張照亮，李嚴(yán)峰，姚晚俠，姚 聰

（1榆林市星元醫(yī)院骨一科，陜西 榆林 719000，2048066015@qq.com；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院傳染科，陜西 西安 710061；3西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710077；4西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院美容科，陜西 西安 710004）

層級護(hù)理管理模式在骨科病房的應(yīng)用效果實(shí)證分析*

張照亮1，李嚴(yán)峰2，姚晚俠3**，姚 聰4

（1榆林市星元醫(yī)院骨一科，陜西 榆林 719000，2048066015@qq.com；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院傳染科，陜西 西安 710061；3西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710077；4西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院美容科，陜西 西安 710004）

目的探討層級護(hù)理管理模式在骨科病房的應(yīng)用效果，為醫(yī)院管理者提供理論學(xué)參考依據(jù)。方法從2012年3月開始在榆林市某三級乙等醫(yī)院及交通大學(xué)某附屬醫(yī)院骨科病房開展層級護(hù)理管理模式，根據(jù)護(hù)士的能力設(shè)置不同層級，再根據(jù)層次的不同對每位護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)后在病房實(shí)施層次管理，用Epidate 3.0和SPSS18.0軟件比較在層次管理模式下及傳統(tǒng)護(hù)理管理模式下的護(hù)士綜合能力、護(hù)理工作質(zhì)量、患者及家屬的滿意度及差錯(cuò)事故發(fā)生率的異同。結(jié)果采用層級護(hù)理管理模式后，臨床護(hù)士的綜合能力明顯提高，臨床護(hù)理能力、科研能力和教學(xué)能力均得到提高，差異有顯著性（P均＜0.05）；護(hù)理工作質(zhì)量評分明顯改善，各個(gè)維度的得分比較均有顯著性差異（P均＜0.05）；患者及其家屬的滿意度提高，差異有顯著性（P均＜0.05）；差錯(cuò)事故發(fā)生率降低，差異有顯著性（P均＜0.05）。結(jié)論層級護(hù)理管理模式能夠提高骨科病房護(hù)士的綜合能力，增加患者家屬及患者的滿意度，減少差錯(cuò)事故的發(fā)生，提升骨科病房的倫理護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，層級護(hù)理管理模式可廣泛應(yīng)用在骨科病房的日常護(hù)理工作中。

層級護(hù)理管理；骨科病房；護(hù)理質(zhì)量；滿意度

層級護(hù)理管理制度是一種先進(jìn)的管理模式，其主要功能是根據(jù)護(hù)士不同的工作權(quán)限，履行不同的崗位職責(zé)和工作任務(wù)，從而滿足不同患者、不同疾病及不同病情的需要，使患者能夠得到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量。［1-2］榆林市某三級乙等醫(yī)院骨科病房及西安交通大學(xué)某附屬醫(yī)院自2012年3月起，嘗試將層級管理的理念應(yīng)用在骨科病房的護(hù)理管理中，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

研究對象為榆林市某三級乙等醫(yī)院和西安交通大學(xué)某附屬醫(yī)院骨科病房的全體護(hù)士。于2012年3月開展層級護(hù)理管理模式，在采用層級護(hù)理管理模式前共有61名護(hù)士、采用層級護(hù)理管理模式后有62名護(hù)士參與臨床護(hù)理工作，護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)基本保持平衡穩(wěn)定，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在實(shí)施層級護(hù)理管理模式前后，目標(biāo)病房在人力資源及工作負(fù)荷等方面無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)置層級職責(zé)及分組。

參照護(hù)士的學(xué)歷、能力、資歷等多方面因素，以臨床能力為基礎(chǔ)，在護(hù)理部的協(xié)助下，分別設(shè)置責(zé)任護(hù)士（即護(hù)理組長）、高級護(hù)士、中級護(hù)士、初級護(hù)士、助理護(hù)士5個(gè)層級護(hù)理崗位，從“臨床-教學(xué)-科研”三個(gè)方面著手，制定各級崗位職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)。

