孫雪東，陳建東，嚴(yán)一核，應(yīng)利君

硅膠是一種非吸收性、組織反應(yīng)性低和熱穩(wěn)定性較強(qiáng)的軟組織填充物，被廣泛應(yīng)用于美容整形領(lǐng)域。局部隆胸常見乳腺疼痛、多發(fā)性腫塊形成、乳腺萎縮等副作用，嚴(yán)重的可以引起血管栓塞并發(fā)多臟器器官衰竭[1]。國外曾報(bào)道過幾例因非法注射硅膠導(dǎo)致肺栓塞的病例，但在國內(nèi)鮮有報(bào)道[1-2]。本例患者因在美容機(jī)構(gòu)非法注射硅膠導(dǎo)致肺栓塞并發(fā)外源性過敏性肺泡炎，特予以報(bào)道。

1 病例簡介

患者,女，34歲，因“突發(fā)呼吸困難、意識不清2 h”于2011-04-25入院?；颊? d前在美容院行雙側(cè)乳房硅膠注射隆胸術(shù)(具體注射劑量不清)，當(dāng)時(shí)有輕度畏寒、干咳、氣促癥狀，予以注射地塞米松癥狀緩解后回家?；颊咴?個(gè)月前在相同部位行硅膠注射術(shù)，當(dāng)時(shí)無不良反應(yīng)?；颊呒韧鶡o肺部基礎(chǔ)疾病，近期無呼吸道感染病史，否認(rèn)濫用藥物和免疫性疾病史。入院查體：體溫37.5 ℃，血壓141/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏122 次/min伴竇性心動(dòng)過速，呼吸29次/min；雙肺聽診呼吸音低，可聞及廣泛散在的干性啰音；神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性?；颊呷朐汉蠹痹\顱腦CT無異常表現(xiàn)，胸片提示雙側(cè)廣泛滲出性改變，呈毛玻璃狀，兩肺中下野明顯(見圖1)。患者呼吸空氣情況下血氧飽和度(SpO2)為83%，予以文丘里面罩下吸氧有所改善。根據(jù)患者病史和臨床體征，高度懷疑因硅膠注射導(dǎo)致的外源性過敏性肺泡炎，立即予以經(jīng)驗(yàn)性注射甲基強(qiáng)的松龍 80 mg靜推，3次/d給藥治療。

注：雙側(cè)廣泛滲出性改變，兩肺中下野明顯

圖1 入院胸片

Figure1 Chest radiograph at the time of admission

入院后第2天即發(fā)病后15 h，患者昏迷程度進(jìn)一步加深，盡管予以吸入純氧，SpO2仍下降到80%。血常規(guī):白細(xì)胞15.3×109/L，中性粒細(xì)胞14.0×109/L(91.2%)，單核細(xì)胞0.61×109/L(4.0%)，淋巴細(xì)胞0.73×109/L(4.8%)，嗜酸粒細(xì)胞0.05×109/L，嗜堿粒細(xì)胞0.03×109/L。肝腎功能、凝血譜正常。胸部CT：提示兩肺廣泛毛玻璃樣改變，片狀肺部實(shí)變(見圖2)。隨后患者立即轉(zhuǎn)入ICU，立即予以氣管插管下機(jī)械通氣治療。針對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的表現(xiàn)，機(jī)械通氣采用小潮氣量(6 ml/kg)高頻通氣，呼吸頻率逐漸加到40 次/min，呼氣末正壓(PEEP)最高加至20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，氧合指數(shù)(FiO2)增加到1.0；并間斷左右側(cè)俯臥位交替通氣，SpO2勉強(qiáng)維持在88%～93%水平。檢測動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.33，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)63 mm Hg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)27 mm Hg，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)89%。數(shù)小時(shí)后患者血壓呈下降趨勢，需要用去甲腎上腺素維持血壓。同時(shí)患者因?yàn)槟X部缺氧出現(xiàn)肢體抽搐，間歇性癲癇樣發(fā)作，予以鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物控制癥狀。入院后第3天，患者情況進(jìn)一步惡化，全身高度水腫；尿量減少，腎功能惡化；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重酸中毒，床邊X線胸片提示兩肺滲出呈進(jìn)展性趨勢?？紤]液體輸入過多，ARDS加重；予以限制輸入量，肺復(fù)張療法，側(cè)俯臥位；并用床邊持續(xù)性超濾連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)改善腎功能和消腫治療。

