澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫(yī)療案例分析——乳頭溢液[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(24)：2787-2789.[www.chinagp.net]

1 病例簡(jiǎn)介

Helen，32歲，她最小的孩子2歲，因?yàn)楹⒆涌人跃歪t(yī)，孩子看診結(jié)束后，她說(shuō)：“我還有一個(gè)問(wèn)題”。她向醫(yī)生說(shuō)明1年多前已經(jīng)停止哺乳，但至今一直都有乳頭溢液，呈黃綠色并如乳汁樣，溢液不是自行流出，只是在擠壓乳頭時(shí)有少量液體溢出，表現(xiàn)為雙側(cè)乳頭多孔溢液，但一側(cè)乳頭溢液量較對(duì)側(cè)稍多。醫(yī)生檢查了她的乳房未發(fā)現(xiàn)異常，遂告訴Helen出現(xiàn)的這種溢液可能是生理性的，不需要治療。

2 問(wèn)題及解答

2.1 乳頭溢液常見(jiàn)嗎？ 乳頭溢液在女性中是一類(lèi)相當(dāng)常見(jiàn)的癥狀，是除乳房疼痛與腫塊外第三個(gè)常見(jiàn)的主訴。約10%的婦女用手?jǐn)D捏乳頭會(huì)有溢液，如果使用吸乳器抽吸乳頭超過(guò)一半的婦女都會(huì)出現(xiàn)溢液。但對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，后者相對(duì)少見(jiàn)。

2.2 乳頭溢液的病因是什么？ 乳頭溢液分為生理性和病理性，生理性乳頭溢液常是特發(fā)性溢液，初級(jí)保健中發(fā)現(xiàn)生理性乳頭溢液的原因、發(fā)生率及臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。病理性乳頭溢液最常見(jiàn)的原因是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(44%)，其次是導(dǎo)管擴(kuò)張癥(23%)、乳腺炎、乳房膿腫及乳腺癌。僅11%的病理性乳頭溢液是由乳腺癌引起的，而只有1%～5%的乳腺癌表現(xiàn)為乳頭溢液。導(dǎo)致單側(cè)乳頭單支乳管持續(xù)性溢液的3個(gè)常見(jiàn)的原因分別是：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、導(dǎo)管擴(kuò)張癥以及乳腺癌。

表1 初級(jí)保健中發(fā)現(xiàn)生理性乳頭溢液的原因、發(fā)生率及臨床表現(xiàn)

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種由于上皮細(xì)胞增生所致的良性病變，多見(jiàn)于45～50歲的婦女。20%～50%的患者表現(xiàn)為血性或漿液血性乳頭溢液。瘤體位于靠近乳頭的乳管管腔內(nèi)，表現(xiàn)為體積小、質(zhì)地脆、呈疣狀或指狀生長(zhǎng)，95%的病例只累及單側(cè)乳頭的單根乳管。周?chē)蛯?dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可能是多發(fā)性的，并伴有上皮細(xì)胞不典型增生，乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加。如果無(wú)腫物存在，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是乳頭血性溢液最常見(jiàn)的原因。

15%～20%的乳頭溢液患者存在乳導(dǎo)管擴(kuò)張，發(fā)病高峰在50歲以上婦女。發(fā)病原因是由于乳腺組織退化，纖維化組織阻塞終末導(dǎo)管導(dǎo)致其內(nèi)分泌物堆積所致。乳暈下導(dǎo)管擴(kuò)張伴分泌物淤積引起了管腔堵塞以及隨之而來(lái)的乳頭溢液。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥可能無(wú)任何臨床癥狀，或者表現(xiàn)為乳房疼痛、乳房單發(fā)腫塊、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、非哺乳期乳腺膿腫或形成乳腺瘺管。

在引起乳頭溢液的3個(gè)主要病因中，乳腺癌的可能性最小。當(dāng)臨床可觸及單發(fā)腫塊伴隨乳頭溢液(尤其是單側(cè)溢液)，乳腺X線檢查陽(yáng)性或乳管造影檢查陽(yáng)性，并且患者年齡大于50歲時(shí)，診斷為乳腺癌的可能性則增加，10%～15%的乳頭溢液患者可能發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤。

2.3 溢乳是否有別于乳頭溢液？ 非哺乳期溢乳與病理性乳頭溢液應(yīng)區(qū)別對(duì)待，這是因?yàn)橐缛椴皇侨橄侔┗蚱渌橄僭l(fā)性病變的臨床癥狀。出現(xiàn)溢乳時(shí)，如果排除了所有藥物性及生理性原因，還應(yīng)該檢測(cè)催乳素及促甲狀腺激素(TSH)水平以排除是否患高泌乳素血癥及甲狀腺功能減低。如果催乳素水平升高，則需要行腦部影像檢查明確是否有垂體瘤。

2.4 全科醫(yī)生如何區(qū)分生理性與病理性乳頭溢液？ 如果乳頭出現(xiàn)自發(fā)性溢液(如污染內(nèi)衣或床單)、呈血性或伴發(fā)腫塊形成，則定義為病理性乳頭溢液。病理性乳頭溢液多發(fā)生于單側(cè)乳房且局限于單支乳導(dǎo)管(見(jiàn)圖1)。與之相反，生理性乳頭溢液常僅在受擠壓時(shí)出現(xiàn)并以多支乳導(dǎo)管受累為特點(diǎn)(見(jiàn)圖2)，溢液常發(fā)生在雙側(cè)乳房。兩種類(lèi)型的溢液都有可能呈清水樣、黃色、白色或深綠色。生理性與病理性乳頭溢液的區(qū)別見(jiàn)表2。

