiàn)，低LY可延長住院時間，增加傷口感染率以及1年期病死率等[7-8]。研究證明了低 LDL-C水平反映患者存在營養(yǎng)風(fēng)險狀況[9]。機體炎性與營養(yǎng)代謝狀況密切相關(guān)。尿素氮、肌酐及Alb作為營養(yǎng)指標(biāo)，反映器官功能、肌肉和蛋白質(zhì)代謝水平。高炎性反應(yīng)導(dǎo)致機體高分解代謝，造成尿素氮、肌酐水平升高和Alb水平下降。有文獻報道，血清PA、Alb、LY、TC、TG、HDL-C及LDL-C等營養(yǎng)指標(biāo)對臨床預(yù)后均有一定的預(yù)測價值[10-12]。

目前的研究中，以PCT預(yù)測嚴重感染性疾病近期預(yù)后的價值被廣泛認可，但臨床上由于不同年齡段機體狀況有差異，隨之對于疾病的反應(yīng)存在差異，加之其他因素的影響，對于預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)不應(yīng)是單一的。針對不同疾病狀態(tài)、不同年齡等選擇靈敏度高的預(yù)測指標(biāo)是必要的，這也是本研究的目的。

本研究的不足之處在于未進行進一步干預(yù)后指標(biāo)的動態(tài)變化與預(yù)后關(guān)系的研究，在以后的研究中將進行深入探討。

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