侯藝威，董碩，白玫，吳天棋，王曉龍，嚴(yán)漢民

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程處，北京 100053

0 前言

危機(jī)是指危及組織利益、形象、生存的突發(fā)性或災(zāi)難性事故或事件[1-2]。所謂危機(jī)管理，也就是為應(yīng)付各種危機(jī)事件所進(jìn)行的監(jiān)測、分析、規(guī)劃、決策以及予以化解的活動過程，其目標(biāo)是消除或降低危機(jī)事件所造成的威脅[3]。如果處理得當(dāng)，危機(jī)完全可以演變?yōu)椤捌鯔C(jī)”[4]。醫(yī)院危機(jī)管理是危機(jī)管理理論的重要實(shí)踐領(lǐng)域[5]。

我院依據(jù)臨床使用情況，將監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、輸液泵、注射泵和心電圖機(jī)等醫(yī)療設(shè)備列為急救及生命支持類設(shè)備重點(diǎn)監(jiān)管。此類設(shè)備，由于其應(yīng)用對象的特殊性，一旦在使用中突發(fā)故障，將嚴(yán)重威脅患者生命安全，導(dǎo)致不可估量的后果。因此，急救及生命支持類設(shè)備的管理是醫(yī)院危機(jī)管理中一個極其重要的組成部分。

危機(jī)管理不是一個固定的模式，而是一個動態(tài)的過程，是分階段進(jìn)行的。很多危機(jī)管理專家都推崇最基本的3階段模型，它是結(jié)合時間序列進(jìn)行的，即危機(jī)前（Precrisis）、危機(jī)中（Crisis）和危機(jī)后（Postcrisis）3大階段，每一階段又可分為不同的子階段[3]。危機(jī)前階段的主要管理目標(biāo)是防范危機(jī)的發(fā)生；危機(jī)中階段是化解危機(jī)，降低損失；危機(jī)后階段則是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，轉(zhuǎn)化危機(jī)帶來的影響。本文即以該模型作為理論工具，對急救及生命支持類設(shè)備的管理模式進(jìn)行探討。

1 應(yīng)用過程

1.1 “危機(jī)前”階段

采用根本原因分析法[6-7]，對我院在預(yù)防急救及生命支持類設(shè)備發(fā)生故障方面的原管理方式進(jìn)行剖析，發(fā)現(xiàn)主要存在2個方面的缺陷：① 缺少設(shè)備狀態(tài)標(biāo)識，令使用者無法隨時了解待用設(shè)備狀況；② 預(yù)防性維護(hù)不足。于是針對這些問題，制定了相應(yīng)的改進(jìn)措施。

（1）定制設(shè)備狀態(tài)標(biāo)識牌。定制了綠色、黃色、紅色3種設(shè)備狀態(tài)標(biāo)識牌，粘貼在每臺急救、生命支持類設(shè)備上的明顯位置，并可隨時進(jìn)行更換。其中，綠色“正常運(yùn)行”標(biāo)識牌，表明設(shè)備全部功能正常，處于待用狀態(tài)；黃色“限制使用”標(biāo)識牌，表明設(shè)備部分非主要功能故障，可在限定條件下使用，但需盡快報修；紅色“停止使用”標(biāo)識牌，表明設(shè)備有故障，禁止使用，需進(jìn)行維修。

（2）要求臨床使用科室每日填寫設(shè)備使用情況記錄。臨床科室作為醫(yī)療設(shè)備的使用者，對設(shè)備管理具有不可推卸的責(zé)任。為此設(shè)計了《醫(yī)學(xué)裝備使用情況記錄本》，要求臨床使用科室每日檢查各臺急救及生命支持類設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，并填寫記錄本，以確保設(shè)備狀態(tài)標(biāo)識能夠根據(jù)情況及時更新。

（3）完善預(yù)防性維護(hù)制度與流程。預(yù)防性維護(hù)（Preventive Maintenance，PM），是減少設(shè)備損壞、降低維修費(fèi)用的最佳途徑，是提高醫(yī)療器械可靠性的重要環(huán)節(jié)[8-9]。從維護(hù)方法、維護(hù)內(nèi)容和人員配置3個方面入手，完善了預(yù)防性維護(hù)制度與流程，切實(shí)保障預(yù)防性維護(hù)工作及時有效。

在維護(hù)方法上，除了依托使用科室做每日自檢，還整合了計量強(qiáng)檢、定期質(zhì)控和常規(guī)保養(yǎng)3種方式。計量強(qiáng)檢是按照《中華人民共和國計量法》的要求，由具有資質(zhì)的計量檢定機(jī)構(gòu)對我院列入強(qiáng)檢目錄的計量器具實(shí)行周期檢定，監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)等急救及生命支持類設(shè)備的檢定周期為1年；定期質(zhì)控是由醫(yī)學(xué)工程處對設(shè)備的各項參數(shù)指標(biāo)實(shí)施檢測，按照不同設(shè)備類型的風(fēng)險評分，測試周期分為半年或1年；常規(guī)保養(yǎng)是由工程師對設(shè)備進(jìn)行清潔、基本性能檢查等工作，通常執(zhí)行頻率為每半年1次。計量強(qiáng)檢、定期質(zhì)控和常規(guī)保養(yǎng)，依據(jù)具體設(shè)備的不同情況在時間上交叉進(jìn)行，這種三位一體的管理方式，能確保每臺設(shè)備每季度至少維護(hù)1次。