注：兩肺廣泛毛玻璃樣改變，片狀肺部實(shí)變

圖2 入院時(shí)胸部CT

Figure2 Chest CT at the time of admission

入院后第5天，患者肺功能有所改善，呼吸機(jī)條件有所下降，PEEP從20 cm H2O下降到10 cm H2O。予以患者每天鎮(zhèn)靜喚醒計(jì)劃，體溫上升到38.9 ℃，白細(xì)胞上升到28.4×109/L，C反應(yīng)蛋白120 mg/ L，血清前降鈣素7.8 μg/L，考慮到呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，予以經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類聯(lián)合抗真菌治療?？紤]患者短期內(nèi)撤機(jī)可能性小，予以行床邊氣管切開術(shù)，并行纖維支氣管鏡下肺泡活檢和支氣管鏡肺泡灌洗。入院后第7天，患者體溫逐漸下降，呼吸情況改善，但呼吸機(jī)條件仍較高，上機(jī)2周以后呼吸機(jī)條件才進(jìn)一步下降，第3周予以脫機(jī)。CRRT維持治療12 d后得以脫機(jī)，逐步尿量增多，腎功能恢復(fù)正常。病理切片示：廣泛肺泡受損，肺間質(zhì)性纖維化，肺間質(zhì)內(nèi)見大小形狀不等的脂質(zhì)樣空泡(見圖3)。支氣管肺泡灌洗液提示細(xì)胞數(shù)量增多，以淋巴細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞為主。該患者入院后嘗試了甲基強(qiáng)的松龍治療，第1周240 mg/d，第2周120 mg/d，第3周60 mg/d，逐漸轉(zhuǎn)為口服至停藥?；颊?個(gè)月后出院，胸部CT示兩肺廣泛炎癥明顯吸收(見圖4)；半年后隨訪無氣促癥狀，肺部X線復(fù)查無間質(zhì)性滲出改變。

注：廣泛肺泡受損，肺間質(zhì)性纖維化，肺間質(zhì)內(nèi)見大小形狀不等的脂質(zhì)樣空泡

圖3 病理切片

Figure3 Pathological sections

注：兩肺廣泛炎癥明顯吸收

圖4 治療后胸部CT

Figure4 Chest CT after treatment

2 討論

醫(yī)用硅膠主要是指含硅成分的化學(xué)合成聚合物，它們可以以固體、膠體和液體的形式存在，由于硅膠無抗原性、無致癌性、性狀穩(wěn)定、組織反應(yīng)性弱等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于美容和整形外科[3]。橡膠硅被應(yīng)用于關(guān)節(jié)假體的制作和氣道的塑形，液體硅膠應(yīng)用于乳房和局部的面部整形。有關(guān)液體硅膠局部注射的不良反應(yīng)報(bào)道中，局部反應(yīng)較多見，臟器栓塞特別是肺栓塞非常罕見。1975年美國首先報(bào)道了1例因硅膠注射雙側(cè)乳房導(dǎo)致急性肺水腫，注射數(shù)小時(shí)后迅速死亡的病例。復(fù)習(xí)國外文獻(xiàn)，硅膠引起的肺栓塞綜合征是由于硅膠通過血流進(jìn)入肺循環(huán)引起肺栓塞，并引起外源性過敏性肺泡炎[4-5]。臨床主要表現(xiàn)為：低氧血癥、呼吸困難、發(fā)熱、咯血、意識障礙；癥狀多在24～48 h內(nèi)出現(xiàn)，其出現(xiàn)早晚與預(yù)后無明確相關(guān)性[6]。臨床檢查血?dú)夥治鼍崾镜脱跹Y，影像學(xué)上表現(xiàn)為間質(zhì)滲出，因硅膠以小顆粒的形式進(jìn)入血流，肺灌注顯像及肺動(dòng)脈造影可以無陽性發(fā)現(xiàn)，也可提示可疑肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓；肺功能示不同程度的彌散障礙。最終確診有賴于組織病理學(xué)檢查，用具有高分辨X線分析功能的電鏡掃描活檢標(biāo)本，將肺毛細(xì)血管內(nèi)栓塞的脂質(zhì)樣空泡物質(zhì)進(jìn)行光譜分析，并與硅酮的光譜分析相比較一致，可以確診硅膠栓塞[7]。結(jié)合本病例，患者有明確的硅膠注射病史，入院時(shí)檢查前降鈣素不高，血培養(yǎng)陰性，對激素治療敏感，提示非感染性疾病。盡管患者的標(biāo)本未進(jìn)行硅酮光譜分析，結(jié)合癥狀、體征以及病理提示肺泡血管內(nèi)脂質(zhì)樣空泡物質(zhì)，基本明確是硅膠引起的肺栓塞。

