朱 舜，董海娜，王偉杰

核心能力是描述員工為達(dá)成卓越績效所需的知識、技能、能力和個人特質(zhì)，此模式可作為人才甄選、績效管理、薪資待遇及訓(xùn)練發(fā)展的工具[1]。全科醫(yī)師是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，其服務(wù)理念、服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)環(huán)境與傳統(tǒng)?？漆t(yī)師有很大的區(qū)別，這就要求全科醫(yī)師必須養(yǎng)成與之相適應(yīng)的核心能力。本研究旨在結(jié)合高校教學(xué)研究者、衛(wèi)生行政管理者和一線全科醫(yī)師的三維視角，通過科學(xué)研究，建立系統(tǒng)的全科醫(yī)師核心能力評價指標(biāo)體系，為全科醫(yī)師的培養(yǎng)、聘用與考核提供客觀、量化和系統(tǒng)的參考依據(jù)。

1 方法與步驟

1.1 成立選題小組 小組由5人組成，其中教授2人，副教授1人，講師1人，專業(yè)統(tǒng)計人員1人。主要工作為：專家選擇，咨詢表的設(shè)計、發(fā)放、回收、整理與統(tǒng)計，根據(jù)專家意見修改與確認(rèn)指標(biāo)。

1.2 專家遴選 選取高校全科醫(yī)學(xué)教學(xué)研究者、衛(wèi)生行政部門全科醫(yī)學(xué)專家，浙江省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班畢業(yè)學(xué)員，共15名。選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)在全科醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平；(2)高級職稱；(3)從事全科醫(yī)學(xué)相關(guān)工作5年以上；(4)能積極參與課題研究。一般情況：(1)職稱：正高5人(33.3%)，副高10人(66.7%)；(2)學(xué)歷：博士3人(20.0%)，碩士5人(33.3%)，本科7人(46.7%)；(3)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)工作年限：10年以上11人(73.3%)，5～10年4人(26.7%)。

1.3 專家咨詢表編制 系統(tǒng)回顧和學(xué)習(xí)國內(nèi)外關(guān)于全科醫(yī)師核心能力的研究成果，結(jié)合衛(wèi)生部《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》要求，經(jīng)選題小組反復(fù)討論，形成專家咨詢表。共分3個部分：(1)專家基本信息；(2)全科醫(yī)師核心能力評價指標(biāo)咨詢的主體部分；(3)專家熟悉程度與判斷依據(jù)。咨詢表的主體部分包括概念界定咨詢表和一、二級指標(biāo)咨詢表。概念咨詢請專家給出“同意”或“不同意”的選擇，并提出修改意見。指標(biāo)的重要性評判采用Likert 5級計分法，請專家根據(jù)重要程度從5～1分進(jìn)行量化計分。

1.4 咨詢方法 咨詢前向?qū)＜以敿?xì)介紹本研究開展的目的與要求，以電子郵件形式發(fā)放咨詢表。咨詢時間為2013-03-06—2013-04-12。在收取咨詢表時，與每名專家進(jìn)行訪談，了解其評判時的想法。在收取第一輪咨詢表后，對同時滿足變異系數(shù)<0.25，均數(shù)>3分的條目予以保留，同時刪除和修改了部分條目。在此基礎(chǔ)上形成了第二輪咨詢表，進(jìn)行第二輪咨詢。在兩輪咨詢表回收后進(jìn)行層次分析法，確定各級指標(biāo)的權(quán)重和Delphi法所要求的數(shù)據(jù)分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對各級指標(biāo)確定權(quán)重，應(yīng)用Excel計算出各級指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及專家咨詢的權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。運用專家意見集中程度、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)對專家咨詢的可靠性進(jìn)行檢驗。

3 結(jié)果

2.1 專家積極性 專家積極性用問卷的有效回收率來表示[2]，兩輪咨詢的有效回收率分別為86.7%(13/15)、100.0%(15/15)，所有專家都與研究者進(jìn)行了面談、電話或電子郵件溝通，說明專家積極性較高。

2.2 專家權(quán)威性 專家的權(quán)威程度表示專家咨詢的可信度。權(quán)威系數(shù)由兩個因素決定，即專家對研究內(nèi)容的熟悉程度與專家對各級指標(biāo)的判斷系數(shù)。權(quán)威程度等于熟悉程度系數(shù)與判斷系數(shù)的算術(shù)平均值[3]。在兩輪專家咨詢中，請專家對判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行自評，本調(diào)查的權(quán)威系數(shù)分布見表1，所有系數(shù)均>0.70，說明本研究的結(jié)果可信度較強(qiáng)。

2.3 專家咨詢的協(xié)調(diào)程度 專家咨詢的協(xié)調(diào)程度是指專家對于各項指標(biāo)判斷的一致性，常用協(xié)調(diào)系數(shù)表示。協(xié)調(diào)系數(shù)一般為0～1，數(shù)值越大，表示協(xié)調(diào)程度越好[4]。兩輪專家咨詢后一級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.486,二級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.655，χ2檢驗P值均<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為專家咨詢的協(xié)調(diào)程度好，見表2。

