梅松麗，張 瑩，2，胡遠(yuǎn)超

(1.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130000；2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

一、前 言

巴林特小組(Balint groups)是指一小組全科醫(yī)生在一名精神分析師的引導(dǎo)下定期開會(huì)，討論他們服務(wù)過程中遇到的與心理學(xué)有關(guān)的案例，重點(diǎn)針對(duì)患醫(yī)關(guān)系進(jìn)行討論[1]。它主要運(yùn)用小組的動(dòng)力理解患醫(yī)關(guān)系中的移情和反移情，通過詳細(xì)地討論醫(yī)生敘述的自己與病人互動(dòng)的案例來揭示這些問題，使小組成員有機(jī)會(huì)有新的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)，這種新的觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)會(huì)幫助成員更好的理解病人和自己。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，幾十年來，巴林特小組已經(jīng)超越了原先僅僅作為醫(yī)生團(tuán)體的簡(jiǎn)單形式，擴(kuò)展到高校師生之間的、綜合醫(yī)院的全科醫(yī)生和護(hù)患關(guān)系中，為緩解患醫(yī)矛盾[2]、師生關(guān)系[3]起到積極地作用，成為了醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)領(lǐng)域的重要課程。

以問題為中心的教學(xué)方法(Problem-Based Learning，PBL)是指以教師為指導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以問題為核心進(jìn)行的探索性教學(xué)活動(dòng)。對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、解決臨床問題能力方面具有重要的價(jià)值，已廣泛應(yīng)用于教學(xué)實(shí)踐中[4-6]。作為一門應(yīng)用學(xué)科，醫(yī)學(xué)心理學(xué)涵蓋了很多臨床直接相關(guān)的內(nèi)容，比如患醫(yī)角色及關(guān)系的處理，異常心理問題及其臨床干預(yù)等等。單純應(yīng)用PBL教學(xué)法可能達(dá)不到理想的教學(xué)效果。巴林特小組可被看作是創(chuàng)設(shè)一個(gè)與醫(yī)患有關(guān)的問題/案例進(jìn)行的討論式教學(xué)，是PBL的一種特殊形式，在權(quán)衡各種教學(xué)方法的基礎(chǔ)之上，我們嘗試在醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程中的醫(yī)患關(guān)系章節(jié)，引入“PBL結(jié)合巴林特小組”教學(xué)方法，來探討其在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

二、對(duì)象與方法

(一)對(duì)象。

本研究采用隨機(jī)整群抽樣的方法，選擇我校2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)七年制專業(yè)大四學(xué)生共計(jì)68人。

(二)方法。

1.教學(xué)設(shè)計(jì)。本次研究選取的教學(xué)章節(jié)為人民衛(wèi)生出版社出版，姚樹嬌、楊彥春主編的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》(第六版)中的“第十一章醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患溝通”(6學(xué)時(shí))。

2.工具。自編巴林特小組主觀評(píng)價(jià)問卷，該問卷從三個(gè)方面進(jìn)行問題的設(shè)置，包括：參與者的情緒體驗(yàn)；參與者在與他人互動(dòng)中的感受；參與者在認(rèn)知上的領(lǐng)悟。該問卷包括10個(gè)問題(見附表)，采取五級(jí)評(píng)分的方式，以“很符合、比較符合、不確定、不太符合、不符合”五級(jí)為選項(xiàng),各選項(xiàng)所對(duì)應(yīng)的分值為5-1分。所有的問卷都是匿名的。

3.實(shí)施過程。巴林特的案例討論小組(共三次)：每次共有12人參加巴林特小組活動(dòng)，10名由學(xué)生自愿報(bào)名，一名主攻醫(yī)學(xué)心理學(xué)方向的研究生，一名組長(zhǎng)(心理學(xué)教授，經(jīng)過巴林特小組主持人培訓(xùn))。所有參與者在教室前方的講臺(tái)上圍坐成一圈，其余學(xué)生則在座位上觀摩學(xué)習(xí)?；顒?dòng)時(shí)間約一個(gè)小時(shí)。

