王薇，張春

南京市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210006

眾所周知，下肢嚴(yán)重外傷或腫瘤患者往往需要進(jìn)行截肢術(shù)，而截肢術(shù)后的患者常會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，如下肢長(zhǎng)期疼痛等。由于坐骨神經(jīng)走行復(fù)雜，MR常規(guī)掃描很難完整顯示其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。本人通過(guò)比對(duì)3種不同的掃描方法，探討坐骨神經(jīng)成像的最佳掃描方式。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年2月～2013年4月的截肢患者47例，診斷結(jié)果均得到病理證實(shí)，術(shù)后長(zhǎng)期感到殘端肢體疼痛，部分患者因缺血出現(xiàn)肌肉萎縮現(xiàn)象。47例患者中，23例有坐骨神經(jīng)纖維瘤樣變形成，15例患者坐骨神經(jīng)末端形成炎性粘連，9例患者神經(jīng)顯示無(wú)異常。

1.2 儀器

采用西門(mén)子公司的Siemens Magnetom Trio Tim3.0T磁共振成像儀，聯(lián)合使用脊柱體表線圈及體部多通道陣列線圈。

1.3 方法

1.3.1 檢查準(zhǔn)備

受檢者取仰臥位，遠(yuǎn)端殘肢先進(jìn)，髖部及遠(yuǎn)端殘肢置于線圈內(nèi)，使人體正中矢狀面與床面長(zhǎng)軸平行。遠(yuǎn)端殘肢適當(dāng)墊高，使殘肢在冠狀面上盡量與髖部保持水平。所有患者均經(jīng)同意行MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描、3D T2*壓脂成像及Me-3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3.2 掃描序列與主要參數(shù)

常規(guī)平掃：① T1矢狀位：TR 2275 ms，TE 40 ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣 128 mm×128mm，層厚1.5 mm，層間距0。在此基礎(chǔ)上注射30 mL 對(duì)比劑Gd-DTPA后再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

Me-3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：TR 43 ms，TE 19ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，矩陣128 mm×128 mm，層厚1.5 mm，層間距0，采集次數(shù)1，采集時(shí)間6 min 39 sec。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用并行采集技術(shù)，快速小角度激發(fā)三維動(dòng)態(tài)成像T1WI壓脂冠狀面、矢狀面掃描，注射30 mL對(duì)比劑Gd-DTPA，流率為2.5 mL/s，12 s內(nèi)快速注射完畢。

T2冠狀位加脂肪抑制：TR 4960 ms，TE 590 ms，矩陣128 mm×128 mm，激勵(lì)次數(shù)NEX 1，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，層厚1.5 mm，層間距0。

2 結(jié)果

2.1 檢出率對(duì)比

將常規(guī)MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描、3D T2*壓脂成像以及Me-3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，由2位副主任影像診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表1。對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，Me-3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)坐骨神經(jīng)病變的檢出率明顯高于常規(guī)平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描及3D T2*壓脂，3D T2*抑脂序列對(duì)坐骨神經(jīng)病變的檢出率稍高于常規(guī)MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描。

表1 三種方法對(duì)坐骨神經(jīng)病變檢出率的比較

2.2 MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描和3D T2*壓脂的影像學(xué)表現(xiàn)

原始圖像上腰骶叢神經(jīng)T1像表現(xiàn)為與周?chē)M織信號(hào)類(lèi)似的點(diǎn)狀或短線狀低信號(hào)影，兩者對(duì)比度欠佳，顯示效果差。增強(qiáng)掃描坐骨神經(jīng)盆內(nèi)段可見(jiàn)線條狀強(qiáng)化影，走形于肌肉深部，由于周?chē)芗傲馨徒Y(jié)同時(shí)強(qiáng)化的干擾，部分顯示欠清晰；坐骨神經(jīng)出盆后至遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)，信號(hào)均勻，殘端強(qiáng)化明顯。3D T2*抑脂序列顯示，脂肪信號(hào)明顯被抑制，通過(guò)與腦脊液的鮮明對(duì)比，部分神經(jīng)節(jié)段可清晰顯示，但由于坐骨神經(jīng)信號(hào)與周?chē)浗M織信號(hào)差別甚小，不能清晰顯示坐骨神經(jīng)病變。

2.3 Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的影像學(xué)表現(xiàn)

圖像上腰骶部脊神經(jīng)分支呈高信號(hào)，椎體、肌肉及脂肪組織呈相對(duì)低信號(hào)，椎間孔周?chē)凹∪鈨?nèi)小血管、筋膜等組織呈高信號(hào)，可清楚顯示腰骶叢神經(jīng)發(fā)出的坐骨神經(jīng)正常走行及其病變，見(jiàn)圖1～3。

圖1 起始處正常坐骨神經(jīng)圖像

圖2 殘端骨神經(jīng)纖維瘤樣變圖像

圖3 下端坐骨神經(jīng)炎性粘連圖像

3 討論

3.1 坐骨神經(jīng)節(jié)解剖及走形

坐骨神經(jīng)自骶叢發(fā)出后，經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆，在臀大肌深面下行，經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間下行至大腿后面，在股二頭肌深面下降達(dá)腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)[1]。由于腰骶部脊神經(jīng)走行復(fù)雜，分支細(xì)小、繁多，并且在走行過(guò)程中分支往往交互吻合形成神經(jīng)叢(腰叢、骶叢)。因此，腰骶部脊神經(jīng)的影像學(xué)顯示一直較困難。而且下肢外傷或腫瘤患者截肢后坐骨神經(jīng)疼痛的根本原因，常常不能尋找到，術(shù)后患者遠(yuǎn)端殘肢的長(zhǎng)期疼痛，已成為外科醫(yī)生十分棘手的問(wèn)題。

