范海平，尹文強(qiáng)，陳鐘鳴，崔雪丹，管 暉，魏 艷，馬 欣

為合理優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，切實(shí)解決人民群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，提供維護(hù)人民健康的堅(jiān)實(shí)物質(zhì)保障[1]，原衛(wèi)生部等9部門(mén)于2009年8月正式啟動(dòng)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(community health service，CHS)機(jī)構(gòu)是新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)，其作為基本藥物制度的主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)之一，在維護(hù)人民健康、推動(dòng)基本藥物政策貫徹實(shí)施方面發(fā)揮著重要作用[3]。經(jīng)實(shí)際調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度的實(shí)施使CHS中心面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。本研究以CHS中心貫徹落實(shí)基本藥物制度為基礎(chǔ)，結(jié)合其衛(wèi)生服務(wù)利用情況，運(yùn)用秩和比(RSR)和重要性象限推導(dǎo)模型對(duì)基本藥物制度實(shí)施后CHS中心衛(wèi)生資源配置進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為政府部門(mén)決策及城市基層衛(wèi)生資源公平且有效的分配提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以基本藥物制度在山東省全面啟動(dòng)為背景，課題組人員于2012年在山東省內(nèi)采用隨機(jī)抽樣的方法抽取10個(gè)縣級(jí)市(縣、區(qū))，并對(duì)縣級(jí)市內(nèi)政府舉辦CHS中心進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法 結(jié)合《2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》和其他相關(guān)文獻(xiàn)設(shè)置研究變量，采用課題組自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)2012年CHS中心衛(wèi)生資源配置與服務(wù)利用數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理。結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)利用情況運(yùn)用RSR及重要性象限推導(dǎo)模型對(duì)CHS機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 RSR計(jì)算

2.1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇 按照衛(wèi)生資源的人力、物力、財(cái)力配置標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)研所收集的數(shù)據(jù)，選取機(jī)構(gòu)服務(wù)醫(yī)生數(shù)、機(jī)構(gòu)內(nèi)床位數(shù)、大型醫(yī)療設(shè)備總額和政府衛(wèi)生投入作為衡量CHS中心衛(wèi)生資源配置的評(píng)價(jià)指標(biāo)，各項(xiàng)均為高優(yōu)指標(biāo)，即指標(biāo)數(shù)值越大越好。

2.1.2 列出原始數(shù)據(jù)表并編秩 根據(jù)所選指標(biāo)對(duì)所調(diào)查CHS中心數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，列出“山東省各縣市CHS中心衛(wèi)生資源配置分析表”(見(jiàn)表1),并將評(píng)價(jià)指標(biāo)分別按照由小到大的原則進(jìn)行編秩。結(jié)果顯示，所調(diào)查CHS中心政府衛(wèi)生投入均值為247.012萬(wàn)元，大型醫(yī)療設(shè)備總額平均為164.943萬(wàn)元，在職醫(yī)生約31人，病床66張。

2.1.3 計(jì)算RSR RSR由我國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家田鳳調(diào)教授于1988年提出，常用來(lái)表明多個(gè)指標(biāo)的平均綜合水平，同時(shí)是一個(gè)高度概括的綜合指數(shù)[4]。其計(jì)算公式為RSRi=∑Ri/nk(k為指標(biāo)個(gè)數(shù),n為樣本含量)，由此對(duì)所選指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算，得出反映基本藥物制度實(shí)施后CHS中心衛(wèi)生資源配置情況的RSR配置，見(jiàn)表1。

表1 山東省各縣市CHS中心衛(wèi)生資源配置情況分析

注：Ri為各指標(biāo)的排序名次，其中i=1,2,3,4；RSR即為秩和比

2.1.4 確定CHS中心衛(wèi)生資源配置RSR分布并計(jì)算回歸方程 RSR的分布是指用概率單位Probit表達(dá)的RSR值特定的向下累計(jì)頻率。其計(jì)算方法為首先編制RSR頻率分布表，列出各組頻數(shù)f、累計(jì)頻數(shù)∑f，然后確定各組RSR的秩次以及平均秩次，計(jì)算向下累計(jì)頻率p，最后將p換算為概率單位Probit[5]，見(jiàn)表2。

