陳鴻君，劉俊香，羅朝霞，張旭平

（1中南大學公共衛(wèi)生學院，湖南 長沙 410078，422689967@qq.com；2湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會，湖南 長沙 410008，3北京協(xié)和醫(yī)學院社會科學系，北京 100005，4湖南省腫瘤醫(yī)院健康服務部，湖南 長沙 410013，5首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069）

縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序及其公平性考察
——基于湖南省永州市零陵區(qū)的調(diào)研*

陳鴻君1，2，劉俊香3，羅朝霞4，張旭平5**

（1中南大學公共衛(wèi)生學院，湖南 長沙 410078，422689967@qq.com；2湖南省衛(wèi)生和計劃生育委員會，湖南 長沙 410008，3北京協(xié)和醫(yī)學院社會科學系，北京 100005，4湖南省腫瘤醫(yī)院健康服務部，湖南 長沙 410013，5首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京 100069）

目的通過調(diào)查湖南省永州市零陵區(qū)的患者和醫(yī)務人員來考察當前醫(yī)療衛(wèi)生資源的排序和配置是否縮小了城鄉(xiāng)差距，促進了醫(yī)療公平。方法采用深度訪談和問卷調(diào)查相結(jié)合的方式，著重從基本醫(yī)療服務、基本醫(yī)療保險兩方面來研究。結(jié)果醫(yī)改在一定程度上促進了弱勢群體在獲得基本醫(yī)療服務方面的地理可及性和公平性，基本醫(yī)療保險的受益面和受益度在不斷提高，但城鄉(xiāng)之間的差距仍然較大。結(jié)論 醫(yī)療衛(wèi)生資源的排序和配置仍需優(yōu)先考慮健康狀況差、疾病負擔重的人群和地區(qū)。

優(yōu)先性排序；公平；基層醫(yī)療服務；基本醫(yī)療保險

公平是各國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關注的一個核心價值目標。長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生資源的極度不合理配置是造成我國醫(yī)療服務公平性不足的重要原因。2009年3月開始啟動的新一輪醫(yī)改“著眼于實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，以實現(xiàn)基本醫(yī)療服務的公平性、公益性為主要目標。新醫(yī)改已進行了幾年，醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先性排序和配置在多大程度上促進了目標的實現(xiàn)?還存在哪些問題和不足?2013年8月，本課題通過對湖南省永州市零陵區(qū)醫(yī)務人員和患者進行調(diào)查來研究上述問題。

1 醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序及其與公平的關系

醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序本身就意味著決定什么是重要的，并應該給予特殊、優(yōu)先考慮和關照。目前國內(nèi)外學者主要從衛(wèi)生經(jīng)濟學、衛(wèi)生管理學等視角來研究醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配，較少從倫理學視角來研究優(yōu)先性排序背后的價值取向和道德目標。［1］

現(xiàn)階段中國的新醫(yī)改正力圖促進基本醫(yī)療服務的公平，而醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)先性排序是實現(xiàn)這一目標的重要舉措。［2］當前中國醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入和配置在向基本醫(yī)療服務、基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，并逐步改變醫(yī)療資源長期過度集中于高端醫(yī)療服務和機構(gòu)、城鎮(zhèn)居民的局面，［3］本文將通過調(diào)查湖南省永州市零陵區(qū)醫(yī)務人員和患者相關問題的認知和評價來了解醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先性排序和配置問題，以此來考察目前醫(yī)療衛(wèi)生改革措施和手段是否促進及在多大程度上促進了公平這一目標的實現(xiàn)。

2 調(diào)查地區(qū)和背景

湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施狀況居全國中等水平。永州市零陵區(qū)位于湖南省南部，經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療服務在湖南省屬于中等，基本可以代表該省的整體狀況。新醫(yī)改實施以來，該區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)改政策與湖南省其他地區(qū)大體相同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制有了重大的調(diào)整和改革，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心完全破除了過去“以藥養(yǎng)醫(yī)”的創(chuàng)收機制，各類財政補貼基本能夠維持其正常運營，為實現(xiàn)基本醫(yī)療服務的公益性、公平性提供了基礎和保障。該區(qū)有2家縣級醫(yī)院，16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

