幸吉娟，勞成毅，朱云峰，高 珊，韋林宜（南寧市婦幼保健院：.麻醉科；.婦女保健科 5300）

分娩鎮(zhèn)痛是優(yōu)生醫(yī)學發(fā)展的需要，它為圍生期婦女創(chuàng)造了一個安全、無痛的分娩環(huán)境。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛起效快、作用可靠，是目前應(yīng)用最廣、效果理想的一種分娩鎮(zhèn)痛方法，能滿足整個分娩過程的鎮(zhèn)痛。產(chǎn)后腰痛是產(chǎn)婦常見的癥狀，對一些女性而言，產(chǎn)后的腰痛可能就是其終身腰痛的開始。妊娠婦女分娩后半年仍然存在腰痛的比例是5%～40%[1]。目前就椎管內(nèi)阻滯是否會影響產(chǎn)后腰痛還存在爭議。本研究通過對200例妊娠婦女分娩后6～8周腰痛的現(xiàn)狀進行調(diào)查，探討椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后早期腰痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年1月在南寧市婦幼保健院經(jīng)陰道分娩于產(chǎn)后6～8周來本院婦女保健科進行門診復查的足月初產(chǎn)婦200例，按鎮(zhèn)痛和非鎮(zhèn)痛分為兩組。鎮(zhèn)痛組100例，采用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛足月初產(chǎn)婦，年齡（26.4±3.2）歲，身高（159.4±5.0）cm，孕周（39.0±1.0）周，新生兒體質(zhì)量（3 165±362）g。非鎮(zhèn)痛組100例，采用椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛足月初產(chǎn)婦，年齡（26.7±3.0）歲，身高（160.2±4.4）cm，孕周（39.2±0.8）周，新生兒體質(zhì)量（3 082±±418）g。排除有產(chǎn)科并發(fā)癥和以下既往史者：（1）腰椎手術(shù)、腫瘤、畸形；（2）孕前腰痛；（3）腰椎及骨盆帶區(qū)骨折、創(chuàng)傷、炎癥；（4）腰椎反復穿刺；（5）骨質(zhì)疏松。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、身高及新生兒體質(zhì)量等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)本院倫理委員會批準，在產(chǎn)婦及家屬知情同意后納入研究，所有被調(diào)查者均被明確告知研究的方法和目的，并被告知可以隨時退出本研究。

1.2 方法 分析兩組患者的病歷資料。

1.3 疼痛標準 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和功能障礙指數(shù)量表進行疼痛和功能障礙評分。疼痛嚴重程度用VAS進行評定。無痛為0分，無任何疼痛；輕度為1～3分，活動時輕微疼痛；中度為4～7分，平臥輕微疼痛，活動時加重；重度為8～10分，持續(xù)疼痛無法忍受。記錄腰痛持續(xù)時間。功能障礙用歐式LBP失能量表（ODQ）進行評定。ODQ就產(chǎn)婦日常生活的走、坐、站、舉、蹲等分為10個部分進行評分，每個部分0～5分，0分表示沒有活動限制，5分表示最為重度的限制，總分為50分，其得分乘以2即表示活動受限的指數(shù)[2]，30%以下為輕度功能障礙，30%～50%為中度功能障礙，大于50%為重度功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學處理 運用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，成組數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組疼痛以輕、中度為主，占44%～47%。鎮(zhèn)痛組47例發(fā)生腰痛，腰痛發(fā)生率47%；非鎮(zhèn)痛組44例發(fā)生腰痛，腰痛發(fā)生率44%；兩組產(chǎn)后腰痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.131，P＝0.717＞0.05）；兩組腰痛持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.021，P＝0.886＞0.05）；兩組腰痛程度按輕、中、重分級相互比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。兩組腰部功能障礙情況相互比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.623＞0.05），見表2。

表1 兩組分娩后腰痛情況[n（%）]

表2 兩組分娩后腰部功能障礙情況[n（%）]

