胡勇飛，周芝蘭

中國人民解放軍國防科學技術(shù)大學醫(yī)院，湖南 長沙 410073

慢性心力衰竭主要是指由各種心臟疾病導致心室射血功能受損或充盈能力受限而引起的包括勞力性呼吸困難、肺部淤血、下肢水腫、活動受限、組織器官灌注不足等癥狀在內(nèi)的綜合征[1]。心力衰竭患者大多預后不佳，在1年及3年之內(nèi)死亡率較高，患者普遍存在反復發(fā)病的情況，故而對慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）的診斷、評估及預后評價非常重要[2]。目前對于心力衰竭患者的心功能評價和診斷以腦尿鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）和心臟超聲心動圖為主。由于心臟超聲中單一參數(shù)往往不能充分反映心臟整體功能，近年來超聲心動圖多參數(shù)計分（Echocardiographic Multi-Parameter Score，EMPS）通過優(yōu)化一次超聲心動圖檢查的利用價值，在CHF診斷和心功能評估方面的價值逐漸被臨床證實[3]。筆者通過比較EMPS評分與血漿BNP水平、心功能NYHA分級的相關(guān)性，探討EMPS對于CHF患者左室功能的診斷價值，同時通過隨訪評價EMPS對于CHF患者預后判斷的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年11月～2011年11月于我院心內(nèi)科病房住院或門診就診的CHF患者共320例，所有患者均符合歐洲心臟病學會提出的CHF診斷標準：① 具有心力衰竭的典型癥狀如勞累、踝部及下肢水腫、休息或勞累時呼吸困難等；② 具有心力衰竭的典型體征如心動過速、肺部啰音、呼吸急促等；③ 實驗室診斷BNP>400 pg/mL[4]。排除房顫、室速、室顫、Ⅲ度房室傳導阻滯、合并右心系統(tǒng)為主的病變?nèi)绶涡牟　⒃l(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、先天性心臟病及惡性腫瘤患者。其中男性180例，女性140例，年齡45～82歲，平均年齡（63.7±13.5）歲。

1.2 血漿BNP測定及NYHA分級

所有患者在超聲檢查前24 h內(nèi)采集5 mL全血，在室溫下4 h內(nèi)完成檢測。采用原產(chǎn)自美國的博適Triage BNP檢測儀和測試板。NYHA分級采用紐約心臟病協(xié)會制定的（NYHA）心功能分級標準。

1.3 超聲心動圖檢查及EMPS評分標準

本研究所用的EMPS評分標準參照國外文獻制定[5-7]。研究采用PHILIPS 5500彩色多普勒超聲診斷儀，融合頻率4 MHz。分別取胸骨旁左室長軸切面、短軸切面、四腔心切面、心尖四腔切面、二腔切面和心尖長軸切面測定各參數(shù)，同時獲取彩色多普勒血流圖像。測定參數(shù)包括：①評價左室收縮功能：左室射血分數(shù)（LVEF）；② 評價瓣膜功能：主動脈瓣返流緊縮區(qū)寬度（VC）和返流束占流出道寬度比值，二尖瓣返流面積與左房面積比值，以及返流緊縮區(qū)（VC）寬度二尖瓣和主動脈瓣瓣口面積；③ 評價左室舒張功能：E/A，E峰下降時間（DT），肺靜脈血流頻譜分析S峰、D峰及左房回波（AR）峰值；④ 左室重構(gòu)參數(shù)：左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、室間隔厚度（IVST）；⑤ 肺動脈收縮壓（SPAP），SPAP=右房估測壓+三尖瓣跨瓣壓差。同時觀察記錄室壁有無節(jié)段性運動減弱、室壁瘤形成、消失或反常運動。具體評分標準，見表1。計算Tei指數(shù)，Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET，其中ET代表右室射血時間，ICT代表左室肌等容收縮時間，IRT代表左室肌等容舒張時間。

表1 EMPS評分標準

1.4 患者隨訪

所有患者均予以為期36個月的隨訪，其中18例患者因心力衰竭死亡，142例患者因心力衰竭加重而再次入院治療。隨訪后采取Cox比例風險模型分析EMPS對于臨床終點預測的價值。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)。不同NYHA心功能分級之間的EMPS差異比較用F檢驗。采用Spearman法分析EMPS、Tei指數(shù)與log BNP的相關(guān)性；采用ROC曲線分析EMPS對NYHA Ⅱ級以上心衰診斷的準確率、敏感性、特異性。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異具有顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EMPS與 NYHA心功能分級的關(guān)系