3 主要調(diào)查研究方法

本研究主要采用半結(jié)構(gòu)化的深度訪談等質(zhì)性研究和以問卷調(diào)查為基礎的定量研究相結(jié)合的方法。具體如下：

3.1 深度訪談

通過對永州市零陵區(qū)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的10名管理人員、20名醫(yī)護人員的深度訪談了解該區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的情況，深入了解各類人員對新醫(yī)改的認知、感受和評價。

3.2 問卷調(diào)查

醫(yī)務人員：采用分層隨機抽樣和整群抽樣相結(jié)合的方法，將醫(yī)療機構(gòu)類型分為縣、鄉(xiāng)/社區(qū)兩層。針對2所縣級醫(yī)院，采用完全隨機抽樣法抽取了1所，再采用整群抽樣法對該院300名醫(yī)務人員做了全部調(diào)查；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，采用整群抽樣法，對16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的300名醫(yī)務人員做了全部調(diào)查。共發(fā)放問卷600份，回收有效問卷571份，回收率為95％；

患者：采用分層隨機抽樣方法，將醫(yī)療機構(gòu)類型分為縣、鄉(xiāng)/社區(qū)兩層。針對2所縣級醫(yī)院，采用完全隨機抽樣法抽取了1所，然后采用完全隨機抽樣法抽取了350名患者進行調(diào)查；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，采用完全隨機抽樣法，從16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心中隨機抽取了4個機構(gòu)，再采用完全隨機抽樣法對350名患者進行了調(diào)查。共發(fā)放問卷700份，回收有效問卷632份，回收率為90.1％。

4 調(diào)查結(jié)果與分析

4.1 基本醫(yī)療服務

4.1.1 地理可及性。

通過訪談醫(yī)療管理人員發(fā)現(xiàn)，自2010年以來該地區(qū)以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡不斷健全，城鄉(xiāng)居民15分鐘到達醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)圈初步形成。通過調(diào)查患者“你感覺去醫(yī)療機構(gòu)看病路上所花時間的長短如何?”發(fā)現(xiàn)，近90％的患者都選擇時間短。這表明基本醫(yī)療服務的地理可及性是比較令人滿意的。

4.1.2 基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀和功能。

①通過詢問患者“當你和家人生病時，首先選擇什么醫(yī)療機構(gòu)?”來了解上述問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，25.1％的患者首選市級或省級醫(yī)院；5.1％的患者首選私人診所或醫(yī)院；0.8％的患者選擇其他；69％的患者就診首選基層醫(yī)療機構(gòu)，其中選縣醫(yī)院的占37％、選鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)占22.2％、選村衛(wèi)生室占9.8％。在首選醫(yī)療機構(gòu)時主要考慮因素從高到低排序，排在前5位的是：技術(shù)水平好（主要指縣醫(yī)院）、費用相對便宜/合理、服務態(tài)度好、距離近、看病住院手續(xù)簡單、等候時間少。

②通過詢問患者對就診醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平、收費、藥品種類和環(huán)境設施等來了解他們對基層醫(yī)療機構(gòu)的感受和評價。

認為就診機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平差、一般、好的比例分別為8.0％、74.8％、17.3％；認為就診機構(gòu)收費太高、合理適中、低的比例分別為28.4％、64.9％、6.7％；認為就診機構(gòu)的藥品種類遠遠不能滿足、差不多能滿足、完全可以滿足病情需求的比例分別為 10.6％、73.5％、15.9％；認為就診機構(gòu)的設施和環(huán)境（氣味、光線、裝飾及廁所清潔度）差、一般、好的比例分別為16.7％、63.2％、20.1％。

從以上四方面來看，60％～70％左右的患者對基層醫(yī)療機構(gòu)的評價是“一般”，15％～20％的患者認為“好”或感到滿意。

4.1.3 比較縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)接診和服務的人群

在醫(yī)務人員的調(diào)查問卷中將患者分為三個年齡段人群，即兒童和青少年、中青年、老年人。通過詢問“近兩年來，來你機構(gòu)看病的患者主要是哪些年齡段人群?”來反映患者分級診療的情況。

調(diào)查結(jié)果顯示，兒童和青少年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的診療比例分別為65.1％、68.0％，比縣醫(yī)院42.1％的比例分別高23％和25.9％；老年人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的診療的比例為95.0％，比縣醫(yī)院81.7％的比例高13.3％；中青年選擇縣醫(yī)院的比例為40.0％，比選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)的比例分別高25.8％和6％。

