李志剛 李強 仲晨曦 楊煜 施建新 趙珩 方文濤

“聲門下”指從聲帶到環(huán)狀軟骨下緣的喉腔解剖區(qū)域。氣管上段病變很容易逆行向上累及這一區(qū)域。良性聲門下喉氣管狹窄(subglottic laryngotracheal stenosis，SLTS)是一種非常棘手的臨床難題，治療要求包括恢復經(jīng)口通氣，盡量脫離人工氣道(T管、支架和氣管造口)，保護發(fā)聲和吞咽功能。

本文回顧了作者自2010年1月至2014年8月間治療的30例良性SBTS患者，對病變做了新的臨床分類，并總結(jié)相對應(yīng)的治療方法及結(jié)果。

資料與方法

一、 研究對象

上海市胸科醫(yī)院在2010年1月至2014年8月共實施氣管手術(shù)398例，作者回顧了在此期間收治的30例聲門下良性喉氣管狹窄病例資料。其中男性21例，女性9例；平均年齡47歲(18～70歲)。27例患者為氣管插管或切開后狹窄；2例女性患者為特發(fā)性聲門下氣管狹窄；1例患者為氣管鱗癌切除術(shù)后吻合口狹窄，介入治療后轉(zhuǎn)變?yōu)槁曢T下氣管狹窄。

二、 解剖分型

所有患者根據(jù)病變上緣累及聲門下區(qū)域的范圍分為4型(圖1)。Ⅰ型：病變上緣位于環(huán)狀軟骨下緣；Ⅱ型：病變累及環(huán)狀軟骨前壁，但后壁環(huán)狀軟骨板完好；Ⅲ型：病變累及環(huán)狀軟骨全周，但上緣距離聲帶1 cm以上；Ⅳ型：任何病變距離聲帶1 cm以內(nèi)或直接累及聲帶。

圖1 聲門下氣管良性狹窄分型，灰色區(qū)域為狹窄累及范圍

三、 麻醉及手術(shù)技術(shù)

所有治療包括氣管切開、T管置入、一期切除重建，均在全身麻醉下完成。對于有氣管切開的患者，一般選擇經(jīng)氣管造口插管建立通氣。非切開患者，早期選擇硬質(zhì)鏡擴張后氣管插管，或者在手術(shù)前1 d纖維支氣管鏡下介入治療，疏通梗阻氣道，然后直接經(jīng)口插管。近1年來，所有患者選擇喉罩下建立通氣。

所有患者選擇頸部衣領(lǐng)切口完成手術(shù)，喉松解術(shù)不做舌骨表面第二切口。以前有頸部氣管切開手術(shù)，做梭形皮膚切口切除瘢痕組織。離斷甲狀腺峽部并向兩側(cè)游離。緊貼氣管銳性分離顯露氣管，不刻意顯露喉返神經(jīng)。對于Ⅱ型以上患者，電刀剔除環(huán)狀軟骨表面環(huán)甲肌附著點，顯露環(huán)狀軟骨前側(cè)壁；向下游離氣管食管間隙至健康氣管，橫行離斷；近端病變氣管自環(huán)狀軟骨下緣完全切除；然后針對不同病變處理聲門下區(qū)域，并最終完成吻合重建。吻合前，遠端氣管前壁做鈍性分離至左右主支氣管減張，部分患者行舌骨上喉松解術(shù)。術(shù)后下頜與胸部縫制制動線，1周后拆除。頸部常規(guī)放置皮下引流管。

1. Ⅰ型治療：切除病變氣管后，直接行氣管、環(huán)狀軟骨端端吻合，使用4-0 Vicryl線間斷外翻縫合。

2. Ⅱ型治療：切除環(huán)狀軟骨前弓，擴大喉腔，適當修剪遠端氣管，前高后低，然后端端吻合。4-0 PDS縫線后壁連續(xù)縫合，側(cè)壁和前壁4-0或3-0 Vicryl縫線間斷縫合。