EMPS與 NYHA心功能分級的關(guān)系，見表2。

表2 EMPS 與 NYHA 心功能分級的關(guān)系（±s）

表2 EMPS 與 NYHA 心功能分級的關(guān)系（±s）

NYHA分級（級） 例數(shù) EMPS（分）I 58 1.26±0.57 II 81 2.92±0.60 III 120 5.86±0.62 IV 61 7.23±0.79

不同NYHA心功能分級之間的EMPS差異比較采用F檢驗，P<0.0001。

2.2 EMPS診斷心力衰竭的準確率、敏感性和特異性

EMPS診斷心力衰竭的準確率、敏感性和特異性的ROC曲線，見圖1。ROC曲線分析EMPS對于CHF的診斷價值，其中ROC曲線下面積為0.95，P<0.001，有統(tǒng)計學意義。EMPS≥2時，診斷心力衰竭的準確率、敏感性、特異性分別為86.8%、94%和82%。

圖1 EMPS對于CHF的診斷價值的ROC曲線

2.3 EMPS和logBNP的相關(guān)性

EMPS評分和logBNP的相關(guān)性分析結(jié)果，見圖2。Spearman相關(guān)分析示，EMPS評分和血漿logBNP呈正相關(guān)（r=0.82，P＜0.01），且相關(guān)性高于Tei指數(shù)（r=0.47，P＜0.01）。

2.4 EMPS對于患者結(jié)局的預測價值

3年隨訪結(jié)果顯示，EMPS＜4的患者生存率明顯高于EMPS≥4的患者（P＜0.001）。Cox比例風險模型分析結(jié)果顯示，以死亡為最終結(jié)局時，EMPS對于患者死亡的預測值為：χ2=27.37，RR=1.27，95%CI(1.16-1.39)，P＜0.001，表明EMPS可以預測死亡這一終點事件，且EMPS=4在ROC曲線中被證實可作為預測終點的界值。

3 討論

3.1 EMPS臨床意義分析

在本文參考國外文獻制定的EMPS標準中，EMPS涉及左室收縮功能、瓣膜功能、左室舒張功能、左室重構(gòu)參數(shù)、肺動脈壓力和室壁異常運動6個方面。當患者因心臟疾病導致左室功能異常時，常表現(xiàn)為室壁節(jié)段性收縮功能減弱甚至消失，進而導致左室整體收縮功能下降，故常以左室射血分數(shù)（LVEF）評價左室收縮功能[8]。在心力衰竭早期，患者表現(xiàn)為左心房室之間壓力差減小，進而出現(xiàn)舒張早期血流速度下降和舒張晚期血流速度加快，體現(xiàn)為左室松弛性下降，包括D-T時間延長和E峰>A峰等；而在心力衰竭晚期，出現(xiàn)左房壓力顯著升高，E峰減速時間縮短和左房收縮能力下降導致的A峰降低，產(chǎn)生限制充盈，表現(xiàn)為E/A值＞1[9]。對于CHF患者特別是病程較長患者，因其心室重構(gòu)較明顯，二尖瓣及主動脈瓣常出現(xiàn)返流，導致左室容量增加，前負荷加重，兩者互為因果，產(chǎn)生惡性循環(huán)[10]。左室舒張功能受到影響之后，導致肺動脈壓力和肺毛細血管壓力相應(yīng)升高，可以通過三尖瓣返流壓差和右房壓進行推斷[11]。根據(jù)上述機制，制定了EMPS評分標準，用于綜合評價CHF患者的左室收縮、舒張功能，瓣膜功能和血流動力學改變，可全面、準確、靈敏地反映左室功能。

