毛文君 陳靜瑜 鄭明峰 葉書(shū)高 劉峰 陳若 何毅軍 陸榮國(guó)

臨床資料

患者男性，20歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20年”，于2013年12月27日入院。

患者出生后6 d即出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，無(wú)咯血，之后反復(fù)發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按支氣管擴(kuò)張治療，改善不明顯。2012年11月病情再次反復(fù)，在外院就診，診斷為“Kartagener綜合征”，予雙上頜竇穿刺引流術(shù)治療，并建議行肺移植術(shù)。9個(gè)月前患者咳嗽，每日咳黃、白黏痰4、5次，爬二樓或平地步行100 m即感到氣喘明顯，至我科行肺移植評(píng)估。肺功能檢查顯示：重度阻塞性通氣功能障礙；肺彌散功能重度減退；FEV10.75 L，占預(yù)計(jì)值的24.2%；TLCO/VA實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的60.3%。免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：乙肝表面抗原3 277.00 ng/ml，乙肝表面抗體0.00 mIU/ml，乙肝e抗原76.95 PEI U/ml，乙肝e抗體0.00 PEI U/ml，乙肝核心抗體26.70 PEI U/ml；丙肝抗體陽(yáng)性，丙肝核心抗原陰性。最后診斷:Kartagener綜合征、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎?；颊叻辖K末期肺病表現(xiàn)，為肺移植手術(shù)適應(yīng)證，在我院門(mén)診等待供肺行肺移植術(shù)。此次住院患者病情進(jìn)行性發(fā)展，活動(dòng)耐量明顯下降。體格檢查：體溫36.4℃，心率84次/min,呼吸20次/min，血壓120 mmHg/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神清，呼吸平，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺呼吸音低，未及明顯干濕羅音，內(nèi)臟反位，心律齊，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查結(jié)果如下。血?dú)夥治鲲@示：pH值7.38，PO273 mmHg，PCO246 mmHg，BE 1.0 mmol/L，HCO3-26 mmol/L，SO294%；腹部彩超：內(nèi)臟反位，鼻旁竇CT：雙側(cè)上頜竇炎。肝功能：總膽紅素26.0 μmol/L，直接膽紅素10.1 μmol/L；痰培養(yǎng)：陰性。心臟超聲：鏡像右位心，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)63%，靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)異常。胸部CT(圖1)：兩肺支氣管擴(kuò)張伴感染、全臟器反位，符合Kartagener綜合征，兩肺肺氣腫。予“頭孢曲松他唑巴坦、左氧氟沙星”抗感染，“氨溴索”祛痰，“異甘草酸鎂”保肝等治療。家屬及患者本人要求肺移植愿望迫切，于2014年1月28日行序貫式雙肺移植術(shù)(圖2)，手術(shù)順序依次為左側(cè)進(jìn)胸，見(jiàn)右位心臟，左單肺移植完成，從上向下依次為左上腔靜脈、左肺動(dòng)脈、左肺靜脈心房袖吻合口。探查見(jiàn)肺與胸壁有片狀粘連，兩肺多枚巨大肺大泡形成，余肺彌漫性囊性改變，右肺兩葉，左肺三葉，呈典型Kartagener綜合征表現(xiàn)(圖3)，右供肺體積偏大，應(yīng)用直線(xiàn)型肺切割縫合器切除部分右肺中葉減容，以適應(yīng)胸腔大小。手術(shù)順利，右肺冷缺血150 min，左肺冷缺血340 min，術(shù)中失血1 200 ml，輸血1 875 ml，術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，氧合滿(mǎn)意。

病理學(xué)檢查結(jié)果：雙側(cè)受體肺符合Kartagener綜合征的肺病變改變。術(shù)后予“他克莫司+潑尼松+驍悉”免疫抑制治療，“泰能+頭孢噻利+阿奇霉素”預(yù)防細(xì)菌感染，“更昔洛韋”預(yù)防病毒感染，“還原性谷胱苷肽”保護(hù)腎臟功能。術(shù)后多次痰培養(yǎng)提示：鮑曼不動(dòng)桿菌，抗生素方案改為“萬(wàn)古霉素+舒普深+替加環(huán)素”，術(shù)后1個(gè)月氣管鏡顯示：雙側(cè)支氣管吻合口有大量白色黏痰覆蓋，支氣管黏膜充血、水腫，觸之易出血，輕度肉芽增生?；颊咝g(shù)后2個(gè)月恢復(fù)良好，順利出院。隨訪(fǎng)期間出現(xiàn)肺部感染，予“阿奇霉素+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”抗感染，“氨溴索”靜脈化痰，“兩性霉素B”霧化，治療后患者炎癥消失。術(shù)后9個(gè)月胸部CT(圖4)示兩肺通氣、血液灌注良好，無(wú)肺不張及炎癥?；颊吣壳吧钯|(zhì)量良好，仍在隨訪(fǎng)中。

