陳 青，米樹華，周 蕓，張曉霞，李 菁

糖化血清清蛋白(glycated albumin，GA)是反映患者糖脂代謝過(guò)程中短期血糖控制狀況的良好指標(biāo)。研究表明，GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，具有明顯的促動(dòng)脈硬化作用[1]。冠心病是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果的定量分析是冠心病診斷及介入性治療的可靠依據(jù)，其結(jié)果顯著影響臨床決策[2]。那么GA能否成為評(píng)價(jià)冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的檢測(cè)指標(biāo)之一呢？本研究通過(guò)測(cè)定冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者的GA水平，探討GA水平與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 順序入選2012年10月—2013年6月在我科因冠心病住院行冠狀動(dòng)脈造影檢查且行GA檢測(cè)的患者180例，其中男119例，女61例；年齡38～78歲，平均年齡(58±10)歲。以其中38例冠狀動(dòng)脈造影陰性者為對(duì)照組，142例冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性且行PCI的患者為PCI組。均排除以下疾病：(1)低蛋白血癥；(2)腎病綜合征、肝硬化和甲狀腺功能異常；(3)風(fēng)濕性心臟病、心肌病、腫瘤、血液病、結(jié)締組織病；(4)感染類疾??；(5)PCI術(shù)后再狹窄病變。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象已全部簽署知情同意書。

1.2 GA水平測(cè)定方法 研究對(duì)象于入院后24 h內(nèi)采集4 ml不抗凝外周靜脈血，離心半徑12.5 cm，3 000 r/min離心10 min后分離血清，-80 ℃冰箱保存。采用酶法測(cè)定GA水平，檢驗(yàn)藥盒為日本旭化成制藥株式會(huì)社提供，嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影及血管形態(tài)判斷方法 冠狀動(dòng)脈造影采用Seldinger技術(shù)。至少2個(gè)正交投射體位造影提示主要血管狹窄直徑≥50%為冠狀動(dòng)脈狹窄，直徑<50%為陰性，狹窄程度以最嚴(yán)重處為準(zhǔn)。影像結(jié)果由固定的有經(jīng)驗(yàn)的介入心血管內(nèi)科醫(yī)生判讀。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的確定：根據(jù)狹窄病變的冠狀動(dòng)脈支數(shù)分為單支病變、雙支病變及三支病變。對(duì)左主干(LM)病變者，無(wú)論左前降支(LAD)及回旋支(LCX)有無(wú)病變均歸為雙支病變；若同時(shí)合并右冠狀動(dòng)脈(RCA)病變則為三支病變。采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)制定的Gensini積分法[3]計(jì)算Gensini積分，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與PCI組臨床資料的比較 兩組的性別、年齡、GA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血脂水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 對(duì)照組和不同Gensini積分組臨床資料和GA水平的比較 對(duì)照組和不同Gensini積分組的性別、年齡、GA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GA水平組間兩兩比較顯示，對(duì)照組與Gensini積分1～20分組、對(duì)照組與Gensini積分21～40分組、Gensini積分21～40分組與Gensini積分≥41分組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為0.20、3.34、0.71，P>0.05)；對(duì)照組與Gensini積分≥41分組、Gensini積分1～20分組與Gensini積分21～40分組、Gensini積分1～20分組與Gensini積分≥41分組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為3.76、3.58、4.00，P<0.05)。不同Gensini積分組的病變支數(shù)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 不同GA水平組冠狀動(dòng)脈病變情況比較 根據(jù)GA水平由低到高分為4個(gè)百分位數(shù)組。不同GA水平組的病變相關(guān)血管分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病變支數(shù)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 對(duì)照組與PCI組臨床資料的比較

注：PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，GA=糖化血清清蛋白；*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

表2 對(duì)照組和不同Gensini積分組臨床資料和GA水平的比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；-表示無(wú)數(shù)據(jù)

