費(fèi)宇彤 柴倩云 王聰聰 劉建平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京，100029）

比較效果研究（CER）方法在針灸臨床研究中的應(yīng)用

費(fèi)宇彤 柴倩云 王聰聰 劉建平

（北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，北京，100029）

文章簡要介紹了比較效果研究（CER）的定義、常見研究方法及方法學(xué)要點(diǎn)，并較為系統(tǒng)地介紹了其在針灸領(lǐng)域的代表性研究。根據(jù)國際上的比較效果研究設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)的方法學(xué)工具，結(jié)合針灸臨床實(shí)踐和科研的特點(diǎn)，提出了針灸比較效果研究設(shè)計(jì)和報(bào)告的精確式與宏觀式的方法學(xué)比較表單，以供使用者參考。

比較效果研究；CER；針灸；臨床研究；方法學(xué)；療效

1 比較效果研究

以評(píng)價(jià)臨床中實(shí)際應(yīng)用的兩種（或多種）干預(yù)措施綜合臨床效果差異為目的的研究被稱作比較效果研究（Comparative Effectiveness Research，CER）［1］。比較效果研究經(jīng)常在“現(xiàn)實(shí)世界”中進(jìn)行，評(píng)估比較兩種或多種有可能成為臨床最優(yōu)治療方案的不同醫(yī)療干預(yù)和策略的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。CER的目的是幫助醫(yī)療消費(fèi)者、臨床醫(yī)生、政策制定者能夠有科學(xué)根據(jù)地進(jìn)行決策，以同時(shí)促進(jìn)個(gè)體水平和群體水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［2］。CER方法在西方日益受到關(guān)注的主要原因來自西方國家縮減醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的需要，和健康保險(xiǎn)提供者、獨(dú)立咨詢機(jī)構(gòu)以及臨床醫(yī)生需要解決臨床實(shí)際問題的需要。

CER并非一種新的醫(yī)學(xué)臨床研究方法，而是包括一系列現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的成熟方法。其共同特點(diǎn)是在臨床醫(yī)療現(xiàn)實(shí)世界（real world）環(huán)境下，對(duì)有實(shí)際臨床應(yīng)用的不同干預(yù)（如藥物、療法等）進(jìn)行相互比較，以期能夠得到對(duì)臨床有實(shí)際借鑒作用的研究結(jié)果。CER可以包括：1）非安慰劑對(duì)照的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trials，RCTs），如實(shí)用型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Pragmatic RCT）、集團(tuán)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（cluster RCT）、交叉設(shè)計(jì)（cross-over design）等；2）有對(duì)照的觀察性研究（observational study），如隊(duì)列研究（cohort study）、病例對(duì)照研究（case-control study）、歷史對(duì)照的病例系列研究等；3）信息采集自疾病注冊(cè)系統(tǒng)（disease registry）、電子病歷數(shù)據(jù)庫（electric medical record，EMR）、健康檔案（electric health record，HER）的大樣本觀察性研究。

與解釋性RCT（安慰劑對(duì)照）相比，CER更加注重：1）以患者為中心（patient-centeredness）的研究設(shè)計(jì)；2）關(guān)注患者的病情動(dòng)態(tài)（patient dynamics）；3）納入存在臨床異質(zhì)性的患者（patient heterogeneity）；4）關(guān)注個(gè)體化臨床結(jié)局（patient values）。解釋性RCT更加注重：1）以群組為中心（group-centeredness）；2）關(guān)注起止點(diǎn)的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)（patient statics）；3）納入同質(zhì)性患者（patient homogeneity）。［3］

2 比較效果研究在針灸臨床研究中的應(yīng)用進(jìn)展

比較效果研究是近10年國際針刺臨床研究中的方法學(xué)熱點(diǎn)，集中體現(xiàn)在如何判別取舍針刺臨床研究的特異性療效和綜合性療效方面。特異性療效（efficacy）又翻譯為“效力”，是指某一特定干預(yù)措施產(chǎn)生的具有特異性的治療作用。特異性療效通常通過解釋性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（與安慰劑對(duì)照）進(jìn)行研究。綜合性治療效果（effectiveness）是某一干預(yù)措施在臨床現(xiàn)實(shí)世界中應(yīng)用時(shí)觀察到的治療效果。這種效果可能受到各種混雜的影響，但能夠較真實(shí)反映該干預(yù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐后的真實(shí)效果。綜合性治療效果通?？梢酝ㄟ^比較效果研究來獲得。

國際高質(zhì)量大樣本針刺臨床試驗(yàn)最多的領(lǐng)域是疼痛的臨床研究，進(jìn)行了大量比較效果研究。

早期美國進(jìn)行了兩個(gè)大樣本的針灸CER。Vickers等的研究（樣本量300例）發(fā)現(xiàn)對(duì)于慢性頭痛的治療，針刺聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療組較之標(biāo)準(zhǔn)治療組具有更好的效果［4］；同年，Berman等發(fā)現(xiàn)針刺治療膝關(guān)節(jié)炎效果明顯優(yōu)于健康教育和假針刺（樣本量580例）［5］。