通過訪談發(fā)現(xiàn)：由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)離家更近，且報銷比例更高，大多數(shù)留守兒童、青少年和老年人的日常就診更愿意選擇這里。他們屬于農(nóng)村中的弱勢人群，沒有經(jīng)濟收入或經(jīng)濟收入很低，出遠門看病很不方便。特別是從2012年以來湖南省在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行新農(nóng)合“10+100”的付費方式改革，即參加新農(nóng)合的患者門診看病只繳納10元/人/次可享受次均40元/人左右的醫(yī)療服務；住院繳納100元/人/次，可享受次均700元/人左右的醫(yī)療服務。這一付費方式簡單直觀，大大減輕了農(nóng)村老少居民的經(jīng)濟負擔。［4］而經(jīng)濟狀況較好、外出方便的中青年更傾向于到設備條件好、藥品更齊全、診療水平較高的縣醫(yī)院看病就診，他們覺得更放心。

由此可見，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的地理可及性較好、特別是基本醫(yī)療保險的經(jīng)濟杠桿作用，使得老人和兒童、青少年一般疾病的診療更經(jīng)濟、便捷、及時，一定程度上促進了病人的分流，體現(xiàn)了不同級別基層醫(yī)療機構(gòu)的功能和作用，促進了醫(yī)療資源的合理有效使用。

4.2 基本醫(yī)療保險

人生路漫漫，欲令此路通往成功，可謂“蜀道難，難于上青天。”我們懂得“書山有路勤為徑”，可每當?shù)巧綍r便驚覺“雪滿山”；我們深知“學海無涯苦作舟”，但每逢入海時又哀嘆“冰塞川”。再加上本就脆弱的心一經(jīng)打擊 ，便“淫雨霏霏”般愁眉不展，便“陰風怒號”般無病呻吟。為什么？他們?nèi)鄙僖话褎?，一把叫做當機立斷的劍。

4.2.1 受益面和受益度的認知與評價。

認知：通過詢問“在醫(yī)保資金有限的情況下，你認為應該優(yōu)先報銷哪類費用?”來了解患者和醫(yī)務人員對受益面和受益度的認知。整體來看，50％以上的患者和醫(yī)務人員都認為重大疾病費用比常見、多發(fā)的小病費用要優(yōu)先報銷，住院費用比門診費用要優(yōu)先報銷。原因是前者比后者的疾病負擔重，對患者與家庭造成的經(jīng)濟損失大，易導致因病致貧，所以醫(yī)患雙方都認為應該優(yōu)先考慮這些人群的受益程度，體現(xiàn)了人們對于不幸人群的同情、關愛和互助。

值得一提的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、縣醫(yī)院人員認為住院費用優(yōu)先報銷的比例分別為57.7％、68.0％和89.0％，縣醫(yī)院的比例比前兩類機構(gòu)的比例高出20％～30％。通過訪談發(fā)現(xiàn)，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)就診的主要是門診病人，門診人次比住院人次要高得多，經(jīng)常性的門診花費對于普通患者來說也是不小的負擔。而在縣醫(yī)院，住院費用通常比門診費用要高很多，對患者及家庭的經(jīng)濟負擔更大，所以縣醫(yī)院人員傾向于優(yōu)先報銷住院費用的比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)要高。

由此看來，如何平衡基本醫(yī)療保險的受益度和受益面，既能真正減輕疾病負擔重的少部分人的醫(yī)療費用以提高其受益程度，同時又能在緩解百姓日?？床〉慕?jīng)濟負擔以兼顧受益面，還需要進一步研究。［5］

評價：通過詢問患者和醫(yī)務人員“當前的基本醫(yī)療保險是否真正減輕了百姓的經(jīng)濟負擔”這一問題發(fā)現(xiàn)，患者人群中77.2％的人、醫(yī)務人員中71.5％的人都認為有所減輕，整體來看醫(yī)改的確在一定程度上減輕了百姓的經(jīng)濟負擔，受益面比較大，但受益程度有限。隨著醫(yī)療費用的增長，個人的醫(yī)療花費仍然在不斷增長，零陵區(qū)城鄉(xiāng)居民住院費用實際的報銷比例在60％左右，群眾醫(yī)藥費用負擔依然較重。