依據(jù)所得數(shù)據(jù)，以RSR值為因變量，累計(jì)頻率對(duì)應(yīng)的概率單位值為自變量計(jì)算回歸方程，得到：RSR配置=-0.470 9+0.195 7Probit。

表2 山東省各縣市CHS中心資源配置的RSR分布

注：*按照(1-1/4×n)×100%估計(jì)，△Probit為p對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正太離差加5

2.1.5 CHS中心資源配置實(shí)際情況排序分檔 利用所計(jì)算回歸方程以及概率單位Probit，結(jié)合常用分檔數(shù)表[5]，對(duì)山東省所調(diào)查各縣市CHS中心按照衛(wèi)生資源配置情況進(jìn)行分檔，根據(jù)數(shù)據(jù)分析，可將所調(diào)查縣市分為上、中、下三檔，大部分縣市CHS中心資源配置屬于中檔水平，見(jiàn)表3。

2.1.6 最佳分檔檢驗(yàn) 運(yùn)用SPSS 19.0，對(duì)表3分檔結(jié)果進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)F=0.367，P=0.564>0.05，表明各檔方差齊性相同。方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)=11.203，P=0.007<0.05，表明各分檔間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表3 各縣市CHS中心衛(wèi)生資源配置情況分檔排序

表4 分檔后各縣市CHS中心資源配置RSR方差分析

2.2 結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)利用情況綜合評(píng)價(jià)各縣市CHS中心衛(wèi)生資源配置

2.2.1 各縣市CHS中心衛(wèi)生服務(wù)利用情況RSR計(jì)算 依據(jù)上述指標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)，選取年診療人次和住院人數(shù)作為各地CHS中心衛(wèi)生服務(wù)利用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)亦為高優(yōu)指標(biāo)。通過(guò)RSR計(jì)算可知，平均診療人次為20 338人次，年住院人數(shù)均值為153人，見(jiàn)表5。

表5 山東省各縣市CHS中心衛(wèi)生服務(wù)利用情況分析

注：*實(shí)際調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，不提供基本醫(yī)療

2.2.2 結(jié)合重要性象限推導(dǎo)模型對(duì)CHS中心衛(wèi)生資源配置進(jìn)行綜合評(píng)價(jià) 根據(jù)重要性象限推導(dǎo)模型[6]，結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)利用對(duì)CHS中心衛(wèi)生資源配置進(jìn)行綜合分析，以判定基本藥物制度實(shí)施后各CHS中心的資源配置水平。本研究以山東省各縣市CHS中心衛(wèi)生資源配置情況RSR配置為縱坐標(biāo)，各縣市診療人次和住院人數(shù)RSR利用為橫坐標(biāo)，構(gòu)建平面直角坐標(biāo)系，以RSR配置平均得分0.55為橫分線，RSR利用平均得分0.55為縱分線，得到山東省各縣市CHS機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置綜合評(píng)價(jià)模型圖，見(jiàn)圖1。

該象限中Ⅰ區(qū)表示CHS中心衛(wèi)生服務(wù)利用低，衛(wèi)生投入較少的區(qū)域，落在此區(qū)域的為H市。經(jīng)上述分析可知，該機(jī)構(gòu)自身配置資源有限，衛(wèi)生投入較少，服務(wù)利用情況亦較差，實(shí)際調(diào)研可知，該機(jī)構(gòu)較為偏重公共衛(wèi)生服務(wù)。Ⅱ區(qū)為衛(wèi)生服務(wù)利用較高，但衛(wèi)生投入相對(duì)較少的區(qū)域，可作為重點(diǎn)區(qū)域優(yōu)先發(fā)展，此類CHS中心診療人次和住院人數(shù)都較高，故應(yīng)增加政府醫(yī)療衛(wèi)生投入，發(fā)展自身人力、物力、財(cái)力，提升衛(wèi)生服務(wù)利用層次，落在該區(qū)域的縣級(jí)市為A、B、E。Ⅲ區(qū)為衛(wèi)生投入較高，但衛(wèi)生服務(wù)利用相對(duì)較低的區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)的CHS中心政府扶持和機(jī)構(gòu)本身資源較好，但患者較少，存在明顯的資源浪費(fèi)現(xiàn)象，故應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，合理配置衛(wèi)生資源，提高服務(wù)效率，落在該區(qū)域的為C、G、I、J。Ⅳ區(qū)表示衛(wèi)生投入和服務(wù)利用均較好的地區(qū)，其人力、物力、財(cái)力均較好，診療人次較高，僅需維持現(xiàn)狀發(fā)展，應(yīng)避免過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度消費(fèi)的發(fā)生，落在該區(qū)域的為F、D市。