3. Ⅲ型治療：切除環(huán)狀軟骨前弓后，如果環(huán)狀軟骨板僅為黏膜下增厚，黏膜完好，可選擇黏膜下增厚瘢痕切除成形，然后使用4-0 PDS縫線將黏膜片重新固定于軟骨表面，再如Ⅱ型一樣對端吻合。如果環(huán)狀軟骨后壁黏膜瘢痕明顯，伴有軟骨板破壞，需要切除病變黏膜，同時咬除病變環(huán)狀軟骨板內(nèi)側(cè)面，或僅行環(huán)狀軟骨板縱行裂開術(shù)。修剪適當?shù)倪h端氣管膜部舌形片，使用4-0 PDS做氣管膜部舌形片與聲門后壁健康黏膜的連續(xù)縫合。最后再將側(cè)壁和前壁做3-0 Vicryl間斷縫合。有環(huán)狀軟骨后壁軟骨板縱行裂開的需要放置跨聲門T管臨時支撐，2～4周后拔出。

4. Ⅳ型治療：在Ⅲ型手術(shù)基礎(chǔ)上做甲狀軟骨裂開，精確重建聲門下后壁黏膜，完全正常黏膜化，然后間斷關(guān)閉甲狀軟骨，最后再間斷吻合側(cè)壁和前壁。所有患者均需放置臨時性T管，支撐時間4～8周以上。

5. Montgomery T管治療：對于不適合行一切切除重建的患者，選擇纖維支氣管鏡或硬質(zhì)氣管鏡下狹窄疏通，有氣管造口的，直接在硬質(zhì)鏡下安放T管，T管上緣距聲門1 cm，下緣距隆突2 cm以上。沒有造口的，做頸部小切口，在直視下安放T管。6個月后，取出T管，放置氣管切開套管觀察2周，如氣道無梗阻復發(fā)，可脫管；否則考慮手術(shù)根治或放置永久性T管。

6. 氣管切開治療：對于神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴重、自主排痰困難的患者，直接行氣管切開術(shù)。

四、 術(shù)后處理

所有Ⅱ型以上患者，術(shù)后禁食3 d，避免喉部過度運動。放置跨聲門T管患者術(shù)后1周禁食，此后可逐漸恢復經(jīng)口進食。T管患者每日行氣道霧化治療。術(shù)后1、3及6個月分別行氣管鏡檢查。脫管后應(yīng)觀察8周以上確定是否治愈。

五、 隨訪及療效評價

所有患者在術(shù)后1、3、6及12個月行支氣管鏡檢查，評估內(nèi)容包括聲帶運動、聲門下氣道通暢度。并根據(jù)以上參數(shù)評估分級(表1)。

結(jié) 果

一、 術(shù)前一般情況

30例患者中，12例(40%)術(shù)前有氣管造口；14例(47%)術(shù)前有支氣管介入治療史，包括擴張、電切、激光和金屬支架植入；3例合并頸部氣管食管瘺；1例術(shù)前合并左側(cè)聲帶麻痹伴失語、吞咽困難。除12例氣管切開患者外，其余患者中Ⅰ度呼吸困難5例、Ⅱ度7例、Ⅲ度5例、Ⅳ度1例(急診氣管切開)。急診手術(shù)2例，分別為氣管切開和T管放置。病變范圍分型包括Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型13例和Ⅳ型1例。

二、 治療情況

1. 氣管切開：共有3例患者行氣管切開。其中1例為早期患者，Ⅳ度呼吸困難，急診氣管切開，3個月后重新安置T管，并于8個月后成功脫管。另外1例為銀屑病免疫抑制劑使用、巨大氣管食管瘺(3 cm)及肺部感染患者，一期行食管瘺口修補并氣管切開術(shù)，6個月后再次行氣管食管殘余瘺修補并T管植入術(shù)。還有1例合并頸部大面積燒傷，無法一期手術(shù)。