每個(gè)病區(qū)分別設(shè)置護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士3名，在醫(yī)院人力資源部的協(xié)助下進(jìn)行分層級競選上崗。根據(jù)各級護(hù)士的管理能力、專業(yè)能力、教學(xué)能力及溝通交流能力等，護(hù)士長經(jīng)過仔細(xì)的權(quán)衡后把護(hù)士分為均衡的3個(gè)責(zé)任小組，由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組長，每組推選1名高級護(hù)士為副組長協(xié)助組長工作。實(shí)行8小時(shí)工作制及24小時(shí)負(fù)責(zé)制，崗位與層級分組相結(jié)合，每班由組長與本組組員搭配，人員基本保持固定，保證責(zé)任的延續(xù)完整無縫隙。

1.2.2 制定工作標(biāo)準(zhǔn)。

為了使病房管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為層級護(hù)理管理提供制度保證，在開展層級護(hù)理管理時(shí)，制定骨科病房工作規(guī)范及流程，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，制定骨科病房常規(guī)、急救、常用儀器使用與保養(yǎng)技能操作標(biāo)準(zhǔn)，建立突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等，使骨科病房的各項(xiàng)工作有章可循，有據(jù)可查。

1.2.3培訓(xùn)及考評。

各層級培訓(xùn)分若干階段進(jìn)行，定期及不定期對每階段培訓(xùn)進(jìn)行考核，合格者進(jìn)入下一階段培訓(xùn)?？己隧?xiàng)目包括：理論知識(shí)、操作技能、應(yīng)對、綜合分析能力等。培訓(xùn)考核與獎(jiǎng)金及職稱晉升掛鉤。

1.2.4護(hù)理質(zhì)量控制。

①分組質(zhì)控。定期以護(hù)士長為督導(dǎo)監(jiān)控人，參照護(hù)理部的總體目標(biāo)和護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)，由3個(gè)責(zé)任組組長分別從基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、安全管理、急救物品管理、消毒隔離、護(hù)理文書、藥品管理、儀器使用與管理等各項(xiàng)質(zhì)控項(xiàng)目等逐一檢查，各組質(zhì)控由組長分配各組員輪流執(zhí)行，根據(jù)PDCA循環(huán)模式，每周對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行效果評估，全體護(hù)理人員共同制定改進(jìn)計(jì)劃和措施，并在全科護(hù)理人員例會(huì)上討論質(zhì)量改進(jìn)措施的可行性，確定新目標(biāo)和制定新措施，全體成員共同參與實(shí)施。

②分班次質(zhì)控。各班責(zé)任組長參加三級醫(yī)師查房，負(fù)責(zé)對當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定時(shí)檢查各組下一級護(hù)士的工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理過程中出現(xiàn)的各種問題，提出預(yù)見性護(hù)理目標(biāo)，為每位患者制定有效的護(hù)理措施，指導(dǎo)下級護(hù)士實(shí)施，并有針對性地進(jìn)行檢查、評價(jià)；同時(shí)按護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)要求檢查各班責(zé)任落實(shí)情況，保證護(hù)理質(zhì)量。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 工作能力評價(jià)。

收集醫(yī)院、科室研究期間兩個(gè)階段對護(hù)士能力進(jìn)行考評的各項(xiàng)結(jié)果以及其他相關(guān)的客觀指標(biāo)，從教學(xué)能力、臨床實(shí)踐能力、科研能力3個(gè)方面評價(jià)層級護(hù)理管理模式對護(hù)士工作能力的培養(yǎng)效果。

1.3.2 工作質(zhì)量評價(jià)。

參考醫(yī)院護(hù)理管理質(zhì)控指標(biāo)相關(guān)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)評價(jià)方案，其評價(jià)的主要內(nèi)容包括：健康教育知曉率、基礎(chǔ)護(hù)理、特一級護(hù)理、消毒隔離、急救物品管理、藥品管理、護(hù)理文件書寫、安全管理等多個(gè)方面，由護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)控專家定期檢查以評價(jià)護(hù)理質(zhì)量；同時(shí)根據(jù)考評方案要求，對實(shí)施層級護(hù)理管理模式前后發(fā)生的護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行記錄并統(tǒng)計(jì)分析，評價(jià)護(hù)理質(zhì)量。