3.2 殘端坐骨神經(jīng)病變形成的病理機(jī)制

外傷或者腫瘤患者手術(shù)后坐骨神經(jīng)被截?cái)?，其殘端?huì)被周?chē)浗M織包裹起來(lái)。神經(jīng)細(xì)胞屬于永久性細(xì)胞，損傷后不能再生，而包裹其周?chē)睦w維組織血供豐富，生長(zhǎng)活躍，會(huì)導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)纖維瘤樣變形成。由于患者術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后抵抗力減弱，護(hù)理各方面等條件又有一定限制，導(dǎo)致術(shù)后殘端肢體發(fā)生感染而形成末端神經(jīng)炎性粘連改變。截肢后患者殘端肢體已經(jīng)痊愈，但仍長(zhǎng)期感到疼痛，其原因在于術(shù)后殘端坐骨神經(jīng)存在病變而臨床對(duì)其估計(jì)不足。以往臨床上對(duì)坐骨神經(jīng)疼痛的原因進(jìn)行過(guò)大量的研究，包括坐骨神經(jīng)痛的類(lèi)型、位置和坐骨神經(jīng)疾病的嚴(yán)重程度。磁共振成像已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于顯示坐骨神經(jīng)正常的解剖學(xué)和病理學(xué)特征以及去神經(jīng)后相關(guān)的肌肉變化[2-4]。Kempster等[5]研究表明，坐骨神經(jīng)受壓迫范圍越廣泛，下肢伸展損傷的程度會(huì)越嚴(yán)重，疼痛的時(shí)間也越長(zhǎng)久。

3.3 Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足

ME-3D序列是多回波合并的GRE序列，在一次小角度射頻脈沖激發(fā)后，利用讀出梯度場(chǎng)的多次切換，采集多個(gè)梯度回波（通常為3～6個(gè)），這些梯度回波采用同一相位編碼，最終合并起來(lái)填充在K空間的同一條相位編碼線上，相當(dāng)于采集單個(gè)回波的梯度回波序列進(jìn)行了多次重復(fù)，信噪比得到較大程度的提高，因此可以增加采集帶寬，從而加快采集速度，提高空間分辨力[6]。

常規(guī)MRI平掃序列很難顯示腰骶叢及坐骨神經(jīng)細(xì)節(jié)。由于正常神經(jīng)細(xì)小，走行隱蔽，以及受周?chē)芗靶×馨徒Y(jié)偽影的干擾，常規(guī)T1WI、T2WI僅顯示為很低的神經(jīng)圖像信號(hào)[7]。3D T2*抑脂掃描技術(shù)是以Viallon等[8]的研究為代表，采用STIR抑脂、回波平面成像（Echo Planar Imaging，EPI）、敏感編碼并行采集（Sensitive encoded，SENSE）等多種技術(shù)結(jié)合的方法，無(wú)需向椎管內(nèi)注入對(duì)比劑，就可通過(guò)增強(qiáng)腦脊液信號(hào)，顯示硬脊膜囊、神經(jīng)根和神經(jīng)根鞘。并可通過(guò)MIP、MPR處理，使腰骶叢神經(jīng)及椎管硬膜囊的輪廓得以清楚顯示，但坐骨神經(jīng)信號(hào)與周?chē)浗M織信號(hào)差別甚小，不能清晰顯示出坐骨神經(jīng)病變。呂銀章等[9]采用了重T2加權(quán)成像（T2WI）的掃描參數(shù)，抑制高信號(hào)脂肪，使神經(jīng)損傷等病變能清楚地顯示。Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在T1WI抑脂的基礎(chǔ)上，去除了周?chē)镜母蓴_，使得靜脈血管及淋巴結(jié)信號(hào)明顯減低，很好地抑制了背景組織信號(hào)；采用連續(xù)性動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及多方位成像技術(shù)，能夠清晰地顯示腰骶叢神經(jīng)及出盆后坐骨神經(jīng)的走行及形態(tài)，并在殘端坐骨神經(jīng)血供豐富的基礎(chǔ)上增強(qiáng)后殘端坐骨神經(jīng)病變的顯示；采用多方位成像技術(shù)，并利用MPR、VR重建圖像，能清晰、直觀地顯示脊神經(jīng)的分支形態(tài)，其中MPR圖像較適合觀察腰骶叢神經(jīng)細(xì)微的分支結(jié)構(gòu)，能夠更直觀地顯示腰骶叢神經(jīng)與周?chē)M織的信號(hào)差別。不足之處在于：① Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間稍長(zhǎng)，截肢后患者末端肢體會(huì)出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽影，如何進(jìn)一步縮短掃描時(shí)間有待研究；② 本研究的病例數(shù)尚少，需進(jìn)一步總結(jié)各種病變?cè)诖诵蛄械谋憩F(xiàn)。總之，Me-3D序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)合多方位成像可清晰地顯示殘端坐骨神經(jīng)的走行及形態(tài)，為臨床診斷與治療提供依據(jù)。

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