2. Montgomery硅酮T管置入：共11例患者(含1例氣管切開后再治療患者)，6例患者經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡輔助置入，其余為開放下置入。其中5例為顱腦損傷、無法配合外科一期根治手術(shù)患者；1例為一期氣管切開，且因強直性脊柱炎無法外科根治患者；1例為重度肥胖患者；2例為Ⅳ型病變，位置過高無法完全正常黏膜化手術(shù)患者；2例為拒絕外科根治患者。11例患者中2例合并頸段氣管食管瘺，均在放置T管同時修補氣管食管瘺，其中1例一期成功，1例二次修補。

3. 喉氣管切除一期喉氣管吻合重建：共15例患者。Ⅰ型病變5例，均獲得治愈。Ⅱ型4例，其中3例一期手術(shù)后恢復順利；另1例早期患者術(shù)后1個月出現(xiàn)吻合口再狹窄，急診氣管切開，1個月后重新放置T管，6個月后順利脫管。Ⅲ型5例，其中3例術(shù)后恢復順利；1例拔出臨時性T管后，T管造口處肉芽增生再狹窄，T管再次置入，目前仍在隨訪中；1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口肉芽增生，經(jīng)保守治療后肉芽水腫逐漸消退。Ⅳ型1例，臨時性T管術(shù)后2個月拔除，轉(zhuǎn)為金屬氣管套管過度，但1周后復查發(fā)現(xiàn)聲門下幾乎閉塞，再次切除重建后早期再次失敗，目前氣管切開。

4. 保守治療：1例，患者拒絕手術(shù)治療，僅間斷內(nèi)鏡下清理肉芽。

全組患者中，無手術(shù)及術(shù)后隨訪死亡病例發(fā)生。僅1例Ⅱ型患者接受一期手術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，2例T管安置患者出現(xiàn)局部傷口感染，此外無其他嚴重并發(fā)癥。

表1 聲門下良性喉氣管狹窄患者喉氣管切除一切重建術(shù)后恢復效果5級評估表

5. 隨訪結(jié)果：3例氣管切開患者中，1例轉(zhuǎn)為T管支撐并隨訪8個月，1例轉(zhuǎn)為T管支撐8個月后完全脫管，1例隨訪5個月。11例T管支撐患者分別隨訪1個月～2年，9例堵管，經(jīng)口通氣好，無明顯痰痂沉積，近遠端無肉芽生長；1例T管移位影響聲帶活動，再手術(shù)更換T管糾正；1例T管安置后3個月突然窒息伴頸部急性軟組織感染。15例喉氣管切除患者隨訪3～20個月，2例無法脫管，其余13例患者均順利脫管，脫管率86.7%(表2)。3例氣管合并氣管食管瘺患者均獲得食道、氣道分離，患者進食良好。

討 論

良性SLTS是一種非常罕見的氣道疾病，90%以上是由于醫(yī)源性氣管插管或氣管切開并發(fā)癥引起[1]，本組患者中插管原因占92%。國外報道ICU長期氣管插管或氣管切開患者中發(fā)生率為1%左右。隨著我國重癥醫(yī)學的進步和普及，使得越來越多的急重癥患者可以存活，由此可能帶來插管并發(fā)癥發(fā)病率的上升。

良性SLTS的疾病表現(xiàn)非常復雜，相比較于單純的氣管狹窄，疾病診斷和治療都更具挑戰(zhàn)。1979年，Grillo醫(yī)生首先從影像學角度對SLTS做了分型：Ⅰ型為單純高位氣管狹窄、Ⅱ型為累及環(huán)狀軟骨下緣、Ⅲ型為累及環(huán)狀軟骨前壁、Ⅳ型為累及聲帶[2]。但Grillo分型有以下不足：首先，Ⅰ型患者是單純的高位氣管狹窄，病變切除和端端重建都不涉及喉，因此不應(yīng)歸為SLTS范疇；其次，Grillo Ⅱ型指僅累及環(huán)狀軟骨下緣，但未指出是環(huán)周還是局部，過于模糊；再次，Ⅲ型與Ⅳ間跨度過大，對于累及環(huán)周但與聲帶間尚存安全距離沒有提及；最后，西方SLTS中特發(fā)性聲門下狹窄占很大比例，而國人特發(fā)性聲門下非常罕見，本組僅有1例，這也決定了Grillo分型的局限性。