此后，德國學(xué)者進(jìn)行了逐項(xiàng)遞進(jìn)、互相承接的三個(gè)系列的大型針灸CER，使針刺鎮(zhèn)痛效果獲得了國際認(rèn)可，但同時(shí)也促使針刺安慰劑效應(yīng)的凸顯。在德國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的需求下，Claudia Witt等著名學(xué)者牽頭設(shè)計(jì)了三個(gè)系列的大型試驗(yàn)，其研究結(jié)果在2006—2008期間逐篇發(fā)表。第一個(gè)系列—ART（Acupuncture Randomized Trials），包括4個(gè)試驗(yàn)（每個(gè)試驗(yàn)約300例），對(duì)慢性腰痛［6］、緊張性頭痛［7］、偏頭痛［8］、膝關(guān)節(jié)炎［9］患者分別進(jìn)行試驗(yàn)，比較針刺、假針刺和不治療（等待名單）的效果差別，研究結(jié)果提示：對(duì)于慢性腰痛、緊張性頭痛、偏頭痛的治療而言，針刺效果優(yōu)于不治療，但是與假針刺沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎的治療而言，針刺明顯優(yōu)于另外兩個(gè)組。第二個(gè)系列—GERAC（German Acupuncture Trials），同樣對(duì)上述四個(gè)病種進(jìn)行研究，更加注重針刺治療與臨床常用治療手段的療效比較。GERAC包括4個(gè)試驗(yàn)，其中3個(gè)試驗(yàn)為3組比較（每個(gè)試驗(yàn)約1 000例），比較針刺、假針刺及常規(guī)治療（腰痛）［10］或理療（膝關(guān)節(jié)炎）［11］或標(biāo)準(zhǔn)治療（偏頭痛）［12］；1個(gè)2組試驗(yàn)（緊張性頭痛，409例）［13］，比較了針刺與假針刺。研究結(jié)果顯示：對(duì)于膝關(guān)節(jié)炎、慢性腰痛，針刺治療明顯優(yōu)于理療或常規(guī)治療，而與假針刺無差別；對(duì)于偏頭痛，針刺治療與標(biāo)準(zhǔn)治療和假針刺均無差別；對(duì)于緊張性頭痛，針刺與假針刺有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三個(gè)系列—ARC（Acupuncture in Routine Care Study），同樣對(duì)上述4種疾病進(jìn)行研究，屬于典型的比較效果研究。ARC包括4個(gè)試驗(yàn)，每個(gè)試驗(yàn)均為自由針刺聯(lián)合常規(guī)治療與常規(guī)治療進(jìn)行比較，其中3個(gè)試驗(yàn)［14-16］樣本量每個(gè)在3 200～3 800例之間，膝髖關(guān)節(jié)炎的試驗(yàn)［17］為712例。研究結(jié)果均顯示針刺與常規(guī)治療聯(lián)合使用明顯優(yōu)于常規(guī)治療。

上述三個(gè)系列的大型德國針灸試驗(yàn)在國際上產(chǎn)生了巨大影響。其中某些研究樣本量之大，涉及的針灸醫(yī)生之多均為歷史之最。而且這些試驗(yàn)都是針對(duì)大約4～5種西方針灸科常見慢性疼痛而進(jìn)行，又有共同的頂層設(shè)計(jì)，方法學(xué)質(zhì)量相對(duì)較高，在世界范圍內(nèi)確證了針灸鎮(zhèn)痛的臨床療效。但是由于這些試驗(yàn)同時(shí)揭示出真針刺與假針刺之間療效差異不顯著的現(xiàn)象，引發(fā)了一系列的方法學(xué)論證與創(chuàng)新。

此外，2013年9月，著名的英國針灸臨床研究者和方法學(xué)家Hugh MacPherson等在Plos Medicine發(fā)表了針刺治療抑郁癥的大型實(shí)用型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［18］。試驗(yàn)納入了中重度抑郁癥患者（BDI-II（Beck Depression Inventory-II）＞20分）755例，隨機(jī)分為針刺+常規(guī)治療組（302例），咨詢+常規(guī)治療組（302例）和常規(guī)治療組（151例）。其中，針刺組采用個(gè)體化治療，由英國針灸專業(yè)學(xué)術(shù)組織內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)3年以上針灸師執(zhí)行；咨詢（counseling）由英國咨詢與心理療法協(xié)會(huì)成員執(zhí)行，方法包括同情和傾聽，并不給建議；常規(guī)治療（usual care）由全科醫(yī)生完成，在患者有訴求時(shí)給予治療。針刺治療大約每周1次，共12周。研究結(jié)果顯示針刺組效果與咨詢組沒有顯著性差異，但是均明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。此項(xiàng)研究是近年國際學(xué)者進(jìn)行的很有影響力的非痛癥領(lǐng)域的大型臨床研究。