表1 專家權(quán)威程度

表2 專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗

2.4 全科醫(yī)師核心能力評價指標(biāo)體系的修改與確定 咨詢表初稿包含一級指標(biāo)8項，二級指標(biāo)46項。專家咨詢結(jié)果，第一輪：合并2項一級指標(biāo)，社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力與基層保健能力合并為基層保健管理能力；刪除7項二級指標(biāo)，包括：交流與應(yīng)診技能、健康咨詢、健康體檢與疾病篩查、慢性病篩查、化學(xué)預(yù)防、免疫預(yù)防、全科醫(yī)療服務(wù)技能；修改3項二級指標(biāo)，包括：臨床決策及處理，醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，社區(qū)常見急癥的診斷、急救處理能力改為臨床思維決策能力，維護(hù)職業(yè)價值觀和倫理學(xué)原則的能力與基本急救能力；增加1項二級指標(biāo)，基于循證醫(yī)學(xué)的疾病處理能力。第一輪篩選出一級指標(biāo)7項，二級指標(biāo)40項；第二輪：合并2項一級指標(biāo)，人際溝通合作能力與職業(yè)素養(yǎng)合并為專業(yè)能力；刪除4項二級指標(biāo)，包括：醫(yī)學(xué)知識、臨床管理能力、常見疾病處理能力、社區(qū)問題處理能力。修改1項二級指標(biāo)，持續(xù)學(xué)習(xí)和教學(xué)能力改為促進(jìn)他人學(xué)習(xí)及教學(xué)能力。最后得出全科醫(yī)師核心能力評價指標(biāo)體系，共包括一級指標(biāo)6項，二級指標(biāo)36項，并以百分權(quán)重法計算一、二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，見表3。

3 討論

表3 全科醫(yī)師核心能力評價指標(biāo)及其權(quán)重

醫(yī)師核心能力的研究是衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)與管理的重要課題。美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)規(guī)定合格的住院醫(yī)師必須具備：病人照顧能力、應(yīng)掌握的醫(yī)學(xué)知識、以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與工作改進(jìn)能力、人際關(guān)系與交流技能、專業(yè)化方面的能力、以醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的執(zhí)業(yè)能力六大核心能力，并將其細(xì)化為28條具體要求。世界全科醫(yī)師組織(WONCA)則把全科醫(yī)師核心能力界定為：基層保健管理能力、以病人為中心的照顧能力、解決具體臨床問題的技能、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、全面提供整體服務(wù)能力六個方面，共11項能力特征。

國內(nèi)學(xué)者也對全科醫(yī)師核心能力進(jìn)行了廣泛研究，杜改燕等[5]提出全科醫(yī)師應(yīng)該具備：基本醫(yī)療服務(wù)與管理、基于實際環(huán)境和背景的健康照顧、臨床預(yù)防服務(wù)、慢性病與健康管理、基于實踐的學(xué)習(xí)與改進(jìn)五個方面的核心能力及24項相關(guān)能力要求；陳倩等[6]從疾病、病人、服務(wù)體系、職業(yè)價值觀、自身及職業(yè)發(fā)展五個層面提出了全科醫(yī)師應(yīng)該具備的10項核心能力；馬志強(qiáng)等[7]從人力資本、心理資本、關(guān)系資本三個層面分析出全科醫(yī)師所應(yīng)具備的16項能力特征指標(biāo)。

綜上所述，國內(nèi)外研究者圍繞著全科醫(yī)師核心能力開展了一系列卓有成效的研究，具有一定的借鑒意義。國外相關(guān)研究雖然起步較早，也形成了一些研究成果，但其是否符合我國國情，仍有待進(jìn)一步探討。國內(nèi)相關(guān)研究較少，尚未建立科學(xué)系統(tǒng)的全科醫(yī)師核心能力評價指標(biāo)體系。本研究以美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)所要求的合格住院醫(yī)師應(yīng)具備的六項核心能力28條具體要求為基礎(chǔ)，結(jié)合衛(wèi)生部制訂的《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，篩選出較為系統(tǒng)的全科醫(yī)師核心能力條目。專家咨詢與研究過程嚴(yán)格遵守Delphi法基本原則，確保結(jié)論的可靠性，增強(qiáng)了全科醫(yī)師評價指標(biāo)體系的系統(tǒng)性和科學(xué)性，為相關(guān)領(lǐng)域的理論研究提供參考。本研究還運用百分權(quán)重法確立了各個指標(biāo)的具體權(quán)重系數(shù)，為全科醫(yī)師的培養(yǎng)、聘用與考核提供客觀、量化和系統(tǒng)的參考依據(jù)，具有一定的應(yīng)用價值。

本次研究雖然專家的權(quán)威性、協(xié)調(diào)性與積極性均較好，但是受限于研究方法、研究范圍等因素，還存在一些缺憾。如研究方法較為單一，缺乏多方法協(xié)同研究；研究范圍較小，受研究條件所限，本研究只在浙江省內(nèi)進(jìn)行，與國內(nèi)其他地區(qū)的研究結(jié)果可能存在一些差異；評價指標(biāo)體系的具體應(yīng)用效果有待進(jìn)一步進(jìn)行實證研究。今后，將更加緊密地結(jié)合一線工作崗位對全科醫(yī)師核心能力的具體要求，在更大范圍內(nèi)開展相關(guān)指標(biāo)的篩選以及應(yīng)用實證研究，使其更具科學(xué)性和應(yīng)用價值。

1 McLagan PA.Competencies：The next generation[J].Training Dev，1997，51(5):40-47.

2 鄔俏璇，朱社寧，譚荔荔，等.產(chǎn)科?？谱o(hù)士核心能力評價體系構(gòu)建研究[J].中華護(hù)理雜志，2012，47(9)：777-780.

3 樊落，席淑華.急診?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(2)：144-147.

4 程雯，姚崇華，王文化，等.三級醫(yī)院全科醫(yī)師培訓(xùn)基地考核指標(biāo)體系的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011,14(4)：2477-2482.

5 杜改燕，齊殿君，王爽，等.全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)實施方案的探索與實踐[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011,14(8)：1109-1111.

6 陳倩，江孫芳，顧杰，等.我國全科醫(yī)師教育培訓(xùn)與能力評估方法探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(1)：65-68.

7 馬志強(qiáng)，劉敏，王海榮.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師勝任力實證研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012,32(4):514-518.