1.3.3 患者及家屬的滿意度評價(jià)。

參考各類醫(yī)院滿意度調(diào)查表后，［3-6］采用自行設(shè)計(jì)的醫(yī)院滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括病房環(huán)境衛(wèi)生、患者生活照顧、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等多極條目。該量表信度和效度可靠，其Cronbach'sα為0.83。

1.3.4 差錯(cuò)事故評價(jià)。

差錯(cuò)事故的評價(jià)主要為差錯(cuò)評價(jià)，把有可能發(fā)生的差錯(cuò)全部納入評價(jià)范圍，包括誤損檢查標(biāo)本、醫(yī)囑執(zhí)行差錯(cuò)、藥物外滲、巡視不到位、消毒隔離不到位等等。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidate 3.0及SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間的均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士工作能力評價(jià)

實(shí)施層級護(hù)理管理模式后，護(hù)士的各項(xiàng)工作能力均較傳統(tǒng)護(hù)理管理模式時(shí)有所改進(jìn)，各級護(hù)士在參與醫(yī)院的各項(xiàng)臨床能力考評時(shí)成績均提高，其各項(xiàng)指標(biāo)比較詳見表1。

表1 層級護(hù)理管理模式前后護(hù)士綜合能力的比較

2.2 工作質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)

在層級管理實(shí)施前后，骨科護(hù)理質(zhì)量評分在急救品管理、安全管理、文件書寫、消毒隔離、特一級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、“三基”考核、健康教育知曉率等八個(gè)維度均具有不同程度的提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

表2 層級管理模式實(shí)施前后護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)比較

2.3患者及家屬對護(hù)理工作總滿意度評價(jià)

實(shí)施層級管理前后骨科患者及其家屬對骨科護(hù)理工作滿意度有所改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 67.45，P＜0.05），詳見表3。

表3 實(shí)施層級管理前后患者及家屬對護(hù)理工作總滿意度比較

2.4 病房差錯(cuò)事故發(fā)生率評價(jià)

實(shí)施層級管理前后對骨科病房的誤損檢查標(biāo)本、醫(yī)囑執(zhí)行差錯(cuò)、藥物外滲、巡視不到位、消毒隔離不到位等差錯(cuò)事故發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，層級護(hù)理管理后的差錯(cuò)事故發(fā)生率較實(shí)施層級管理前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.66，P＜0.05），見表4

表4 實(shí)施層級護(hù)理管理前后差錯(cuò)事故發(fā)生率比較

3 討論

3.1 層級護(hù)理管理提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)

中國病房建設(shè)起步相對較晚，各地醫(yī)院水平參差不齊，三級乙等醫(yī)院病房護(hù)理人力短缺、護(hù)士梯隊(duì)尚不健全，缺乏完整規(guī)范的護(hù)理人員培訓(xùn)制度，這些因素在很大程度上影響著護(hù)理隊(duì)伍的良好發(fā)展。骨科病房的護(hù)理工作是一項(xiàng)技術(shù)含量比較高的服務(wù)性工作，要求護(hù)士除具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)、精湛的常規(guī)及急救技術(shù)、良好的心理素質(zhì)和溝通技巧外，護(hù)士還必須有團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)作能力，這樣才能確保護(hù)理工作有序進(jìn)行。本研究中在骨科病房對不同年資的護(hù)士采取不同層級、不同階段的培訓(xùn)，使各級護(hù)士的理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)同步增長。層級管理是通過將不同的職稱、學(xué)歷和能力水平的護(hù)理人員按結(jié)構(gòu)優(yōu)化分為不同的層次，建立各級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范護(hù)理管理制度、制定護(hù)理工作流程，明細(xì)各級護(hù)士的崗位職責(zé)，建立各層級護(hù)理人員績效考核評價(jià)體系，完善層級管理模式，實(shí)施護(hù)理人員的分組、分層次使用和管理，使護(hù)理人員的綜合素質(zhì)逐漸提高。在層級培訓(xùn)模式中，各級護(hù)士兼具雙重角色（受訓(xùn)者和培訓(xùn)師），在接受上級護(hù)士培訓(xùn)的同時(shí)又要對下級護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，激發(fā)了他們自主學(xué)習(xí)和教學(xué)的潛能，充分發(fā)揮層級效應(yīng)，骨科病房護(hù)理人員綜合素質(zhì)明顯提高，本研究也明確證實(shí)了這一點(diǎn)。