因此，我們根據(jù)病變上緣位置提出了新的SLTS分型方法：Ⅰ型為環(huán)狀軟骨下緣、Ⅱ型為環(huán)狀軟骨前壁、Ⅲ型為環(huán)狀軟骨環(huán)周、Ⅳ型為臨近或累及聲帶。這一方法有效地解釋了病因?qū)W基礎(chǔ)，又對外科治療有指導作用。首先，在病因?qū)W上，國內(nèi)SLTS多源于長期插管和氣管切開，有時兩者對于疾病的作用難以區(qū)分，但大多有氣管切開病史，因此可以推斷要么源于氣管切開時對環(huán)狀軟骨前壁的直接損傷，要么是先有上段氣管狹窄，此后炎癥遷延向上，這里面纖維支氣管鏡下過度治療可能推動了疾病的加重。因此，上段氣管、環(huán)狀軟骨前壁、環(huán)狀軟骨全周、侵襲聲帶是一個疾病演變的合理推斷。另外，外科治療SLTS主要從兩個方面入手，一是獲得充足的氣道空間，二是恢復正常氣道黏膜。因為環(huán)狀軟骨是整個氣道中最狹窄的部分，所以切除其前弓后，空間會有明顯擴大，大多可以滿足第一個要求。雖然本組有個別患者還需要對側(cè)壁的軟骨膜下瘢痕進行剔除，但所占比例很低。環(huán)周病變患者中部分病變會累及環(huán)狀軟骨板大部，所以需要采用Pearson技術(shù)和Couraud技術(shù)進行重建，Grillo分型顯然回避了以上兩種技術(shù)。因此，我們的新分型恰好對應(yīng)了SLTS的4種外科治療方式：氣管環(huán)狀軟骨吻合、環(huán)狀軟骨前壁切除、Pearson技術(shù)和Couraud技術(shù)[1,3]，有效地廓清了外科治療指征，對臨床指導具有很強的針對性。

良性SLTS的病變類型復雜，由于解剖位置特殊，使得很多支氣管鏡介入治療受到限制。包括激光、高頻電刀在內(nèi)的能量治療雖然可以暫時疏通氣道，但大多無法根治，而且可能會使病變范圍擴大，因此，僅適用于無法進行外科手術(shù)、Myer-Cotton分級Ⅰ、Ⅱ型的患者[4-5]。單純擴張對于輕癥的非特異性炎癥病變有一定效果，但對于瘢痕、塌陷造成的器質(zhì)性狹窄收效甚微。金屬支架容易刺激肉芽在兩端增生，對于聲門下功能區(qū)域顯然是不適合的。硅酮氣道支架包括Dumon支架和Montgomery T型管，此類支架對氣道刺激小，并且可以跨聲門使用，患者治療后舒適性好。本組報道中有8例患者接受了T型硅酮支架治療，均恢復經(jīng)口通氣，甚至有2例患者氣道塑性滿意并最終脫管。因此，對于不適合一期外科治療或外科治療失敗的患者，T型硅酮支架是一種非常有效的替代治療方法[6-7]。