表1 你認為當前的基本醫(yī)療保險是否真正減輕了百姓的經(jīng)濟負擔？

4.2.3 不同人群的受益程度比較。

當前我國的基本醫(yī)療保險種類主要分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（簡稱“新農(nóng)合”）三大類。三類保險個人繳費金額不同，獲得的政府補貼有很大差異。該區(qū)近三年來政府對城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的補貼分別為2011年200元/人/年，2012年240元/人/年，2013年280元/人/年。但對城鎮(zhèn)職工的補貼約2200多元/人/年，相當于前兩者的8～10倍左右。

以近三年來實際發(fā)生的次均住院費用來看，城鎮(zhèn)職工2011年為6512元，2012年為5801元，2013年為5942元；而新農(nóng)合三年來分別為3204.6元，3343.7元，3735.9元，城鎮(zhèn)職工的受益度要遠遠高于新農(nóng)合的受益度。而且城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工的次均住院費用并不控制，只設立全年住院費用累計的最高上限，多數(shù)人單次住院都不會超過這個上限，而新農(nóng)合在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用都有上線控制。由于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民住院的醫(yī)療機構(gòu)級別相對高，享受的醫(yī)療服務水平和質(zhì)量比新農(nóng)合高，費用也高，受益程度相應也高。

5 討論與建議

本文通過調(diào)查主要承擔基本醫(yī)療服務的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀及其對基本醫(yī)療服務的分流情況，通過調(diào)查參加三類基本醫(yī)療保險的患者的受益情況發(fā)現(xiàn)：

5.1 基層醫(yī)療機構(gòu)建設

從患者首診選擇的醫(yī)療機構(gòu)來看，69％的患者將基層醫(yī)療機構(gòu)作為他們看病就醫(yī)的首選，這表明縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)確實擔負起了基本醫(yī)療服務的職責；大多數(shù)患者對縣級醫(yī)院的評價較高，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的認可度較低。主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平一般、設備環(huán)境差、藥品種類不全等。雖然改革了付費方式，以低廉的價格引導農(nóng)村居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，但仍需從藥品、人才、管理等方面進行優(yōu)化配置，著力提升其服務能力和質(zhì)量，才能進一步促進醫(yī)療資源的合理有效使用，將常見多發(fā)的小病和慢性病等基本醫(yī)療需求的滿足真正下沉到基層；才能進一步方便農(nóng)村人口就醫(yī)，減輕其經(jīng)濟負擔，促進基本醫(yī)療服務的公平；分級診療、雙向轉(zhuǎn)診才能真正得以實現(xiàn)。

5.2 基本醫(yī)療保險制度

5.2.1 從程序公平比維度分析基本醫(yī)療保險制度。

程序作為分配利益和負擔的一套規(guī)則或機制，其公平性往往是保證結(jié)果公平的重要手段，［5］目的是排除各種偶然性、社會地位等諸多影響因素，避免人們做出有利于自己的選擇或陷入利益沖突。

理論上講，既然是“基本”醫(yī)療保險而非私人保險、商業(yè)保險或其他類型保險，全體公民就應該獲得平等份額，而不應當根據(jù)其社會經(jīng)濟地位、社會貢獻等社會因素而區(qū)別對待。“基本”醫(yī)療保險改革的作用就是要改變由于各種社會不公平所造成的醫(yī)療不公平，促進基本醫(yī)療的公平和健康公正，其本身就是一種宏觀意義上的社會醫(yī)學。

從實際情況看，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的設立和政府補貼的逐年增長在一定程度上縮小了長期以來不同人群之間的醫(yī)療不公平，但農(nóng)村居民的整體受益程度與城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民相比，差距仍非常顯著。

盡管三類保險在短期內(nèi)很難完全實現(xiàn)一體化，但新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民的個人繳費相差不是太多，政府補貼和補償模式差不多，二者之間的一體化在短期內(nèi)還是有望實現(xiàn)的；而且近年來中國的城鎮(zhèn)化速度不斷加快，農(nóng)村人口的數(shù)量在不斷減少，保險種類、形式、水平也需要隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、社會結(jié)構(gòu)變化而不斷調(diào)整和改革。