國內(nèi)學(xué)者在針灸的比較效果研究中也做了大量工作，涉及到不同針灸療法之間的比較，針灸與中藥或西醫(yī)治療手段之間的比較，針灸聯(lián)合中藥與中藥或西醫(yī)治療手段的比較等。相比之下，國內(nèi)的臨床研究不少，可能也不乏高質(zhì)量研究，但是在國外高影響因子學(xué)術(shù)期刊發(fā)表的大型CER還非常有限，影響力也沒有達(dá)到應(yīng)有的高度。隨著國內(nèi)針灸臨床研究學(xué)術(shù)水平的不斷提高，近年可能會(huì)有更多高質(zhì)量的CER得到國際同行的認(rèn)可。

3 針灸CER設(shè)計(jì)和報(bào)告中的方法學(xué)要點(diǎn)

根據(jù)PRECIS（Pragmatic-explanatory Continuum Indicator Summary）［19］、IOM（Institute of Medicine）6條標(biāo)準(zhǔn)［20］和改良的效力-效果連續(xù)體（Efficacy-Effectiveness Continuum）［21］，我們提出針灸CER方法學(xué)比較表單（表1），以供針灸CER設(shè)計(jì)和報(bào)告時(shí)參照使用。

總之，非藥物療法的臨床研究較之藥物療法而言，干預(yù)措施的操作性和技術(shù)性是整個(gè)研究設(shè)計(jì)、執(zhí)行和結(jié)果推廣的關(guān)鍵點(diǎn)。其中，實(shí)施者技術(shù)的規(guī)范性、穩(wěn)定性、一致性，實(shí)施者經(jīng)驗(yàn)、技能的要求必須加以重視。對(duì)于比較效果研究亦是如此。特別需要注意的是，患者異質(zhì)性強(qiáng)的CER在設(shè)計(jì)時(shí)需要更大樣本量，CER設(shè)計(jì)中患者的分層標(biāo)準(zhǔn)對(duì)亞組分析至關(guān)重要。

表1 針灸CER方法學(xué)比較

CER終極目的是在現(xiàn)實(shí)臨床情境和現(xiàn)實(shí)患者群中，比較不同醫(yī)療管理策略的潛在益處與害處。因此，CER的報(bào)告要強(qiáng)調(diào)：第一，必須及時(shí)滿足當(dāng)前醫(yī)療決策者的需求；第二，必須客觀、科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)，嚴(yán)格控制由于個(gè)人和商業(yè)因素所帶來的偏倚；第三，實(shí)施過程必須公開、透明。而且，為了說明CER研究的外推性，研究報(bào)告中應(yīng)該包括如下內(nèi)容：臨床研究環(huán)境（條件）與臨床實(shí)踐環(huán)境（條件）的差異性說明和討論；患者依從性的說明和討論；以及醫(yī)生執(zhí)行研究方案的依從性的說明和討論。

4 中醫(yī)（針灸）領(lǐng)域CER研究的展望

中醫(yī)（針灸）流派的療效對(duì)比評(píng)價(jià)研究，個(gè)體化辨證論治的動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)研究（隨證調(diào)方難以制作安慰劑），中醫(yī)治則治法的療效評(píng)價(jià)研究，名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承，針灸臨床療效評(píng)價(jià)研究（安慰針、安慰灸難以實(shí)現(xiàn)），其他中醫(yī)療法，如推拿、拔罐、食療、醫(yī)學(xué)氣功（如太極）、養(yǎng)生等的臨床療效評(píng)價(jià)均可以酌情優(yōu)先考慮使用CER。在選用CER進(jìn)行研究設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)該根據(jù)研究目的選擇性使用精確式CER或者宏觀式CER。

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（2014-09-21收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

Comparative effectiveness research methods for acupuncture

Fei Yutong，ChaiQianyun，Wang Congcong，Liu Jianping
（Center for Evidence-Based Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

We briefly introduced the concept，methods and key methodological considerations of comparative effectiveness research（CER），and provided a profile for important international acupuncture CERs and their contributions.Based on three world recognized evaluation scales and tools（the PRECIS，IOM 6 items，and the Efficacy-Effectiveness Continuum）for CERs，we developed a checklist for the design and appraisal of acupuncture CERs to illustrate the two types of acupuncture CERs to evaluate either a specific acupuncture intervention pack or a general concept of acupuncture practice in population base.

Comparative effectiveness research；CER；Acupuncture；Clinical research；Methodology；Clinical effectiveness

R2-03

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.10.006

北京市科技新星計(jì)劃（編號(hào)：2011071）；北京中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（編號(hào)：2011-CXTD-09）；國家中醫(yī)藥管理局2012年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)“中醫(yī)臨床研究水平及能力提升模式研究”（編號(hào)：201207007）資助

劉建平，教授，博士生導(dǎo)師，E-mail：jianping＿l＠hotmail.com