表2 聲門下良性喉氣管狹患者行氣管手術(shù)后恢復及治療結(jié)果

保護雙側(cè)喉返神經(jīng)的聲門下喉氣管切除并Ⅰ期重建最初由Pearson等醫(yī)生[8]提出，隨后Grillo醫(yī)生放棄了Pearson醫(yī)生強調(diào)的軟骨膜下環(huán)狀軟骨板去除術(shù)和術(shù)后早期臨時性T管使用，單純使用遠端氣管膜部舌形瓣修復聲門下后壁黏膜，實際上在一定程度上簡化了Pearson手術(shù)[9]。這兩項技術(shù)逐漸成為胸外科醫(yī)生治療SLTS的經(jīng)典方法，但國內(nèi)鮮有報道[10]。根據(jù)本組經(jīng)驗，Grillo技術(shù)可以滿足Ⅰ、Ⅱ型和一部分Ⅲ型患者的治療需要，但對于環(huán)狀軟骨后壁增厚、瘢痕明顯的Ⅲ型患者，不清除環(huán)狀軟骨板內(nèi)側(cè)很難獲得一個滿意的重建平面，當然也可以單純做環(huán)狀軟骨板的縱行裂開，但此類患者一定要放置T形管做術(shù)后臨時支撐，Pearson建議的T管放置時間為2～4周，我們的經(jīng)驗是8周更為穩(wěn)妥。Couraud醫(yī)生對于Ⅳ型患者進行了深入研究，并提出了喉裂開、環(huán)狀軟骨成形、T管支撐等不同的治療方法[1]。本組僅有1例患者為Ⅳ型病例，但術(shù)后出現(xiàn)聲門下塌陷，考慮T管放置時間應(yīng)適當延長，尤其是伴有甲狀軟骨前壁裂開的患者，充分的聲門下吻合區(qū)域塑形是此類復雜手術(shù)成功的關(guān)鍵。另有1例Ⅲ型手術(shù)患者無法脫管，源于臨時性T管造口處肉芽增生，并非重建失敗。

總之，良性SLTS多源于氣管插管并發(fā)癥，對于大多數(shù)患者，尤其是Ⅰ～Ⅲ型患者可以通過外科切除重建獲得治愈，但對于部分Ⅲ型和病變位置距離聲帶小于1 cm的Ⅳ型患者，需要輔助更為復雜的環(huán)狀軟骨成形、喉裂開、臨時性T管支撐等技術(shù)，需喉外科技術(shù)或團隊支持方能獲得好的結(jié)果。對于無法耐受外科手術(shù)治療的，纖維支氣管鏡下治療應(yīng)謹慎，Montgomery T型硅酮支架是很好的臨時或終末治療手段。

1Couraud L, Jougon JB, Velly JF. Surgical treatment of nontumoral stenoses of the upper airway[J]. Ann Thorac Surg, 1995,60(2):250-259; discussion 259-260.

2Grillo HC. Primary reconstruction of airway after resection of subglottic laryngeal and upper tracheal stenosis[J]. Ann Thorac Surg, 1982,33(1):3-18.

3Maddaus MA, Toth JL, Gullane PJ, et al. Subglottic tracheal resection and synchronous laryngeal reconstruction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1992,104(5):1443-1450.

4Leventhal DD, Krebs E, Rosen MR. Flexible laser bronchoscopy for subglottic stenosis in the awake patient[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,135(5):467-471.

5Monnier P, George M, Monod ML, et al. The role of the CO2 laser in the management of laryngotracheal stenosis: a survey of 100 cases[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2005,262(8):602-608.

6Prasanna Kumar S, Ravikumar A, Senthil K,et al. Role of Montgomery T-tube stent for laryngotracheal stenosis[J]. Auris Nasus Larynx, 2014,41(2):195-200.

7Pinedo-Onofre JA, Téllez-Becerra JL, Patio-Gallegos H, et al. Subglottic stenosis above tracheal stoma: technique for Montgomery T-tube insertion[J]. Ann Thorac Surg, 2010,89(6):2044-2046.

8Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, et al. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975,70(5):806-816.

9Grillo HC, Mathisen DJ, Wain JC. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis[J]. Ann Thorac Surg, 1992,53(1):54-63.

10 張紹明，張珩，徐小平，等.聲門下狹窄切除甲狀軟骨-氣管一期吻合術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(3)：181.