3.1.1 層級護(hù)理管理模式提高了護(hù)士的臨床護(hù)理能力。

層級護(hù)理管理不但提高了臨床護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理水平，而且可以明顯的提高護(hù)士的?？谱o(hù)理能力。層級培訓(xùn)更具針對性及臨床可操作性，［7］有利于骨科病房各級護(hù)理人才的培養(yǎng)，骨科病房護(hù)士崗位風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)含量高，要求護(hù)理人員除具有?？漆t(yī)療護(hù)理知識(shí)外，還應(yīng)熟練掌握各種臨床操作技能。本研究組把分層級培訓(xùn)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，使護(hù)士長及高年資護(hù)士在臨床工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)低年資護(hù)士的優(yōu)缺點(diǎn)，及時(shí)對其優(yōu)勢與進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì)，對其存在的問題與不足給予指導(dǎo)和糾正，特別是對骨科病房工作經(jīng)驗(yàn)不足，臨床技能相對較差、溝通協(xié)調(diào)能力欠佳的護(hù)士，了解其對培訓(xùn)的需求，及時(shí)給予針對性的“一對一”培訓(xùn)和指導(dǎo)，使護(hù)士的實(shí)際工作能力能夠在臨床實(shí)踐中不斷提高和升華，最終達(dá)到提高臨床護(hù)理能力的目的。

3.1.2 層級護(hù)理管理模式提高護(hù)士的教學(xué)能力。

從本研究的結(jié)果可以看出，層級管理實(shí)施后，護(hù)士參加教學(xué)的次數(shù)明顯增加，從原來的人均68次增加到132次，學(xué)生對老師教學(xué)評價(jià)分?jǐn)?shù)也明顯提高。層級管理對各層級護(hù)士及護(hù)生制定詳實(shí)的教學(xué)計(jì)劃及要求，除護(hù)理部的定期檢查及醫(yī)院教學(xué)課的評估，組長定期組織教學(xué)查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，并特設(shè)專人負(fù)責(zé)帶教，護(hù)生學(xué)習(xí)及實(shí)習(xí)有計(jì)劃、有系統(tǒng)，保證了帶教工作的落實(shí)，提高了護(hù)生的滿意度。

3.1.3 層級護(hù)理管理模式提高護(hù)士的科研能力。

層級管理開展后，護(hù)士的科研參與意識(shí)提高，科研立項(xiàng)人數(shù)由原來的年人次8人增加到年人次15人，發(fā)表核心期刊論文數(shù)從每年的11篇增加到36篇。實(shí)行層級管理后，每位護(hù)士責(zé)任明確，上級護(hù)士不但要使自己的科研能力得到提升，還肩負(fù)對下級護(hù)士“傳幫帶”的任務(wù)，因此不能有絲毫懈怠。