全科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)以上所有的癥狀以及近期或目前是否妊娠、乳房有無(wú)創(chuàng)傷史、手術(shù)史和月經(jīng)狀態(tài)。對(duì)于絕經(jīng)前的女性患者，詢問(wèn)是否出現(xiàn)閉經(jīng)、頭痛、視覺(jué)障礙、食欲改變或體溫調(diào)節(jié)的變化等癥狀是相當(dāng)重要的，因?yàn)檫@些癥狀可能是垂體或下丘腦病變的征兆。一些藥物的使用也會(huì)引起催乳素水平升高，從而誘發(fā)溢乳。

圖1 單支乳導(dǎo)管溢液

圖2 多發(fā)乳導(dǎo)管溢液

生理性乳頭溢液病理性乳頭溢液擠壓乳頭時(shí)出現(xiàn)溢液自發(fā)性溢液多支乳導(dǎo)管受累單支乳導(dǎo)管受累雙側(cè)乳房單側(cè)乳房不伴有腫塊伴有腫塊呈清水樣、白色、黃色或綠色呈清水樣、白色、黃色、綠色或血性

全科醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的乳腺檢查，注意觀察乳腺癌任何典型的體征，例如酒窩征、乳頭內(nèi)陷及可觸及的腫塊。還應(yīng)仔細(xì)檢查雙側(cè)乳頭以明確是否有Paget病的征象(皮膚發(fā)紅、結(jié)痂、干燥、抓痕、濕疹樣外觀)。該病開(kāi)始表現(xiàn)為乳頭中央刺痛，隨后整個(gè)乳頭逐漸出現(xiàn)瘙癢、刺痛。發(fā)現(xiàn)乳頭溢液后全科醫(yī)生還需要明確是單乳導(dǎo)管溢液還是多乳導(dǎo)管溢液。

2.5 必須要做其他檢查嗎？ 對(duì)于新發(fā)乳頭溢液病例的醫(yī)學(xué)檢查存在不同的建議。當(dāng)臨床體檢提示完全正常，病史也傾向于生理性乳頭溢液時(shí)，有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)生的安撫是最為必要的，只對(duì)超過(guò)35歲的婦女建議乳腺X線檢查。其他觀點(diǎn)則認(rèn)為關(guān)鍵是要檢查溢液是否呈血性以及患者年齡是否超過(guò)60歲。這是因?yàn)樵诔霈F(xiàn)乳頭溢液的婦女中，乳腺癌多見(jiàn)于血性溢液或大于60歲的患者。

任何對(duì)血紅素敏感的試紙均可用于檢測(cè)溢液是否含血，若檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，則需轉(zhuǎn)診至外科；若為陰性，則不需要再做檢查，因?yàn)閷?duì)乳頭的刺激(例如擠壓乳頭檢查溢液情況)實(shí)際上會(huì)促使溢液增多。不做任何處理生理性溢液常也會(huì)自愈。

2.6 病理性乳頭溢液下一步如何處理？ 當(dāng)全科醫(yī)生做出病理性乳頭溢液診斷時(shí)，應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)診外科進(jìn)一步評(píng)估。外科醫(yī)師將會(huì)申請(qǐng)乳腺X線檢查以期發(fā)現(xiàn)不可觸及的微小腫塊或鈣化灶。

不推薦行乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查，因其雖特異度較高但靈敏度很低(45%)；因此，盡管陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)結(jié)果對(duì)于診斷是有幫助的，陰性結(jié)果依然不能排除惡性的可能。

乳腺導(dǎo)管造影術(shù)(對(duì)比乳腺攝影或?qū)Ч茉煊?需要一名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射醫(yī)生將一根導(dǎo)管插入乳腺管內(nèi)，然后將少量顯影劑注入溢液的乳管，觀察X線攝影期間是否出現(xiàn)充盈缺損。通常當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的單乳管溢液，為明確是否存在病變及活檢時(shí)采用該檢查，但即便造影呈陰性結(jié)果也不能完全排除乳腺癌可能，并且也不能代替手術(shù)治療，故該技術(shù)的使用存在爭(zhēng)議。

終末導(dǎo)管切除術(shù)既是診斷方法，同時(shí)對(duì)于良性病變引發(fā)溢液的患者來(lái)說(shuō)也是治療手段。

要點(diǎn)總結(jié)

·乳頭溢液在婦女中十分多見(jiàn)。

·全科醫(yī)生接診病例中少見(jiàn)。

·當(dāng)乳頭溢液位于雙側(cè)乳頭，擠壓乳頭時(shí)出現(xiàn)，累及多支乳導(dǎo)管時(shí)更可能是生理性的。

·當(dāng)乳頭溢液是自發(fā)性溢出，位于單側(cè)乳頭且僅累及單支乳導(dǎo)管時(shí)更可能是病理性的。

·血性溢液及60歲以上的乳頭溢液患者患乳腺癌的可能性更大。

·生理性乳頭溢液可以自行緩解。

·病理性乳頭溢液需要轉(zhuǎn)診外科進(jìn)一步評(píng)估。