錢(qián) 靜 燕

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海，201700）

健脾化瘀利水方治療乙肝后肝硬化腹水110例臨床觀(guān)察

錢(qián) 靜 燕

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，上海，201700）

目的：觀(guān)察健脾化瘀利水方治乙肝后肝硬化腹水的臨床療效。方法：選取近4年在我院住院的乙肝后肝硬化腹水患者220例，隨機(jī)分成對(duì)照組（n＝110）和治療組（n＝110）。對(duì)照組采用西藥常規(guī)對(duì)癥治療，如利尿、護(hù)肝、降酶及抗病毒等治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服健脾化瘀利水方治療。以4周為1個(gè)療程，統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：治療組總有效率為95.45%，對(duì)照組總有效率為86.36%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組對(duì)患者癥狀、肝功能改善效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：健脾化瘀利水方治療乙肝后肝硬化腹水療效肯定，值得推廣和進(jìn)一步研究。

乙肝；肝硬化腹水；健脾化瘀利水方；中醫(yī)藥治療

肝硬化腹水是肝硬化失代償期典型的臨床表現(xiàn)之一，若患者出現(xiàn)肝硬化的形成，后期大概有75.85%的患者會(huì)出現(xiàn)合并腹水［1］。導(dǎo)致肝硬化腹水形成的原因眾多，在我國(guó)主要以乙型病毒性肝炎為主。目前西醫(yī)治療比較棘手，雖治療方法較多，但只是對(duì)癥治療，且不良反應(yīng)多，價(jià)格昂貴。而中醫(yī)在治療本病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，筆者在2009年6月至2013年9月期間使用健脾化瘀利水方治療乙肝后肝硬化腹水110例，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2013年9月在我院住院的乙肝后肝硬化腹水患者220例，按1∶1比例隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，2組各110例。對(duì)照組中，男性占72例，女性占38例，年齡最小的為25歲，最大的為64歲，平均年齡為（42.73±3.05）歲，病程分布上腹水出現(xiàn)時(shí)間最長(zhǎng)的有481 d，最短的有11 d，平均病程為（317.6±5.03）d；治療組中，男性占68例，女性占42例，年齡最小的為26歲，最大的為67歲，平均年齡為（44.10±3.49）歲，病程分布上腹水出現(xiàn)時(shí)間最長(zhǎng)的有511 d，最短的有21 d，平均為（340.6±5.52）d。2組患者在性別、年齡、病程方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予臥床休息，低蛋白高熱量飲食，限制水鈉的攝入及控制輸液量的基礎(chǔ)治療，并給予利尿劑螺內(nèi)酯40 mg，3次d，呋塞米20 mg，2次d，并根據(jù)腹水消退情況及24 h尿量增減，以20 mg為單位加減；護(hù)肝藥給予復(fù)方甘草酸銨、還原型谷胱甘肽或門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸等；根據(jù)患者病情予抗病毒、靜脈點(diǎn)滴白蛋白、腹腔穿刺放液及抗感染等治療。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用口服健脾化瘀利水方治療。中藥湯劑主要由藥物組成：太子參15 g，炒白術(shù)10 g，黃芪15 g，茯苓10 g，大腹皮10 g，澤瀉10 g，車(chē)前子15 g，郁金10 g，丹參10 g，桂枝6 g，青皮6 g。有黃疸者，加茵陳15～30 g；氣滯重者加枳殼9 g、川厚樸9 g；有衄血者加仙鶴草15 g、藕節(jié)15 g；納差者加焦山楂、焦神曲、焦麥芽各20 g。上述中藥以清水浸泡0.5 h后，車(chē)前子包煎，共煎湯2次，取汁約300 mL，分2次溫服，每日1劑。

2組均治療1個(gè)療程后，觀(guān)察2組的癥狀、腹圍、體重、24 h尿量、肝功能改善及B超檢查腹水消退情況。4周為1個(gè)療程。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)乙型肝炎肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn) 按中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)2000年聯(lián)合修訂的《病毒性性肝炎防治方案》中肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］擬定以下標(biāo)準(zhǔn)：1）有慢性乙型肝炎感染病史。2）有明顯腹脹大，腹水征陽(yáng)性，脾大，肝臟腫大或縮小。3）肝功能異常：總膽紅素（TBIL）≥40 mol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）≥100 UL，白蛋白球蛋白（AG）＜l，B超或CT確診為肝硬化腹水。

