朱保月，李 敬，田春輝，劉曉婷，孔繁托，李 偉，王 嵐，王維展

急性一氧化碳中毒(ACOP)是人體吸入過量的一氧化碳引起的全身中毒性疾病。該中毒容易使體內(nèi)血管吻合支少且代謝旺盛的器官如心臟受到損傷，導(dǎo)致患者病情惡化及猝死。和肽素是血管加壓素(AVP)的前體，其在急性心肌缺血患者中明顯升高[1]。缺血修飾清蛋白(IMA)是診斷心肌缺血的早期敏感標(biāo)志物，在心肌缺血數(shù)分鐘內(nèi)開始升高[2]，本研究旨在通過聯(lián)合檢測(cè)血中和肽素及IMA水平變化，觀察其在ACOP患者心肌損傷診斷及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院急診科2011年12月—2013年2月符合ACOP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共80例為研究對(duì)象，其中男38例，女42例；平均年齡(44.5±12.3)歲。根據(jù)中毒程度分為輕度中毒組20例，其中男9例、女11例，平均年齡(43.1±10.8)歲；中度中毒組25例，其中男13例、女12例，平均年齡(44.4±10.0)歲；重度中毒組35例，其中男16例、女19例，平均年齡(44.9±11.5)歲。依據(jù)有無(wú)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)分為MODS組20例，其中男8例、女12例，平均年齡(44.8±9.5)歲；非MODS組60例，其中男30例、女30例，平均年齡(43.6±12.0)歲。另選取同時(shí)期體檢健康者20例為對(duì)照組，其中男12例，女8例；平均年齡(43.6 ±13.9)歲。所有入選者排除有嚴(yán)重心、肺等疾病，急慢性感染性疾病，膿毒癥，心腦血管疾病，尿崩癥及其他代謝性疾病。各組間性別、年齡具有均衡性。

1.2 治療方法 ACOP患者入院后立即應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心率、血壓；給予高壓氧、降低顱內(nèi)壓、改善循環(huán)、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝及對(duì)癥處理等綜合治療。危重患者給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸治療。經(jīng)積極治療患者平均住院時(shí)間(18.4±5.1)d。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)照組體檢時(shí)，所有患者入院后2 h內(nèi)(患者中毒后4 h內(nèi))、7 d時(shí)，采空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm)，并分離留取血漿后置于-80 ℃冰箱保存，用于檢測(cè)和肽素水平，和肽素(參考范圍0～2.50 μg/L)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)，試劑盒由美國(guó)Phoenix Pharmaceuticals公司提供。同時(shí)采血3 ml，采用日立公司生產(chǎn)的7600全自動(dòng)生化分析儀，檢測(cè)心肌酶、肌鈣蛋白I(cTnI，參考范圍0～1.70 μg/L)和IMA(參考范圍>65.00 kU/L)。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與不同程度中毒患者觀察指標(biāo)比較 入院后2 h內(nèi)對(duì)照組與不同程度中毒ACOP患者CK、CK-MB、cTnI水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組和肽素和IMA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中與對(duì)照組比較，輕度中毒組、中度中毒組、重度中毒組和肽素水平升高，IMA水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與輕度中毒組比較，中度中毒組、重度中毒組和肽素水平升高，IMA水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與中度中毒組比較，重度中毒組和肽素水平升高，IMA水平降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院后7 d時(shí)3組患者CK、CK-MB、和肽素和IMA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者cTnI水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中與輕度中毒組比較，中度中毒組、重度中毒組cTnI水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與中度中毒組比較，重度中毒組cTnI水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 MODS組與非MODS組患者觀察指標(biāo)比較 入院后2 h內(nèi)MODS組與非MODS組患者CK、CK-MB、cTnI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組和肽素和IMA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。入院后7 d時(shí)MODS組與非MODS組患者CK、CK-MB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組cTnI、和肽素和IMA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 ACOP患者中毒程度與IMA、和肽素的相關(guān)性 ACOP患者中毒程度與和肽素水平呈正相關(guān)(rs=0.946,P=0.001)，與IMA水平呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.618,P=0.001)。

表1 對(duì)照組與不同程度中毒組患者觀察指標(biāo)比較

注：CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=肌鈣蛋白I，IMA=缺血修飾清蛋白；與對(duì)照組比較，*P<0.05；與輕度中毒組比較，△P<0.05；與中度中毒組比較，#P<0.05；-代表無(wú)數(shù)據(jù)