討 論

1904年，Siewert報(bào)道了內(nèi)臟反位、慢性鼻竇炎和支氣管擴(kuò)張的三聯(lián)征病例。1933年Kartagener報(bào)道了22個(gè)家族中的48個(gè)病例，所有患者具備支氣管擴(kuò)張、慢性鼻竇炎或鼻息肉、內(nèi)臟反位三聯(lián)癥，此后即被命名為Kartagener綜合征。20世紀(jì)80年代中期，有人將該類(lèi)疾病命名為原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙(primary ciliary dyskinesia，PCD)，而Kartagener綜合征是PCD中的一個(gè)亞型，約占50%。該類(lèi)疾病為纖毛結(jié)構(gòu)缺陷引起的常染色體隱性遺傳,發(fā)病率為1/20 000～1/60 000，Kartagener綜合征大多數(shù)缺陷可能與蛋白突變有關(guān)，致病基因可能定位于19q13.3-qter和9p21-p13，與定位于9p21-p13的基因絲動(dòng)力蛋白中間鏈基因DNA 11(chromosome9P l322l)

圖1 Kartagener患者胸部CT影像(注：圖1A示兩肺肺氣腫，支氣管擴(kuò)張伴感染;圖1B示全內(nèi)臟反位)；圖2 Kartagener患者序貫式雙肺移植術(shù)

圖3 Kartagener患者左胸病肺三葉和右胸病肺二葉均呈廣泛泡性氣腫改變，彌漫性囊性改變；圖4 Kartagener患者序貫式雙肺移植術(shù)后胸部CT示右位心，移植兩肺清晰，通氣血液灌注良好

和DNA H5(chromosome 5pl525pl4)突變有關(guān)。有研究證實(shí)，DNA H5、DNA T1、DNA H11以及TXNDC等4種基因在PCD發(fā)病中有致病作用，并有家族遺傳傾向，近親結(jié)婚發(fā)病率高達(dá)20%～30%[1-2]。Kartagener綜合征患者的纖毛結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)而引起黏膜的黏液清除功能異常，引起呼吸道反復(fù)感染、慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張和不育，最終患者進(jìn)展為肺支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化等，支氣管擴(kuò)張以?xún)上氯~最常見(jiàn)，其次為左肺舌葉和右肺中葉，可伴肺不張和肺氣腫，本例患者符合典型表現(xiàn)。

患者一旦確診為Kartagener綜合征，早期有效的干預(yù)能防止或延緩支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和發(fā)展，改善肺功能及預(yù)后。Kartagener綜合征中支氣管擴(kuò)張的治療主要是抗感染，改善纖毛功能，促進(jìn)分泌物排出；鼻竇炎可鼻內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素，根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。支氣管擴(kuò)張伴反復(fù)感染治療效果差或大咯血，病變范圍較為局限，可考慮行病灶切除術(shù)。區(qū)頌雷等[3]報(bào)道了1例20歲Kartagener綜合征患者，進(jìn)行支氣管擴(kuò)張病灶切除術(shù)，切除了左肺中葉及左肺下葉外基底段、左舌段，術(shù)后隨訪(fǎng)6年，預(yù)后良好。對(duì)于心臟畸形手術(shù)修補(bǔ)效果較好，Tkebuchava等[4]對(duì)幾例Kartagener綜合征患者進(jìn)行了先天性心臟畸形修補(bǔ)，患者恢復(fù)良好。

終末期患者可考慮行心臟移植、心肺聯(lián)合移植術(shù)或肺移植術(shù)。對(duì)于僅心臟畸形導(dǎo)致心功能差的終末期患者，可行心臟移植，1990年Doty等[5]對(duì)1例全內(nèi)臟反位的患者成功進(jìn)行了心臟移植手術(shù)，術(shù)后18個(gè)月患者的生活質(zhì)量良好。對(duì)于心功能差且合并肺部嚴(yán)重支擴(kuò)的患者，心肺聯(lián)合移植效果較好。目前文獻(xiàn)僅報(bào)道了4例心肺聯(lián)合移植治療Kartagener綜合征，由于手術(shù)范圍大，術(shù)中重建心臟結(jié)構(gòu)需要在體外循環(huán)下進(jìn)行，因此開(kāi)展較少[6-9]。肺移植是治療多種終末期肺疾病較為有效的方法，根據(jù)最新的國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)(The international society for heart and lung transplantation，ISHLT)統(tǒng)計(jì)，目前肺移植的適應(yīng)證主要為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)，占33%；間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)占24%；囊性纖維化(cystic fibrosis,CF)，占16%；α1-抗胰蛋白酶缺乏(α1-antitrypsin deficiency,A1ATD)占6%等[10]。目前，國(guó)外共報(bào)道了11例肺移植治療Kartagener綜合征[4,11-20]，移植后效果良好，手術(shù)及圍術(shù)期管理同一般肺移植手術(shù)，術(shù)后感染較為常見(jiàn)，因此根據(jù)藥敏結(jié)果選取敏感抗生素是控制感染的關(guān)鍵。由于此類(lèi)患者心臟為右位心，右側(cè)胸腔小，右供肺一般較左供肺大，因此，右供肺移植受者較小的右胸腔常需要進(jìn)行減容。我們對(duì)該患者進(jìn)行了右肺中葉減容楔形減容，術(shù)后肺通氣血流良好，未出現(xiàn)肺不張、支氣管漏等并發(fā)癥。Brioude等[11]對(duì)1例Kartagener綜合征患者進(jìn)行了雙肺移植，由于右位心臟限制了右下肺葉的擴(kuò)張，多次楔形切除后右下肺葉擴(kuò)張仍不滿(mǎn)意，隨后行右下肺葉切除術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)支氣管胸膜漏、膿胸，他們對(duì)于此類(lèi)患者進(jìn)行了右下肺葉移植，以適應(yīng)較小的右側(cè)胸腔，防止氣管殘端漏的發(fā)生。我們的病例未出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥，但這對(duì)于以后肺移植治療Kartagener綜合征有一定的借鑒意義。我們報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例雙肺移植治療Kartagener綜合征，術(shù)后9月患者肺功能恢復(fù)正常，生活質(zhì)量良好。因此，肺移植是治療終末期Kartagener綜合征的有效方法，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