3.2 EMPS與血漿BNP和NYHA分級的關(guān)系

圖2 EMPS評分與血漿logBNP的Spearman相關(guān)分析結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者隨著其NYHA分級增高，EMPS評分逐漸升高。NYHA分級應(yīng)用廣泛，具有簡單實用的優(yōu)點，但常因醫(yī)務(wù)人員的主觀印象而產(chǎn)生誤差；EMPS通過評價客觀的計量資料，除了可以提供左室舒張和收縮功能的減退依據(jù)之外，還可以為臨床醫(yī)師提供包括患者瓣膜功能、室壁異常運動、左室重構(gòu)、肺動脈壓力等在內(nèi)的計量資料；EMPS可以綜合心臟多種異常情況進行評價，避免片面評價。早期CHF患者常常僅表現(xiàn)為左室重構(gòu)，此時NYHA分級較低，同時EMPS評分也較低；晚期CHF患者除表現(xiàn)為左室重構(gòu)之外，還可以表現(xiàn)為瓣膜功能受損、右心受累和左室功能下降，此時EMPS評分增加，NYHA分級同步上升。BNP主要反映心室功能異常和血流動力學改變，其水平可以隨著相應(yīng)的治療而下降，缺點是在緩解期不能反映心臟的功能和結(jié)構(gòu)狀態(tài)[12]。在原發(fā)性舒張功能不全患者中，IRT延長，而ICT縮短，與正常人對比，Tei指數(shù)無明顯變化，因而認為Tei指數(shù)不能反映單純心臟舒張功能不全的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，EMPS評分和logBNP呈正相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)顯著高于Tei指數(shù)，說明相對于Tei指數(shù)，EMPS可以更加有效地預測血漿BNP，同時能夠反映原發(fā)性舒張功能不全患者的心臟功能，具有一定的臨床意義。

3.3 EMPS對于CHF患者預后的預測價值

EMPS的各項指標中，反映左室收縮功能的LVEF與心力衰竭患者的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)，是心肌梗死后患者預后的重要影響因素[13]。在舒張功能改變中，持續(xù)的限制性改變往往提示較差預后；二尖瓣返流、主動脈瓣返流和風濕性心臟病、缺血性心臟病等密切相關(guān)，可預測如二尖瓣脫垂等并發(fā)癥；肺動脈高壓常常提示肺淤血和肺水腫，此類患者常常伴有心功能損害的加劇。故而EMPS各項指標可預測CHF患者預后，當上述癥狀重疊存在，EMPS評分較高時，往往提示患者可能以再次入院或死亡作為結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，EMPS≥4時，患者的不良結(jié)局發(fā)生率顯著上升，說明EMPS對于CHF患者結(jié)局的預測具有重要意義。

綜上所述，EMPS對于評價左心室整體功能具有較高的準確性，可以與患者NYHA分級和BNP水平協(xié)同診斷CHF，且對于心力衰竭患者的預后判斷具有一定的價值，值得臨床推廣。

[1]Lloyd-Jones D,Adams RJ,Brown TM,et al.Executive summary:heart disease and stroke statistics-2010 update: a report from the American Heart Association[J].Circulation,2010,121(7):948-954.

[2]Baumgartner H,Hung J,Bermejo J,et al.Echocardiographic assessment of valve stenosis:EAE/ASE recommendations for clinical practice[J].J Am Soc Echocardiogr,2009,22(1):1-23.

[3]韓淑杰.超聲心動圖綜合參數(shù)對慢性心力衰竭診斷及治療隨訪的評價[D].蘇州:蘇州大學,2010.

[4]Owan TE,Hodge DO,Herges RM,et al.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J].N Engl J Med,2006,355(3):251-259.

[5]Alnabhan N,Kerut EK,Geraci SA,et al.An approach to analysis of left ventricular diastolic function and loading conditions in the echocardiography laboratory[J].Echocardiography,2008,25(1):105-116.

[6]Zamorano JL,Badano LP,Bruce C,et al.EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease[J].Eur Heart J,2011,32(17):2189-2214.

[7]Shalaby A,Voigt A,El-Saed A,et al.Usefulness of pulmonary artery pressure by echocardiography to predict outcome in patients receiving cardiac resynchronization therapy heart failure[J].Am J Cardiol,2008,101(2):238-241.

[8]Beeri R,Yosefy C,Guerrero JL.Mitral regurgitation augments post-myocardial infarction remodeling failure of hypertrophic compensation[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(4):476-486.

[9]Barsheshet A,Wang PJ,Moss AJ,et al.Reverse remodeling and the risk of ventricular tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy)[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(24):2416-2423.

[10]Thambidorai SK,Deshmukh AR,Walters RW,et al.Impact of statin use on heart failure mortality[J].Int J Cardiol,2011,147(3):438-443.

[11]Douglas PS,Garcia MJ,Haines DE,et al.ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography.A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography,and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(9):1126-1166.

[12]Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,et al.2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation[J].Circulation,2009,119(14):e391-e479.

[13]陳平,趙可輝.基于實時三維超聲心動圖定量評價心肌梗死患者左室節(jié)段性收縮功能[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(12):174-176.