1.3.2 中醫(yī)鼓脹診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照田德祿主編的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)鼓脹診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，如下：1）初則脘腹作脹，食后尤甚，繼則腹部漸大，可見(jiàn)面色萎黃，乏力，納呆等癥，日久則腹部脹滿(mǎn)高于胸部，重者腹壁青筋暴露，臍心突出，四肢消瘦，或伴下肢水腫，常有小便不利，牙齦出血，皮膚紫癜等出血傾向。2）脅下或腹部積塊，腹部有振水音，黃疸，手掌赤痕，面、頸、胸、臂可見(jiàn)蛛紋絲縷。3）多有黃疸、脅痛、積聚病史，常與酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲(chóng)毒感染有關(guān)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)乙型肝炎肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)鼓脹診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）簽署進(jìn)行研究知情同意書(shū)；3）非排除標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡小于16歲或超過(guò)70歲的患者；2）明確由肝內(nèi)占位性病變、原發(fā)性和繼發(fā)性膽汁性肝硬化、寄生蟲(chóng)性肝硬化的患者；3）頑固性腹水或合并驗(yàn)證并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血等及腹水感染；4）酒精性、心源性、腎源性、結(jié)核性、癌性等其他原因腹水；5）妊娠及哺乳期婦女；6）治療依從性較差者。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的肝硬化腹水中醫(yī)療效標(biāo)準(zhǔn)［4］，如下：1）顯效：臨床癥狀改善、肝功能恢復(fù)正常，B超示：腹水完全消失；2）有效：臨床癥狀緩解、肝功能好轉(zhuǎn)，B超示：腹水減少；3）無(wú)效：臨床癥狀、肝功能無(wú)變化，腹水無(wú)減少或加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)治療1個(gè)療程后2組療效對(duì)比 見(jiàn)表1。表1提示，2組總有效率方面對(duì)比，治療組總有效率95.45%，對(duì)照組總有效率86.36%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)與對(duì)照組比較，總有效率方面χ2＝5.5000，P＝0.019＜0.05，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2組治療1療程后療效對(duì)比（%）

2.2 2組病例治療前后肝功能變化情況 見(jiàn)表2。表2提示，經(jīng)t檢驗(yàn)，治療前組間比較，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組在治療后組間比較，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明治療組在肝功能各項(xiàng)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組肝功能治療比較（±s）

表2 2組肝功能治療比較（±s）

ALT AST ALB TBIL組別治療組治療前128.1±32.2 136.0±31.70 26.7±5.7 81.6±23.60治療后41.1±13.1 42.3±12.79 31.9±5.6 19.9±6.75對(duì)照組治療前125.9±32.3 138.3±32.2 26.9±5.9 82.5±22.4治療后60.8±13.5 51.7±13.8 28.8±5.8 29.7±7.1

2.3 2組病例治療前后腹圍、體重、24 h尿量變化情況 見(jiàn)表3。表3提示在腹圍、體重及24 h尿量方面，治療組與對(duì)照組治療前對(duì)比，腹圍、體重及24 h尿量無(wú)顯著差異（P＞0.05）；2組治療后相比腹圍、體重及24 h尿量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組與對(duì)照組在治療前后腹圍、體重及24 h尿量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組對(duì)腹圍、體重及24 h尿量的改善優(yōu)于對(duì)照組。

表3 2組腹圍、體重及24 h尿量比較（±s）

表3 2組腹圍、體重及24 h尿量比較（±s）

50體重（kg）69.99±11.40 61.08±9.42 71.59±10.92 66.36±9.20尿量（mL）622.53±13.24 1888.86±200.55 633.20±19.05 1對(duì)照組治療前治療后腹圍（cm）88.71±9.41 80.35±6.94 89.99±10.13 84.77±8.指標(biāo)治療組治療前治療后532.37±122.22