5.2.2 結(jié)果公平角度下改善這一制度的建議。

要真正促進各類人群在健康狀況方面的公平，基本醫(yī)療保險還應當向健康狀況差、疾病負擔重的人群傾斜，關照弱勢人群，體現(xiàn)有差別的關愛。從人群的平均期望壽命、孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率等國際公認的健康指標來看，農(nóng)村居民的健康狀況比城鎮(zhèn)居民的健康狀況差；而從醫(yī)療資源分配和利用、特別是門診和住院的次均費用來看，醫(yī)療保險的受益程度又遠遠低于城鎮(zhèn)人口。因此，應該繼續(xù)提高新農(nóng)合人群的政府補貼和投入。

當然，促進弱勢人群的健康狀況并不一定要削減和降低城鎮(zhèn)職工已有的保險水平為公平而公平：這一方面是出于維持社會穩(wěn)定的考慮，另一方面是基本醫(yī)療保險作為一項福利制度，要盡可能提高其水平和受益程度，而不是為了體現(xiàn)絕對公平而下降。還有，制約健康的因素有許多，經(jīng)濟可及性和公平性是促進健康結(jié)果公平的一個必要條件，提高人們的健康意識、改變生活方式、縮小社會貧富差距、改善生態(tài)環(huán)境等都是促進健康公平的重要手段和途徑，如果這些因素不改變的話，單靠醫(yī)療保險是不可能促進健康結(jié)果的公平的，這是一個社會系統(tǒng)工程，而非單純依賴經(jīng)濟因素。

鑒于健康本身的重要性和基本醫(yī)療服務的目標，醫(yī)療資源的分配和排序還應進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)村居民傾斜，這對于促進健康的結(jié)果公正具有重要意義。

［1］Akram Khayatzadeh-Mahani，Marianna Fotaki，Gillian Harvey.Ethical Theories and Values in Priority Setting：A Case Study of the Iranian Health System［J］.Public Health Ethics，2013，6（1）：60-72.

［2］Brock D W.Ethical Issues in the Use of Cost Effectiveness Analysis for the Prioritisation of Health Care Resources.Edited by Sudhir Anand：Public Health，Ethics，and Equity［M］.New York：Oxford University Press，2004：202-222.

［3］Rawls J.A Theory of Justice（revised edition）［M］.Cambridge，Mass：Belknap Press of Harvard University Press，1999：65.

［4］Kamm F M.Deciding Whom to Help，Health Adjusted Life Years and Disabilities.Edited by Sudhir Anand：Public Health，Ethics，and Equity［M］.New York：Oxford University Press，2004：225-233.

［5］David Miller.Principle of Social Justice［M］.Cambridge：Harvard University Press，1999：93.

〔修回日期2014-08-01〕

〔編 輯 李恩昌〕

Priority Setting in County and Township Health Care Resources and Equity Investigation—A Survey of Lingling district In Yongzhou City of Hunan

CHEN Hongjun1，2，LIU Junxiang3，LUO Chaoxia4，ZHANG Xuping5
（1 College of Public Health，Central South University，Changsha 410078，China，E-mail：422689967@qq.com；2 Health and Family Planning Commission of Hunan Province，Changsha 410078，China；3 The Department of Social Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100005，China；4 Department of Health Service，Hunan Provincial Tumor Hospital，Changsha 410013，China；5 College of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China）

Objective：To investigate whether the priority setting in health care resources has narrowed the gap between urban and rural and enhancedmedical equity.Methods：The basicmedical services，basicmedical insuranceswere studied by qualitative semi-structured in-depth interviews.Results：The basic medical service delivery system partly promotes geographical accessibility and fairness，and the coverage and degree of benefit from basic medical insurance are improving.But the differences and unfairness between countryside and the cities are still significient.Conclusions：The health care resources allocation should strengthen and give priority further to the population with lower health status and heavier disease burden.

Priority Setting；Equity；Basic Medical Services；Basic Medical Insurances

R195

A

1001-8565（2014）05-0648-04

2014-04-26〕

*國家社會科學基金：我國基本醫(yī)療改革的倫理學研究（12CZX067）

**通訊作者，E-mail：zxpdan@sohu.com