圖1 山東省GHS機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資料配置與服務(wù)利用綜合評(píng)價(jià)模型

3 討論

3.1 H地區(qū)趨向“以公衛(wèi)為中心，醫(yī)療退出型”模式發(fā)展 CHS機(jī)構(gòu)作為政策主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)，在基本藥物政策和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)身?xiàng)改革的推動(dòng)下，從自身實(shí)力出發(fā)，謀求行為與利益的一致性。經(jīng)實(shí)際調(diào)研可知，由于H所在地區(qū)政府的政策導(dǎo)向及該地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際分布情況，在其公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)水平較高情況下，醫(yī)療服務(wù)職能逐漸萎縮，公共衛(wèi)生服務(wù)成為以H為代表的CHS機(jī)構(gòu)的發(fā)展重心。

3.2 山東省各縣市CHS中心衛(wèi)生資源配置情況分析 對(duì)所抽取縣市CHS中心衛(wèi)生資源配置情況進(jìn)行RSR分析發(fā)現(xiàn)，C和G社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置較好，為上檔；H地區(qū)衛(wèi)生資源配置情況較差，為下檔；大多數(shù)地區(qū)衛(wèi)生資源配置屬中檔，配置水平相差不大，有待進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整。該情況符合基本藥物制度實(shí)施后CHS中心衛(wèi)生資源配置實(shí)際情況。比如，在隸屬上檔的C和G中，C地區(qū)政府衛(wèi)生投入和CHS中心自身大型醫(yī)療設(shè)備投入均達(dá)到所抽取CHS中心較高水平，表明該地區(qū)政府對(duì)CHS中心發(fā)展較為重視，同時(shí)G地區(qū)人力、物力、財(cái)力各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均屬于中上水平，而H地區(qū)各項(xiàng)指標(biāo)在所調(diào)查CHS中心中均處于低水平狀態(tài)。

3.3 結(jié)合CHS中心衛(wèi)生服務(wù)利用進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的科學(xué)性 結(jié)合重要性象限推導(dǎo)模型，將基本藥物制度實(shí)施后CHS中心衛(wèi)生資源配置與衛(wèi)生服務(wù)利用情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分析并整合其人力、物力、財(cái)力以及服務(wù)利用的各項(xiàng)代表性指標(biāo)，識(shí)別衛(wèi)生服務(wù)利用較好但衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏和衛(wèi)生服務(wù)利用較差但資源較為充足的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本研究中代表前者CHS中心資源配置水平的主要有A、B、E，結(jié)合調(diào)研和定性訪談可知，此類機(jī)構(gòu)出現(xiàn)低資源與高需要不相適應(yīng)狀況，應(yīng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)際情況增加服務(wù)設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量，提高政府重視程度和財(cái)政支持力度。代表后者的C、G、I、J地區(qū)CHS機(jī)構(gòu)存在資源投入過(guò)度的狀況，而衛(wèi)生服務(wù)利用較低，應(yīng)采取相應(yīng)措施提高人群需要，促進(jìn)衛(wèi)生資源配置與服務(wù)利用平衡發(fā)展。對(duì)二者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為減輕資源浪費(fèi)，合理配置城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源提供指導(dǎo)。

以CHS中心為代表的城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其衛(wèi)生資源配置情況直接影響到廣大居民享受基本醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性，影響基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的貫徹落實(shí)。以本研究為例，山東省自實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，各縣市CHS機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置及其服務(wù)利用情況不盡相同，部分地區(qū)有待進(jìn)一步提高。

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