2.4 組患者腹水消退情況 見(jiàn)表4。表4提示在改善腹水量積分，治療組與對(duì)照組治療前后腹水量積分對(duì)比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組治療前比較腹水量積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組與對(duì)照組治療后比較腹水量積分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明治療組在消退腹水方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表4 2組彩超腹水量積分的比較（±s，n＝110）

表4 2組彩超腹水量積分的比較（±s，n＝110）

腹水量積分治療組治療前組別例數(shù)（例）110 2.41±0.78治療后110 0.82±0.75對(duì)照組治療前110 2.31±0.78治療后110 1.31±0.76

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化腹水的形成是先存在肝實(shí)質(zhì)的受損，而乙肝病毒在肝臟內(nèi)的大量復(fù)制使得肝臟受損，導(dǎo)致肝纖維化形成及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生，假小葉的形成，從而引起肝臟內(nèi)部及門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)障礙，出現(xiàn)肝功能受損及門(mén)靜脈高壓，最終導(dǎo)致腹水的形成［5］。而腹水一旦形成，說(shuō)明肝功能已經(jīng)受損害達(dá)到一定的程度，非常不利于腹水的消退，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，給患者家庭及自身帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)，而且預(yù)后極差。目前西醫(yī)治療主要以基礎(chǔ)調(diào)護(hù)、利尿、提高血漿膠體滲透壓、放腹水、TIPS等治療，大多為對(duì)癥治療［6］。

中醫(yī)學(xué)將肝硬化腹水歸屬到“臌脹”“水臌”等范疇，主要是以腹部膨脹如鼓而命名，臨床以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現(xiàn)的病證?！鹅`樞·五癃津液》曰：“因邪氣內(nèi)逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹?！薄毒霸廊珪?shū)·雜證謨》曰：“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿(mǎn)而中空無(wú)物，其象如鼓，故名鼓脹?！北静〔∫虿C(jī)復(fù)雜，其主要病因?yàn)橐腋尾《厩忠u機(jī)體，而該病毒屬濕熱疫毒，直接損及肝膽，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣行不利則血運(yùn)不暢，而致瘀血阻滯肝之脈絡(luò)。此外肝木受損，木不疏土，加之濕熱疫毒壅滯中焦，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能受損，脾胃運(yùn)化失職，水液運(yùn)行障礙，以致水濕內(nèi)停，與血瘀蘊(yùn)結(jié)，遂成鼓脹。也可因乙肝日久積聚成塊，肝脾受損，臟腑失和，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)停、痰濕凝滯，遷延日久，病及于腎而開(kāi)合不利，水濕內(nèi)停，最終氣、血、水互結(jié)而成臌脹［3］?！夺t(yī)學(xué)傳心錄》亦云：“氣臌、血臌、食臌、水臌，皆因脾虛不能運(yùn)化水谷，以致停聚為脹”。脾虛是導(dǎo)致鼓脹發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制，并影響其預(yù)后。在發(fā)病初期，若機(jī)體素體脾虛，則氣血生化不足，故人體正氣亦虛，導(dǎo)致濕熱疫毒入侵，發(fā)生該病，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。感邪之后，若機(jī)體脾氣盛，氣血充盛，則人體正氣充足，尚可驅(qū)邪外出，出現(xiàn)病情向愈。假若脾氣虛弱，則無(wú)力抗邪，邪留體內(nèi)日久則變生濕濁、瘀血，無(wú)力運(yùn)化水濕，而致飲停于內(nèi)，最終出現(xiàn)機(jī)體脾虛、瘀血、水停。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛實(shí)夾雜，水濕內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)，是肝硬化腹水的重要病機(jī)；脾氣虛為本，是肝硬化腹水發(fā)生、發(fā)展的前提，是最主要的病機(jī)。故治療上當(dāng)予健脾益氣、活血化瘀、利水消脹之品，而健脾化瘀利水方切中了本病的病機(jī)，該方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍恰當(dāng)，共奏健脾益氣、活血化瘀、利水消脹之效，對(duì)于乙肝后肝硬化腹水的治療可謂是標(biāo)本兼治，臨床上有良好的療效。本方主要由太子參，炒白術(shù)，黃芪，茯苓，大腹皮，澤瀉，車(chē)前子，郁金，丹參，桂枝，青皮等十一味藥組成。方中黃芪性甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，益氣固表，利水消腫之功效；炒白術(shù)性苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)氣健脾，燥濕利水之功效，善治脾虛濕停；太子參性甘、微苦、平，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)脾益氣生津之功效；茯苓性甘、淡，平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾之功效?！端幤坊x》中記載：“茯苓最為利水除濕要藥”。澤瀉性甘、淡、寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水、滲濕、泄?jié)嶂π?；大腹皮性辛、微溫，歸脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，具有利水除濕，下氣寬中之效，使水濕加快排泄除水濕而不傷正氣；車(chē)前子性甘、寒，歸腎、肝、肺經(jīng)，具有利尿通淋，滲濕止瀉之功效，使水濕自小便而出；郁金性辛、苦，寒，歸心、肝、膽經(jīng)，具有活血止痛、涼血清心、行氣解郁、利膽之功效，為血分之氣藥；丹參性苦、微寒，歸心、肝經(jīng)，具有活血行血，清心安神之功效，專(zhuān)入血分；桂枝性辛、甘、溫，歸肺、心、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解肌，溫陽(yáng)化氣利水之功效，水濕為陰邪，得溫則化，桂枝可助膀胱氣化，水濕可從小便排出；青皮性苦、辛、溫，歸肝、膽、胃經(jīng)，具有疏肝破氣散結(jié)消滯之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力，并能保護(hù)腎功能減輕腎損害［7］。白術(shù)具有保護(hù)肝臟，減少肝細(xì)胞壞死，降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶的作用［8-9］。茯苓具有保肝利尿作用，能增加尿中的鉀、鈉、氯等電解質(zhì)排除［10］。澤瀉具有恢復(fù)肝功能、調(diào)節(jié)免疫、減輕肝臟纖維化程度及加快腹水清除的作用［11-12］。車(chē)前子能增加排尿量，促進(jìn)尿中鈉鉀氯等離子排泄量［13］。郁金具促進(jìn)白蛋白的合成，能糾正肝硬化腹水患者的AG比例倒置，并且具有抑制肝纖維化的作用［14］。丹參具有降低肝硬化腹水患者門(mén)靜脈內(nèi)徑及脾靜脈內(nèi)徑的作用［15-16］。