在維護(hù)內(nèi)容方面，為了做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，編寫了《急救及生命支持設(shè)備質(zhì)量控制技術(shù)規(guī)范》、《除顫儀日常保養(yǎng)規(guī)范》、《監(jiān)護(hù)儀日常保養(yǎng)規(guī)范》等技術(shù)規(guī)范。為了方便管理和記錄，還制作了設(shè)備維護(hù)記錄牌懸掛于設(shè)備上，在每次維護(hù)之后由工程師填寫，填滿后收回存入該設(shè)備維修檔案，實(shí)現(xiàn)設(shè)備全生命周期均有據(jù)可查。

在維護(hù)人員配置方面，鑒于急救及生命支持類設(shè)備數(shù)量大、分布廣的特點(diǎn)，采取了全員參加、分區(qū)管理、責(zé)任包干、技術(shù)分級的策略，即全部臨床工程師都參與急救及生命支持類設(shè)備的常規(guī)保養(yǎng)工作；每個工程師分管幾個臨床使用科室，負(fù)責(zé)科室設(shè)備的常規(guī)保養(yǎng)，督查科室自檢、賬物核對等工作；定期質(zhì)控則由專業(yè)主管工程師施行[10]。

1.2 “危機(jī)中”階段

急救及生命支持類設(shè)備發(fā)生故障時，處理的一般流程，見圖1。

由圖1可知，流程中最有價值的部分就是“找其他科室或醫(yī)學(xué)工程處借用”，因為它發(fā)生的條件是“急用”，而原有應(yīng)急環(huán)節(jié)存在流程不清、操作性差的缺點(diǎn)，所以我們對其進(jìn)行了優(yōu)化和細(xì)化。

圖1 急救及生命支持類設(shè)備故障處理流程圖

（1）健全《醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度》。《醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度》從準(zhǔn)備工作、預(yù)案適用范圍、調(diào)配方案、對影響調(diào)配的處置等方面進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。在調(diào)配方案中明確提出了三級調(diào)配原則，即首先在科室間調(diào)配，不能滿足需要時，從醫(yī)學(xué)工程處借用，最后可依情況進(jìn)行院外調(diào)配。

（2）規(guī)范應(yīng)急醫(yī)學(xué)裝備庫房的管理。醫(yī)學(xué)工程處建立了標(biāo)準(zhǔn)化庫房，改善了存儲條件，集中管理各類應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備；制定了《應(yīng)急醫(yī)學(xué)裝備庫房管理制度》，明示管理內(nèi)容，如溫濕度記錄、定期質(zhì)控與保養(yǎng)、使用記錄、庫房鑰匙存放等；修訂了《應(yīng)急醫(yī)學(xué)裝備儲備計劃》，明確儲備應(yīng)急醫(yī)學(xué)裝備的名稱、規(guī)格、數(shù)量。

（3）進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練。為了檢驗調(diào)配制度和流程的易用性和實(shí)操性，在急診病房以急救時除顫儀發(fā)生故障為危機(jī)，進(jìn)行了應(yīng)急模擬演練。應(yīng)急演練不但能找出薄弱環(huán)節(jié)，促使持續(xù)改進(jìn)，而且起到了擴(kuò)大宣傳、強(qiáng)化培訓(xùn)的作用，確保了醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療裝備應(yīng)急管理和替代程序。

1.3 “危機(jī)后”階段

目前“危機(jī)后”階段的工作只是將修繕的設(shè)備交還使用科室，并未對危機(jī)前的影響因素做任何反饋，也就無法對同類危機(jī)事件提供預(yù)控的經(jīng)驗。要填補(bǔ)這個空白，就必須從做好故障原因分析入手。

首先，通過維修查找出故障的原因，分析產(chǎn)生危機(jī)的可能根源；其次，利用檢測設(shè)備對維修后的設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量檢測，評價維修效果，既起到質(zhì)量監(jiān)督的作用，又有益于總結(jié)維修經(jīng)驗。

只有完成了上述2項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的累積工作，才能縱向比較該設(shè)備全生命周期的維修數(shù)據(jù)，提出有針對性的維護(hù)或報廢等處置建議；再橫向比較同類設(shè)備的故障原因與概率，提前構(gòu)筑預(yù)防機(jī)制，真正做到防患于未然。為此我院對醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行了條碼化管理，配合醫(yī)療設(shè)備全生命周期信息管理系統(tǒng)，可以更加高效地實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)存儲與統(tǒng)計。