3 討 論

分娩鎮(zhèn)痛是一種人文關(guān)懷，是提高孕產(chǎn)婦生育質(zhì)量的有效手段。在中國剖宮產(chǎn)率居高不降的現(xiàn)狀下，開展分娩鎮(zhèn)痛對降低剖宮產(chǎn)率有積極作用。隨著醫(yī)學的發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)越來越趨理想。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛法即是其中之一。它具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切、使用藥量少、可行走、母嬰體內(nèi)血藥濃度更低的優(yōu)點，被認為是安全、有效、符合分娩生理的分娩鎮(zhèn)痛方法。

產(chǎn)后腰痛是女性常見的并發(fā)癥，疼痛部位以腰、腰骶部為主。椎管內(nèi)阻滯后部分患者出現(xiàn)穿刺部位腰背部疼痛和不適，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等，主要與穿刺所致的肌筋膜韌帶損傷，且引起無菌性炎癥、無菌性骨膜炎和骨軟骨炎有關(guān)。國外報道發(fā)生率一般為6%～30%。雖然手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或前次分娩中使用麻醉劑并不增加妊娠期出現(xiàn)腰背痛的危險性[3]，但這種安全、有效、符合分娩生理的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)后腰痛是否有影響，是一個值得探討的問題。

本研究結(jié)果顯示，兩組疼痛以輕、中度為主，占44%～47%。腰痛發(fā)生率鎮(zhèn)痛組為47%，非鎮(zhèn)痛組為44%并有1例為重度疼痛，兩組產(chǎn)后腰痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組腰痛程度按輕、中、重分級相互比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組分娩后腰部功能障礙差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可見椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛并不增加分娩后腰痛的發(fā)生率及腰痛的強度，也不延長腰痛時間及加重腰部功能障礙。本結(jié)果與“有手術(shù)指征剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后腰痛關(guān)系并不密切，其發(fā)生率與順產(chǎn)一致[4]”及“產(chǎn)時的麻醉方式與產(chǎn)后腰痛無相關(guān)性[5－6]”結(jié)論相吻合。

雖然行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛時，腰椎穿刺針可致腰背部肌筋膜、韌帶損傷，損傷后修復不完善者，也可能引起腰痛，但腰痛多數(shù)可于兩周內(nèi)恢復[7]，可以推測產(chǎn)后6～8周出現(xiàn)的腰痛與腰椎穿刺關(guān)系不密切。兩組腰痛的發(fā)生應(yīng)與孕期負荷過大及生理功能改變等[8－10]因素有關(guān)。妊娠期間激素、循環(huán)系統(tǒng)的變化及生物力學改變等因素的影響，可綜合地對腰痛的發(fā)生起一定的作用。

妊娠期因激素作用可使韌帶松弛，致骨盆環(huán)不穩(wěn)定，從而增加了妊娠期腰背痛的易患性。妊娠期恥骨聯(lián)合的寬度普遍增加，在放射學研究得到證實。它出現(xiàn)在妊娠早期，在分娩前2～3個月停止，產(chǎn)后3～5個月完全恢復[10]，這一現(xiàn)象可使產(chǎn)前、產(chǎn)后發(fā)生腰痛；妊娠期隨著胎兒的增加，子宮的體積和容量在較短的時間內(nèi)增大，可使脊柱伸肌牽拉及腰椎前凸增加，改變了腰背部的負重分布，在力學上是不利的；胎兒和懷孕的子宮對腰骶神經(jīng)根的直接壓迫，造成神經(jīng)組織局部缺血，這些因素都可導致腰背疼痛。同時也與中國人產(chǎn)后強調(diào)傳統(tǒng)的靜養(yǎng)休息，缺乏對腰部肌肉的鍛煉有關(guān)。較少鍛煉，軀干肌肉缺乏強度和耐力易產(chǎn)生腰背痛[9]。

以上說明能使產(chǎn)婦在生理和心理上得到愉悅、舒適感的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛并不增加產(chǎn)后腰痛的風險，為大規(guī)模開展椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛提供了科學依據(jù)。孕期避免體質(zhì)量過度增加以及孕前訓練強壯的背部肌肉對產(chǎn)后腰痛的預防有積極作用。

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