綜合上述，本研究表明：治療組對(duì)改善患者臨床癥狀、腹水的消退及肝功能的恢復(fù)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明健脾化瘀利水方能夠明顯地改善乙肝后肝硬化腹水患者的臨床癥狀，減輕患者病情，顯著提高患者的生活質(zhì)量，有較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（2014-03-12收稿 責(zé)任編輯：張文婷）

Clinical Observation on 110 Cases of Jianpi Huayu Lishui Decoction in Treating Ascites Due to Liver Cirrhosis

Qian Jingyan
（Department of Internal Medicine，Qingpu Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shanghai City，Shanghai201700，China）

Objective：To observe the clinical effect of Jianpi Huayu Lishui formula treating ascites due to cirrhosis after hepatitis B.Methods：Two hundred and twenty liver cirrhosis patients with ascites treated in our hospital in recent4 years were selected and randomly divided into control group（n＝110）and treatment group（n＝110）.The control group used conventional western medicine treatment，such as diuretic，protecting liver，reducing enzyme and antiviral treatment；patients in the treatment group were given extra treatment of Jianpi Huayu Lishui decoction.One course of treatment was 4 weeks.Statistical analysis was conducted.Results：The total effective rate in the treatment group and control group showed significant differences（P＜0.05），and the improvement of symptoms and liver function were better in the treatment group（P＜0.05）.Conclusion：Jianpi Huayu Lishui Decoction treating liver cirrhosis ascites shows definite therapeutic effect，and it is worthy of further study and application.

Hepatitis B；Liver cirrhosis；Jianpi Huayu Lishui decoction；TCM therapy

R203

A

10.3969j.issn.1673-7202.2014.12.013

上海市青浦區(qū)科委課題（編號(hào)：青科發(fā)2011-22）——“何氏新方金膽湯治療脂肪肝的臨床研究”

錢(qián)靜燕（1982—），女，大學(xué)本科，住院醫(yī)師，研究方向：內(nèi)科方向