1Leigh MW, Pittman JE,Carson JL,et al. Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome[J]. Genet Med,2009,11(7):473-487.

2Imbrie JD.Kartagener′s syndrome: a genetic defect affecting the function of cilia[J]. Am J Otolaryngol,1981,2(3):215-222.

3 區(qū)頌雷,馬旭晨,陳玉平,等.雙側(cè)肺部分切除治療Kartagener綜合征1例[J].中華胸心血管外科雜志,2002,18(5):320.

4Tkebuchava T, Niederh?user U,Weder W, et al. Kartagener′s syndrome: clinical presentation and cardiosurgical aspects[J]. Ann Thorac Surg,1996,62(5):1474-1479.

5Doty DB, Renlund DG, Caputo GR, et al. Cardiac transplantation in situs inversus[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,99(3):493-499.

6Deuse T, Reitz BA. Heart-lung transplantation in situs inversus totalis[J]. Ann Thorac Surg,2009,88(3):1002-1003.

7Miralles A, Muneretto C, Gandjbakhch I, et al. Heart-lung transplantation in situs inversus. A case report in a patient with Kartagener′s syndrome[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1992,103(2):307-313.

8Rábago G, Copeland JG 3rd, Rosapepe F, et al. Heart-lung transplantation in situs inversus[J]. Ann Thorac Surg,1996,62(1):296-298.

9Parry AJ, O′Fiesh J, Wallwork J, et al.Heart-lung transplantation in situs inversus and chest wall deformity[J]. Ann Thorac Surg,1994,58(4):1174-1176.

10 Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-first adult lung and heart-lung transplant report—2014; focus theme: retransplantation[J]. J Heart Lung Transplant,2014,33(10):1009-1024.

11 Brioude G, D′journo XB, Reynaud-Gaubert M,et al. Bronchial fistula after lobar size reduction for bilateral lung transplantation in Kartagener′s syndrome: a surgical challenge[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,17(1):184-186.

12 Schertler T, Lardinois D, Boehm T, et al. Lung transplantation in Kartagener syndrome and situs inversus: potential of multidetector row computedtomography and three-dimensional postprocessing[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2007,134(3):814-815.

13 Sidney Filho LA, Machuca TN, Camargo Jde J, et al. Lung transplantation without the use of cardiopulmonary bypass in a patient with Kartagener syndrome[J]. J Bras Pneumo,2012,38(6):806-809.

14 Mentzer SJ, Aranki SF, Reilly JJ, et al. Single-lung transplantation in situs inversus[J]. Ann Thorac Surg,1994,58(4):1176-1178.

15 Neto FM, Camargo PC, Costa AN,et al. Fungal infection by Mucorales order in lung transplantation: 4 case reports[J].Transplant Proc,2014, 46(6):1849-1851.

16 Alvarez A, Algar FJ, Santos F, et al. Pediatric lung transplantation[J]. Transplant Proc,2005,37(3):1519-1522.

17 Cano JR, Cerezo F, Algar FJ, et al. Prognostic factors influencing survival rates in children following lung transplantation[J]. Transplant Proc,2008,40(9):3070-3072.

18 Lama Martínez R, Santos Luna F, Salvatierra Velázquez A,et al. Sequential double lung transplant in Kartagener′s syndrome[J]. Arch Bronconeumol,2000,36(2):106-108.

19 Macchiarini P, Chapelier A, Vouhé P,et al. Double lung transplantation in situs inversus with Kartagener′s syndrome. Paris-Sud University Lung Transplant Group[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1994,108(1):86-91.

20 Graeter T, Sch?fers HJ, Wahlers T, et al. Lung transplantation in Kartagener′s syndrome[J]. J Heart Lung Transplant,1994,13(4):724-726.