杜 雪,王宇彤,薛鳳霞,穆榮梅

(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052)

以案例為中心(Case-Based Learning，CBL)的討論式教學(xué)是指教師通過(guò)分析具體案例來(lái)引導(dǎo)學(xué)生參與學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的教學(xué)方法[1]。作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補(bǔ)充，這種以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)的教學(xué)模式在世界各院校日益受到重視[2]。婦產(chǎn)科患者群為女性以及疾病的私密性，實(shí)習(xí)安排相對(duì)困難。尤其對(duì)于外國(guó)留學(xué)生來(lái)說(shuō)，難上加難。怎樣在有限的資源下有效地培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維，掌握實(shí)習(xí)大綱的要求，現(xiàn)嘗試將“CBL教學(xué)”導(dǎo)入實(shí)習(xí)中，總結(jié)如下。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。選擇2009年7月-2010年6月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院畢業(yè)實(shí)習(xí)的留學(xué)生109人，婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。男生41人，女生68人。斯里蘭卡籍95人，尼泊爾籍12人，美國(guó)籍1人，坦桑尼亞籍1人。實(shí)習(xí)生年齡在23-24歲。將實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，實(shí)驗(yàn)組54人，傳統(tǒng)教學(xué)組55人。兩組學(xué)生的性別、年齡沒(méi)有明顯差異。每組按常規(guī)實(shí)習(xí)進(jìn)行3周，在3周末組織病例討論或?qū)嵙?xí)醫(yī)師小講課。討論后再在實(shí)習(xí)1周。

2.研究方法。實(shí)驗(yàn)組教學(xué)過(guò)程包括：教師選擇病例題目、學(xué)生查找資料、設(shè)計(jì)病例、小組討論、病例的總結(jié)與匯報(bào)。學(xué)生4人為一小組。具體方法：婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)開(kāi)始，教師選擇一個(gè)典型的癥狀(如陰道出血，其他條件不給予)，實(shí)習(xí)醫(yī)師設(shè)計(jì)詳細(xì)的病例(可以涉及能引起陰道出血的婦產(chǎn)科所有疾病)：包括病史、查體、輔助檢查、診療計(jì)劃。要求小組內(nèi)每位實(shí)習(xí)學(xué)生分工，由組長(zhǎng)協(xié)調(diào)匯總，保證病例的完整性，第3周末匯報(bào)自己設(shè)計(jì)的部分。由教師對(duì)病例進(jìn)行糾正與總結(jié)。傳統(tǒng)教學(xué)組：實(shí)習(xí)同前，在第3周末，進(jìn)行實(shí)習(xí)醫(yī)師小講課，由老師對(duì)陰道出血的相關(guān)的婦產(chǎn)科疾病進(jìn)行講解。

3.效果評(píng)估。實(shí)習(xí)結(jié)束后教師對(duì)各組的實(shí)習(xí)內(nèi)容和過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)實(shí)習(xí)心得，對(duì)實(shí)習(xí)及帶教教師提出意見(jiàn)和建議，填寫(xiě)不記名實(shí)習(xí)反饋表及問(wèn)卷調(diào)查。

二、結(jié) 果

1.考試成績(jī)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)和技能成績(jī)均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，兩組間差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)兩組考試成績(jī)比較

2.教學(xué)反饋。實(shí)習(xí)結(jié)束后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)反饋問(wèn)卷，結(jié)果如下(見(jiàn)表2)。

表2 婦產(chǎn)科留學(xué)生實(shí)習(xí)反饋表

三、討 論

CBL教學(xué)方法是“以病例為先導(dǎo),以問(wèn)題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[3],可近似地模擬臨床工作，以典型病例為載體，幫助學(xué)生完成從疾病聯(lián)系癥狀的理論思維模式到從癥狀聯(lián)系疾病的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而提高學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力[4]。設(shè)計(jì)病例，對(duì)學(xué)生來(lái)說(shuō)，需要對(duì)婦產(chǎn)科課程全面的掌握，如陰道出血，不同年齡考慮的疾病不同；同樣診斷為子宮肌瘤，年齡、臨床癥狀、肌瘤部位、生育要求不同，治療措施大不相同。因此詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解患者信息至關(guān)重要，決定著治療措施是否得當(dāng)。CBL教學(xué)理念，是為了讓學(xué)生能更好地從病歷入手，從患者入手，接受“以病人為中心”的理念，真正實(shí)現(xiàn)臨床思維的培養(yǎng)。在設(shè)計(jì)病例的過(guò)程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師會(huì)在實(shí)習(xí)中積極認(rèn)識(shí)各種疾病，做好排除自己設(shè)計(jì)病例的鑒別診斷的準(zhǔn)備。匯報(bào)病例后，教師對(duì)學(xué)生的不足會(huì)在隨后的1周內(nèi)進(jìn)行彌補(bǔ)。從多角度來(lái)說(shuō)，CBL培養(yǎng)學(xué)生以“病例為中心”的發(fā)散思維和橫向思維。將CBL教學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)中，能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式，束縛了實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維，不能很好地鍛煉學(xué)生的綜合能力，而CBL教學(xué)模式具有新穎性、自主性，74.1%-90.7%的CBL組的實(shí)習(xí)生認(rèn)為CBL能激發(fā)學(xué)生臨床工作的積極性和主動(dòng)性；通過(guò)各種途徑獲取患者信息，專業(yè)知識(shí)；培養(yǎng)了臨床思維；學(xué)生通過(guò)分工協(xié)作，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。100%的實(shí)習(xí)生贊成CBL模式。指導(dǎo)教師的教育理念有所改變，教師的職責(zé)不僅是講授知識(shí)，更多的是激發(fā)學(xué)生的求知欲望，培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性，做學(xué)生的引導(dǎo)者、組織者。兩組學(xué)生的出科考試成績(jī)包括理論考試和技能考試，CBL教學(xué)教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。但設(shè)計(jì)病例過(guò)程中學(xué)生的壓力較大，占用時(shí)間較多，是否廣泛開(kāi)展尚待進(jìn)一步的研究的實(shí)踐，不斷的深化、總結(jié)與完善。

[1]Srinivasan M.夏 穎，顧鳴敏譯.PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法的比較——基于兩種教學(xué)法的轉(zhuǎn)換在臨床課程學(xué)習(xí)上的效果分析[J].復(fù)旦教育論壇，2009(5)：88-91.

[2]李 稻，韓玉慧，蔣 益,等.醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(2)：175-188.

[3]Jane J.Case-based learning and reticence in a bilingual context:perceptions of business students in Hong Kong[J].System,2003(31):457-469.

[4]張殿君，王俊剛，蘇俊鵬，等.案例教學(xué)法在《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用性研究[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(3)：101-102.