3.2 層級護(hù)理管理模式提高護(hù)理工作質(zhì)量

本研究從提高管理效率，建立科室層級護(hù)理質(zhì)控系統(tǒng)著手，通過分組分班、分工協(xié)作，使每一個(gè)護(hù)理人員參與到質(zhì)量管理中，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)控的計(jì)劃、目標(biāo)的實(shí)施，從而加強(qiáng)護(hù)理人員的互相協(xié)作，改變了以往僅靠護(hù)理部的一級制管理模式，層級管理使科室護(hù)士長及護(hù)士也同樣能進(jìn)行質(zhì)量管理。［8］同時(shí)病房及科室質(zhì)控系統(tǒng)的完善和改進(jìn)，增加了“醫(yī)護(hù)-護(hù)護(hù)-護(hù)患”之間的溝通渠道，使信息得以及時(shí)反饋，縮短了管理半徑，提高了管理效率，更有利于團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍凝聚力，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量的不斷改善，最終達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。在骨科病房實(shí)施了深化層級管理模式后，充分激發(fā)了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了護(hù)士的競爭意識(shí)，提高了護(hù)士整體素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量。

3.3 層級管理模式提高患者及其家屬的滿意度

層級護(hù)理管理通過護(hù)理人員的指導(dǎo)和監(jiān)控，加強(qiáng)多方位的聯(lián)系與溝通，確保護(hù)理工作的有效和有序，保證了患者基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理的質(zhì)量，及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行有效地溝通交流，解除了家屬因病區(qū)不設(shè)陪護(hù)的擔(dān)憂，提高了患者、家屬的滿意度。［9］各級護(hù)理人員對護(hù)理質(zhì)量層層把關(guān)，組長及時(shí)對各班問題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，護(hù)士長定期對各臨床科室意見進(jìn)行收集、整改及跟蹤，提高了患者及其家屬的滿意度。

3.4 本研究局限性

本研究僅在兩所醫(yī)院的骨科展開，其普遍代表性有限。另外，層級管理模式作為主要研究變量，和其他宏觀因素幾乎不可能分離開來，即護(hù)理人員的各方面能力在研究期間也可能隨著時(shí)間推移、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等有顯著提高。未來可以收集更多醫(yī)院和更多科室數(shù)據(jù)，以提高結(jié)論的說服力。

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Em pirical Analysis of Nursing Hierarchy M anagement M ode in Department of Orthopaedics

ZHANG Zhaoliang1，LIYanfeng2，YAOWanxia3，YAO Cong4
（1 the Orthopaedics Department，Xingyuan Hospital in Yulin，Yulin 719000，China，E-mail：2048066015@ qq.com；2 Infeltious Department，The First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China；3 Medical School of Xi'an International University，Xi'an 710077，China；4 Cosmetology Department，The Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China）

Objective：To explore the applied effects of nursing hierarchicalmanagement in orthopedics department，and then to offer some rationales and theoretical support for better hospitalmanagement.Methods：The fine hierarchicalmanagementwas implemented from March 2012 in one top level hospital in Yulin and the affiliated hospital of Xi'an Jiaotong university in Shaanxi Province.Before and after the hierarchicalmanagement carried out，the nursing quality was assessed by using satisfaction survey questionnaires；mistake accident rate and nurses'comprehensive ability.The Epidate 3.0 and SPSS18.0 softwarewas used to analyze.Results：After the nursing hierarchy management，the nurse comprehensive ability was improved，clinical nursing ability，scientific research ability and teaching ability were improved.The satisfaction scores of familymembers of hospitalized patients and patientswere higher than thatbefore（P＜0.05）.Also，mistake accident ratewas significantly reduced after the hierarchicalmanagement（P＜0.05）.Conclusion：The hierarchicalmanagement could improve the satisfaction of family numbers and patients，reduce themistake accident rate，and enhance nursing care quality and improve the nurse comprehensive ability.And further，itwould reduce the incidence ofmedicalmalpractice.The finemanagement isworth to be applied and generalized in ethics nursing care of orthopedics nursing in orthopedics department.

Nursing Hierarchy Management；Department of Orthopaedics；Nursing Quality；Satisfaction Degree

R-47

A

1001-8565（2014）06-0779-04

2014-06-19〕

2014-10-18

〔編 輯 李恩昌〕

2013年陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目：陜西省中老年乳腺癌患者癌性疲乏的研究，項(xiàng)目編號：2013SF2-07

**通訊作者，E-mail：yaowanxia@163.com