2 應(yīng)用效果

應(yīng)用危機(jī)管理理論對我院急救及生命支持類設(shè)備的管理方式進(jìn)行流程再造，經(jīng)過醫(yī)院評審的實(shí)踐檢驗，證明了本次改進(jìn)取得了以下4方面成效：

（1）通過使用設(shè)備狀態(tài)標(biāo)識牌，令操作者可以第一時間掌握設(shè)備情況，提高工作效率；而每日自檢并填寫《醫(yī)學(xué)裝備使用情況記錄本》，進(jìn)一步確保了該標(biāo)識的及時準(zhǔn)確，也使設(shè)備管理人員強(qiáng)化了責(zé)任心，能夠?qū)︶t(yī)療設(shè)備的總體狀況做到心中有數(shù)。在醫(yī)院評審過程中，專家組隨機(jī)抽查了200余臺醫(yī)療設(shè)備，全部標(biāo)識完備，且與實(shí)際狀態(tài)相符。

（2）預(yù)防性維護(hù)工作的水平得到全面提升。從以前的疲于應(yīng)付各類維修，僅能保證計量強(qiáng)檢，到現(xiàn)在的通過梳理維護(hù)時間，規(guī)范質(zhì)檢內(nèi)容，明確人員職責(zé)等措施，確保了每臺急救及生命支持類設(shè)備能定期維護(hù)，記錄詳實(shí)。同時合理分工，也充分調(diào)動了工程技術(shù)人員的工作熱情，更與臨床科室加強(qiáng)了聯(lián)系與互信，提高了工作效率，保證了維護(hù)質(zhì)量，避免了相互推拖、責(zé)任不清的情況。醫(yī)院評審專家組在醫(yī)學(xué)工程處調(diào)閱了多臺設(shè)備的維護(hù)記錄，材料充實(shí)完整，查找快捷。

（3）通過強(qiáng)化應(yīng)急管理，明確了調(diào)配流程、責(zé)任部門和相應(yīng)職權(quán)范圍，降低了急救及生命支持類設(shè)備故障帶來的風(fēng)險。在醫(yī)院評審中，專家們在監(jiān)護(hù)室分別模擬了呼吸機(jī)和除顫儀突發(fā)故障時的應(yīng)急反應(yīng)，替代呼吸機(jī)于7 min內(nèi)就送到現(xiàn)場，替代除顫儀則在4 min內(nèi)送達(dá)，獲得專家們的一致好評。

（4）通過信息化管理，記錄和分析每臺急救及生命支持類設(shè)備每次維修情況，總結(jié)經(jīng)驗，增加臨床操作警示，既提高了工程師的專業(yè)技術(shù)水平，又加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)裝備管理的閉環(huán)反饋效應(yīng)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院評審專家組在醫(yī)學(xué)工程處設(shè)備維修間現(xiàn)場抽查了監(jiān)護(hù)儀和輸液泵各1臺，均能取得全生命周期的維修記錄。

3 總結(jié)與討論

以危機(jī)管理理論指導(dǎo)急救及生命支持類設(shè)備的管理，是將現(xiàn)代管理工具應(yīng)用于醫(yī)學(xué)裝備管理實(shí)踐的一次有益探索。我們參照危機(jī)管理的3階段模型，對急救及生命支持類設(shè)備的原有管理模式進(jìn)行了分析，找出存在的問題，實(shí)施針對性解決措施，切實(shí)提高了管理水平。在醫(yī)院評審中，專家對我院的醫(yī)學(xué)裝備管理工作給予了充分肯定。

危機(jī)管理的首要目標(biāo)是預(yù)防，所以危機(jī)前管理是工作的重中之重。急救及生命支持類設(shè)備突發(fā)故障的原因多種多樣，比如設(shè)備本身、配套耗材、操作人員和外界環(huán)境影響等，只有全面深入了解“危機(jī)前”的這些誘因，才可能做到防患于未然。故而做好根因分析是非常必要和重要的。

危機(jī)發(fā)生的具體時間、態(tài)勢和影響深度，是難以完全預(yù)測的，因此對于危機(jī)的應(yīng)對機(jī)制也應(yīng)分層、分級設(shè)置。對急救及生命支持類設(shè)備的管理來說，要在最短時間內(nèi)化解危機(jī)，減少危害，就必須設(shè)定層級，明確責(zé)權(quán)利，從而確保各個環(huán)節(jié)的實(shí)際可操作性和執(zhí)行效率。

“危機(jī)后”的學(xué)習(xí)與轉(zhuǎn)化是危機(jī)處置的拓展和延伸，也是對今后危機(jī)的預(yù)控，它的效果有賴于危機(jī)數(shù)據(jù)的不斷累積。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)學(xué)裝備管理的支撐是必不可少的。加強(qiáng)信息管理的流程化、常態(tài)化，與HIS系統(tǒng)更緊密的結(jié)合，開發(fā)臨床使用客戶端等工作將是今后改進(jìn)的重點(diǎn)。

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