表3 不同GA水平組冠狀動(dòng)脈病變情況比較〔n(%)〕

3 討論

GA是糖化血清蛋白(glycated serum protein，GSP)中的主要成分，是血清清蛋白與葡萄糖發(fā)生的非酶促糖化反應(yīng)的產(chǎn)物，其形成量與血糖水平呈正相關(guān)，由于清蛋白的t1/2為17～19 d，故GA水平可反映患者過(guò)去2～3周的血糖水平，是反映近期血糖控制的一個(gè)靈敏和可靠的指標(biāo)，尤其對(duì)于血糖波動(dòng)和偏移患者[4]。GA檢測(cè)是在GSP的基礎(chǔ)上對(duì)GA進(jìn)行的定量測(cè)定，利用GA與血清清蛋白的百分比表示GA的水平，從而去除了血清清蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，因此GA較GSP更精確[5]。

糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展與血糖水平和高血糖持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，持續(xù)高血糖狀態(tài)可加速蛋白發(fā)生非酶糖基化反應(yīng)，晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)被公認(rèn)為引起糖尿病大血管并發(fā)癥的主要因素之一[6]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究關(guān)注早期糖基化產(chǎn)物——Amadori糖化蛋白對(duì)糖尿病病變的病理發(fā)病機(jī)制，其中GA是一種在體內(nèi)起主導(dǎo)作用的早期糖基化產(chǎn)物Amadori糖化蛋白，并且較糖化血紅蛋白(HbA1c)在反映糖尿病血管病變方面更加靈敏[7]。有研究表明，GA是2型糖尿病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。且在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中，GA水平與斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)[10]。

研究表明，GA與增強(qiáng)的氧化應(yīng)激和內(nèi)皮損傷相關(guān)[11]。體外實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)血管內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)期暴露在高水平的GA時(shí)會(huì)促進(jìn)炎癥和血栓形成[12]。GA能夠刺激血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、炎性因子(單核細(xì)胞誘導(dǎo)蛋白-1、白介素-6)、黏附分子(E-選擇素、細(xì)胞間黏附分子-1、血管細(xì)胞黏附分子-1)和氧化應(yīng)激產(chǎn)物的表達(dá)[13]，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞的促凝血活性，引起血流動(dòng)力學(xué)異常；活化細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶、核因子-κB等，誘導(dǎo)一氧化氮介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡過(guò)程，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，因此促進(jìn)糖尿病動(dòng)脈硬化過(guò)程。這些先前的研究和現(xiàn)有的結(jié)果提示，GA可能在氧化應(yīng)激及內(nèi)皮損傷方面或者說(shuō)GA在對(duì)促動(dòng)脈硬化方面的監(jiān)測(cè)作用超過(guò)了對(duì)血糖偏移監(jiān)測(cè)的作用[14]，有可能作為預(yù)測(cè)冠心病的新指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，冠心病PCI患者的GA水平高于冠狀動(dòng)脈造影陰性者，提示GA水平升高在冠心病發(fā)生中有重要作用，可用于冠心病危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷，應(yīng)積極控制。本研究中，隨著GA水平的升高，冠狀動(dòng)脈造影陰性人數(shù)減少、三支病變?nèi)藬?shù)增加，與Shen等[15]、Hao等[16]的研究結(jié)果一致。冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分是評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度的一種常用而有效的方法，冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重，該評(píng)分分值越高。本研究結(jié)果顯示，Gensini評(píng)分高者GA水平較高。以上結(jié)果表明GA水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度可能相關(guān)，GA水平越高，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重、累及的冠狀動(dòng)脈也越廣泛。

總之，本研究說(shuō)明，GA與冠心病的發(fā)生發(fā)展存在一定關(guān)系，GA是判斷冠狀動(dòng)脈狹窄的一個(gè)新的標(biāo)志物，有利于對(duì)冠心病病情的預(yù)測(cè)，有望成為臨床上防治糖尿病血管并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。建議對(duì)冠心病患者定期監(jiān)測(cè)GA水平的變化，積極控制血糖平穩(wěn)，這將對(duì)冠心病患者的診治及改善預(yù)后起到良好效果。

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