每次活動(dòng)討論一個(gè)案例。討論的案例由組長(zhǎng)邀請(qǐng)，在小組中自發(fā)產(chǎn)生，鼓勵(lì)學(xué)生報(bào)告那些他們?cè)谠缙诮佑|臨床時(shí)使他們反應(yīng)強(qiáng)烈的關(guān)于患者的人格、心理及人際關(guān)系方面的案例，考慮到醫(yī)學(xué)生接觸的臨床案例還不是很多，組長(zhǎng)也會(huì)準(zhǔn)備適宜的案例，提出引導(dǎo)性的問題，以創(chuàng)設(shè)討論的情境，提供一個(gè)輕松、愉悅的活動(dòng)氛圍。

4．統(tǒng)計(jì)分析。教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后，所有學(xué)生填寫主觀評(píng)價(jià)問卷。使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析。

三、結(jié) 果

在巴林特小組活動(dòng)中呈現(xiàn)的問題和討論后的收獲不一而論。在小組活動(dòng)結(jié)束后，我們對(duì)幾名參與者進(jìn)行了簡(jiǎn)單的訪談。他們對(duì)活動(dòng)的感受和評(píng)價(jià)列舉如下。

小組成員1：“我一直以來很后悔學(xué)醫(yī)，因?yàn)槲覍?shí)習(xí)的時(shí)候看到一個(gè)患者家屬情緒暴躁，嫌護(hù)士換藥慢，嘮叨兩句覺得不解氣上去就打了那個(gè)小護(hù)士一巴掌。讓我氣憤的同時(shí)心里留下了陰影，當(dāng)我參加巴林特小組后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系沒有想像的那么可怕，醫(yī)生首先要有疾苦心和同情心，要能與患者及其家屬達(dá)到共情?，F(xiàn)在我又重拾了對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)和職業(yè)的信心?！?/p>

小組成員2：“我時(shí)常困惑，醫(yī)患之間為什么就不能相互信任和理解，人與人之間到底如何溝通、交往才能達(dá)到最佳狀態(tài)。參加小組活動(dòng)，醫(yī)患困難的交往模式突然清楚，學(xué)到了應(yīng)對(duì)醫(yī)患溝通的方式技巧，我感覺我的心理素質(zhì)得到了提升，人格也更加成熟了，收獲頗豐?！?/p>

根據(jù)巴林特小組主觀問卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(見附表)，我們驗(yàn)證并肯定了巴林特小組活動(dòng)對(duì)成員有效應(yīng)對(duì)患醫(yī)關(guān)系、解決患醫(yī)矛盾、改善服務(wù)態(tài)度的積極影響。參加巴林特小組活動(dòng)的醫(yī)學(xué)生可以從活動(dòng)中獲益，參與者能從心理學(xué)視角觀察困難的醫(yī)患關(guān)系，產(chǎn)生改變患醫(yī)關(guān)系的新的想法，而且具有了自信心和心理學(xué)技術(shù)[1]。

附表 巴林特小組主觀評(píng)價(jià)問卷題目及統(tǒng)計(jì)結(jié)果

四、討 論

(一)醫(yī)學(xué)心理學(xué)肩負(fù)的使命。

在人文學(xué)科相對(duì)薄弱的醫(yī)學(xué)院校，醫(yī)學(xué)心理學(xué)作為一門新興交叉學(xué)科承擔(dān)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)、傳播人文精神、促進(jìn)“生物—心理—社會(huì)”整體醫(yī)學(xué)的思維模式的建立和完善等任務(wù)；擔(dān)負(fù)著促進(jìn)心理學(xué)知識(shí)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷等重要任務(wù)。醫(yī)學(xué)心理學(xué)要求授課教師要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)和心理學(xué)理論功底，同時(shí)又具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)學(xué)心理學(xué)的教學(xué)不僅要滿足學(xué)生理論學(xué)習(xí)的需要，還應(yīng)把心理學(xué)應(yīng)用技術(shù)建構(gòu)到學(xué)生的認(rèn)知體系作為教學(xué)的基本價(jià)值取向，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的“醫(yī)生意識(shí)”，以適應(yīng)未來臨床工作的要求[7]。