表2 MODS組與非MODS組患者觀察指標(biāo)比較

注：MODS=多器官功能障礙綜合征

3 討論

和肽素是新發(fā)現(xiàn)的一種與精氨酸加壓素同源的含有39個(gè)氨基酸殘基糖肽，精氨酸加壓素前體的羧基肽部分，在血漿中的變化趨勢(shì)和精氨酸加壓素一致，其在體內(nèi)穩(wěn)定且檢測(cè)方法方便快捷。和肽素具有廣泛的心血管效應(yīng)，與心肌缺血有關(guān)[3]。在0～4 h內(nèi)即已升高，6 h后逐漸下降。和肽素也是一新的具有預(yù)后價(jià)值的新興生化標(biāo)記物。亦有研究表明，和肽素是一種應(yīng)激激素[4]。體內(nèi)和肽素水平的紊亂可影響多種疾病的發(fā)生發(fā)展，在應(yīng)激相關(guān)性等疾病的早期診斷及預(yù)后評(píng)估方面具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。IMA是人血清清蛋白流經(jīng)缺血組織時(shí)局部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而產(chǎn)生的。心肌缺血時(shí)局部組織產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，清蛋白N-末端氨基酸序列被氧化修飾，從而形成IMA。反映的是實(shí)質(zhì)性細(xì)胞壞死之前的一種變化，心肌缺血后5～10 min。外周血中IMA水平迅速升高，并在缺血過程中持續(xù)升高，持續(xù)2～4 h，6～10 h內(nèi)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平[5]。在不可逆損傷出現(xiàn)之前檢測(cè)到心肌缺血狀態(tài)，對(duì)疾病的診斷具有早預(yù)知、早發(fā)現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)。然而IMA對(duì)心肌損傷沒有呈現(xiàn)出高度的組織或臨床特異性。在非心源性心肌損傷時(shí)也升高。和肽素、IMA二者聯(lián)合檢測(cè)心肌損傷可增加組織特異性。

ACOP是常見的內(nèi)科急癥,其病死率在急性中毒中居首位[6]。大量一氧化碳與肌紅蛋白結(jié)合形成碳氧肌紅蛋白，主要引起組織缺氧，造成多器官的損傷。影響肌細(xì)胞內(nèi)供氧，特別是代謝極為活躍的心肌細(xì)胞，使心臟表現(xiàn)為心肌頓抑，引起心肌細(xì)胞缺血性損傷，出現(xiàn)心功能受損、心律失常、心絞痛甚至發(fā)生急性心肌梗死。作為心肌的特異性標(biāo)記物，cTnI診斷ACOP心肌損傷在發(fā)病4～6 h血清濃度才升高，18～24 h達(dá)高峰，4周后降為正常。因此，和肽素、IMA作為新的心肌缺血和壞死的敏感標(biāo)志物共同檢測(cè)ACOP心肌損傷，顯得尤為重要。ACOP患者心肌損傷在未出現(xiàn)典型臨床癥狀時(shí)，和肽素水平升高，IMA水平降低，而此時(shí)cTnI水平很低，不能及時(shí)提示心肌損傷。

本研究結(jié)果顯示，ACOP不同程度中毒組入院后2 h內(nèi)和肽素水平升高、IMA水平降低，重度中毒組較輕、中度中毒組明顯。中毒越重，心臟與其他器官受損也越重。入院后7 d和肽素、IMA 、心肌酶開始逐漸恢復(fù)，各組間比較無(wú)差異。MODS組和肽素水平升高、IMA水平降低。由于患者病情進(jìn)一步加重的緣故，MODS組和肽素水平持續(xù)不降或下降后又出現(xiàn)再次升高。本研究檢測(cè)的IMA、和肽素水平的差異與病情轉(zhuǎn)歸相一致。ACOP患者中毒程度與和肽素水平呈正相關(guān)，與IMA水平呈負(fù)相關(guān)，其心肌損傷程度越重，組織器官的缺氧也就越重。有研究表明，ACOP后心肌損傷的發(fā)生與嚴(yán)重性隨中毒程度的加重而增加，并與患者的短期并發(fā)癥和預(yù)后密切相關(guān)[7]。

綜上所述，和肽素和IMA可為ACOP心肌損傷早期診斷的指標(biāo)及對(duì)判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供參考依據(jù)。ACOP患者大部分心肌損傷為可逆性，治療數(shù)天后可恢復(fù)正常，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過程中如發(fā)現(xiàn)某些指標(biāo)持續(xù)不降或下降后又出現(xiàn)反彈，常提示病情惡化，需對(duì)治療方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。對(duì)早期指導(dǎo)臨床合理用藥有重要意義。然而，和肽素、IMA成為ACOP心肌損傷的新預(yù)測(cè)因子，但仍需多中心、大樣本更深入的多種生化標(biāo)記物的聯(lián)合研究來(lái)證實(shí)。

1 宋洪喜.一氧化碳中毒致心肌壞死的臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2012，20(9)：1581.

2 馬春華.缺血修飾白蛋白與心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白早期診斷急性心肌梗死價(jià)值研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(2)：107-109.

3 Chai SB,Hui YM,Li XM,et al.Plasma levels of copeptin in patients with coronary heart disease [J].Heart Vessels,2009,24(2)：79-83.

4 Reichlin T,Hochholzer W,Stelzig C，et al.Incremental value of copeptin for rapid rule out of acute myocardial infarction[J].J Am coll Cardiol,2009,54(1)：60-68.

5 曹紅,于勝波,秦牧，等.胸痛6h內(nèi)缺血修飾白蛋白對(duì)急性心肌梗死預(yù)后的價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011,31(8)：629-631.

6 康新建，袁芳，趙軍，等.一氧化碳中毒患者心率變異性的研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2011，19(8)：1311.

7 Kao HK,Lien TC,Kou YR,et al.Assessment of myocardial injury in the emergency department independently predicts the short-term poor outcome in patients with severe carbon monoxide poisoning receiving mechanical ventilation and hyperbaric oxygen therapy[J].Pulm Pharmacol Ther,2009，22(6):473-477.