多種機(jī)制均可能導(dǎo)致肺部硅膠栓塞，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)大劑量的高壓注射、不正確的術(shù)后局部按摩、硅膠術(shù)后異位和破裂以及直接注入靜脈系統(tǒng)等均為可能原因。硅膠如何破裂或者異位并被吸收和分布到全身系統(tǒng)的機(jī)理并不明確[7-8]，通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)本研究分析認(rèn)為，硅膠可以通過淋巴系統(tǒng)播散，并在淋巴結(jié)內(nèi)形成硅膠肉芽腫；硅膠也可以通過血流播散，在肺毛細(xì)血管內(nèi)形成微透明的小栓子。本病例中肺病理活檢看到了空泡樣透明物質(zhì)，肺纖維細(xì)胞和肺泡細(xì)胞的增生；硅膠可能通過血流進(jìn)入肺泡組織，并激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)參與肺纖維化形成和肺泡的增殖。

通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生硅膠栓塞的病例中往往有硅膠注射史，這提示除了硅膠直接進(jìn)入血流循環(huán)系統(tǒng)以外，還存在著抗原誘導(dǎo)的特異性免疫反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致外源性過敏性泡肺炎的發(fā)生和發(fā)展。肺巨噬細(xì)胞吞噬硅膠增加了肺泡的滲透性，激活了內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞的聚集，激活了肺部和其他臟器的免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，有研究者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中通過皮下注射硅膠液體證實(shí)了這一免疫反應(yīng)是抗原特異性淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)[8]。這種免疫反應(yīng)可能是人體對于異物的正常排異反應(yīng)，也可能是一種對已經(jīng)接觸過的暴露抗原后的遲發(fā)型高敏反應(yīng)，或者是一種免疫誘導(dǎo)劑觸發(fā)了患者潛在的免疫性疾病，對于這方面的研究還有待于進(jìn)一步的深入探討。

本文報(bào)道了1例因乳房整形注射硅膠引起的肺栓塞并發(fā)外源性過敏性肺泡炎并成功救治的病例，復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)并分析了該病的病理和發(fā)病機(jī)理。本病例提示廣大醫(yī)務(wù)工作者乳房硅膠整形，特別是非法機(jī)構(gòu)的注射是高風(fēng)險(xiǎn)的行為，可以引起外源性過敏性肺泡炎、硅膠肺栓塞綜合征，威脅患者生命甚至導(dǎo)致患者死亡。

1 Smith A，Tzur A，Leshko L，et al.Silicone embolism syndrome:A case report，review of the literature，and comparison with fat embolism syndrome[J].Chest，2005，127(6):2276-2281.

2 石巖，劉大為，杜斌，等.隆胸術(shù)后多器官栓塞成功救治一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(1):80-81.

3 Abraham E.Coagulation abnormalities in acute lung injury and sepsis[J].Am J Respir Cell Mol Biol，2000，22(4):401-404.

4 Lahiri A，Waters R.Locoregional silicone spread after high cohesive gel silicone implant rupture[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59(8):885-886.

5 Narini PP，Semple JL，Hay JB.Repeated exposure to silicone gel can induce delayed hypersensitivity[J].Plast Reconstr Surg，1995，96(2):371-380.

6 Narins RS，Beer K.Liquid injectable silicone:A review of its history，immunology，technical considerations，complications，and potential[J].Plast Reconstr Surg，2006，118(Suppl 3):77-84.

7 Rakesh VA，Wesam JY.A young woman with pulmonary hemorrhage and hypoxic respiratory failure[J].Chest，2010，137(2):484-487.

8 Price EA，Schueler H，Perper JA.Massive systemic silicone embolism:A case report and review of literature[J].Am J Forensic Med Pathol，2006，27(2):97-102.