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后走上工作崗位，會(huì)經(jīng)常碰到患醫(yī)溝通問題，需要豐富的專業(yè)知識(shí)技能和較高的職業(yè)自我效能。本研究將巴林特小組應(yīng)用到醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)實(shí)際中，與患醫(yī)關(guān)系教學(xué)模塊整合，結(jié)合PBL開展教學(xué)，為提高醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)質(zhì)量和大學(xué)生自身的人文素養(yǎng)提供了良好的契機(jī)。

(二)“巴林特小組”案例會(huì)議討論的優(yōu)勢(shì)。

處理患醫(yī)關(guān)系的技術(shù)對(duì)醫(yī)患交流是至關(guān)重要的。巴林特小組中案例報(bào)告的焦點(diǎn)是“感覺”與人際互動(dòng)上，直接地關(guān)注患醫(yī)關(guān)系[1]，而不是病史和醫(yī)學(xué)資料上。這可以幫助小組成員對(duì)患者和特定患醫(yī)情形形成新的理解，發(fā)現(xiàn)自己在患醫(yī)關(guān)系中的盲點(diǎn)，進(jìn)而提高其與患者相處的能力，也可以發(fā)展醫(yī)學(xué)生的人格，將心理學(xué)思維整合到醫(yī)學(xué)活動(dòng)中，加深自我知覺。本研究表明，短期的巴林特小組在醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)中能有效的開展，能矯正傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)方法的弊端，有助于增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的心理分析能力。

作為新式的教學(xué)方法，巴林特小組對(duì)于傳統(tǒng)的課堂理論講授式教學(xué)可以起到很大的補(bǔ)充作用，學(xué)生在教學(xué)過程中會(huì)有更多的認(rèn)知和情感的卷入，會(huì)使學(xué)生對(duì)教學(xué)充滿更多的期待。實(shí)踐表明，通過問題創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境，“巴林特小組”案例會(huì)議討論將心理咨詢與治療理論及技術(shù)重點(diǎn)如精神分析理論、家庭治療理論、人格理論和人際溝通理論，有機(jī)融入到醫(yī)患互動(dòng)中，具有可操作性。

(三)本研究不足。

巴林特小組對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的影響很大，這種方法超脫了其他已有的醫(yī)學(xué)教育方式，類似一種以問題為中心的體驗(yàn)式教學(xué)，是一個(gè)積極的教學(xué)過程。在醫(yī)學(xué)心理學(xué)理論教學(xué)中應(yīng)用“巴林特小組”案例會(huì)議討論，是醫(yī)學(xué)心理學(xué)教學(xué)改革的初步嘗試。由于干預(yù)次數(shù)的限制，只能表明一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，仍需在方法和進(jìn)程上加以優(yōu)化以適應(yīng)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)。

作為封閉性成長(zhǎng)團(tuán)體，能夠參加小組的醫(yī)學(xué)生人數(shù)相對(duì)于學(xué)生總體數(shù)量而言仍是少數(shù)。在目前的大班授課制教學(xué)體系中絕大多數(shù)學(xué)生只能通過觀摩學(xué)習(xí)。班杜拉的社會(huì)學(xué)習(xí)理論表明觀察學(xué)習(xí)也是一種有效的學(xué)習(xí)方式，但筆者認(rèn)為仍有失教育公平，如何將巴林特小組更加深入地開展使受眾個(gè)體不斷增加，將是我們今后工作思考的重點(diǎn)。

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