趙云霞，滕志香，劉本智，董和桂

（1泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診部，山東 泰安 271000，zhaoyunxia01@163.com；2泰山醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 泰安 271016；3山東省立醫(yī)院介入治療中心，山東 濟(jì)南 250004；4泰安市中心醫(yī)院門診部，山東 泰安 271016）

醫(yī)患溝通質(zhì)量影響因素研究對醫(yī)院管理的啟示*

趙云霞1，滕志香2**，劉本智3，董和桂4

（1泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診部，山東 泰安 271000，zhaoyunxia01@163.com；2泰山醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 泰安 271016；3山東省立醫(yī)院介入治療中心，山東 濟(jì)南 250004；4泰安市中心醫(yī)院門診部，山東 泰安 271016）

目的為醫(yī)院提高醫(yī)患溝通質(zhì)量提供參考建議。方法研究采用問卷調(diào)查的方法，對問卷進(jìn)行了獨(dú)立樣本檢驗、方差分析和多重比較分析。結(jié)果發(fā)放問卷1600份，回收有效問卷1300份，量表部分缺失數(shù)據(jù)不超過20%的問卷678份。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)患者性別、年齡、學(xué)歷、初診復(fù)診對醫(yī)患溝通質(zhì)量評價沒有顯著影響，而患者的費(fèi)用支付方式顯著影響其溝通質(zhì)量評價，報銷患者比自費(fèi)患者和醫(yī)?？ㄖЦ痘颊咴u價較高。結(jié)論建議醫(yī)生對不同性別、年齡、學(xué)歷和就診經(jīng)歷的患者都提供翔實(shí)的信息，而對不同支付方式的患者要有針對性的溝通，建議醫(yī)院管理者對醫(yī)患溝通過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理和對醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

醫(yī)患溝通質(zhì)量；費(fèi)用；支付方式；溝通；醫(yī)院管理

醫(yī)患溝通是一套能改進(jìn)醫(yī)療結(jié)果的程序和步驟。［1］國外研究表明，70%的醫(yī)療事故訴訟來自不良的溝通。［2］隨著我國醫(yī)療體制改革不斷深入，由醫(yī)患溝通引發(fā)的醫(yī)患糾紛不斷出現(xiàn)，甚至發(fā)展成“醫(yī)鬧”和“傷醫(yī)”事件。本研究將從患者個人因素方面探討醫(yī)患溝通的影響因素，以期為醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)患溝通技巧、改善醫(yī)患關(guān)系提供參考性建議。

1 研究對象和方法

在劉本智等人設(shè)計的《醫(yī)患溝通質(zhì)量評價量表》基礎(chǔ)上，［3］對個別項目進(jìn)行了調(diào)整和文字修改，作為本次調(diào)查所用評價量表，量表后增加一個百分制的“本次醫(yī)患溝通的綜合質(zhì)量評價”項目。以方便抽樣的方法在山東省內(nèi)選擇了3家三級綜合性醫(yī)院和兩家二級綜合性醫(yī)院。由導(dǎo)醫(yī)人員對結(jié)束就診的門診患者進(jìn)行了方便抽樣調(diào)查。共發(fā)放問卷1600份，回收有效問卷1300份。由于部分就診患者未進(jìn)行化驗和設(shè)備檢查，也有部分患者不需服藥治療，對此類項目，患者選擇了“不適合”選項，此類問卷不再錄入，僅對量表部分缺失不超過5個項目（20%）的678份問卷進(jìn)行了錄入和分析。數(shù)據(jù)的錄用與分析采用了SPSS16.0作為輔助工具，對有缺失數(shù)據(jù)的案例在進(jìn)行相關(guān)項目分析時，采用個案刪除的方法。本研究所用檢驗是雙尾檢驗，顯著性水平是0.05。調(diào)查對象基本情況見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2 數(shù)據(jù)分析與結(jié)果

經(jīng)分析，患者性別、年齡、學(xué)歷、就醫(yī)經(jīng)歷均對醫(yī)患溝通綜合質(zhì)量評價沒有顯著影響。

但對不同費(fèi)用支付組的溝通綜合質(zhì)量進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析和方差分析，結(jié)果見表2，由表中數(shù)據(jù)可知，費(fèi)用支付方式對其溝通綜合質(zhì)量評價有顯著影響。故采用最小二乘法進(jìn)行多重比較（表3），發(fā)現(xiàn)單位報銷組的患者比自費(fèi)患者、比醫(yī)?？ㄖЦ兜幕颊邔贤ㄙ|(zhì)量有更高的評價，其他組間的差異不顯著。

表2 不同費(fèi)用支付方式組溝通質(zhì)量評分的方差分析結(jié)果

表3 多重比較結(jié)果

為了進(jìn)一步探查費(fèi)用支付方式影響醫(yī)患溝通質(zhì)量的機(jī)制，對自費(fèi)組和單位報銷組的所有項目評分進(jìn)行獨(dú)立樣本檢驗，結(jié)果詳見表4，在0.05顯著水平下，有7個項目評分存在顯著差異，分別是化驗原因和結(jié)果解釋、設(shè)備檢查原因和結(jié)果解釋、醫(yī)生提供其他治療方案、告訴患者大致恢復(fù)時間和大致費(fèi)用。對醫(yī)保卡支付組和單位報銷組的26個項目評分分別進(jìn)行獨(dú)立樣本檢驗，有5個項目評分在0.05顯著水平下存在差異（表5），分別是化驗原因、設(shè)備檢查原因、醫(yī)生提供其他治療方案、告訴患者大致恢復(fù)時間和詢問患者費(fèi)用承受能力。在0.1顯著水平下，兩組化驗結(jié)果解釋評分有顯著差異。

表4 自費(fèi)組和單位報銷組溝通項目評分的獨(dú)立樣本檢驗結(jié)果

表5 醫(yī)?？ńM和報銷組溝通項目評分的獨(dú)立樣本檢驗結(jié)果

3 結(jié)論和建議

3.1 不同性別、年齡、學(xué)歷及經(jīng)歷者有相同的溝通需求

不同性別、不同年齡、不同學(xué)歷的患者對醫(yī)患溝通的方式也有相同的需求，醫(yī)患溝通不僅是醫(yī)學(xué)信息的交流，也是社會情況的交流。由于絕大多數(shù)患者未接受過醫(yī)學(xué)教育，對疾病癥狀的描述往往無邏輯性、無側(cè)重點(diǎn)，把自己認(rèn)為有用的信息以自己的語言傳遞給醫(yī)生。加之，醫(yī)生在患者面前所具有的專業(yè)性和權(quán)威性，他們把醫(yī)生作為遭受疾病折磨后的壓抑情感的宣泄對象，這致使患者對疾病的描述更加散亂和缺乏邏輯。這種情況在年長患者、低學(xué)歷患者中尤其突出，這就要求醫(yī)生在接診時能夠一視同仁，對所有患者都能夠換位思考，能夠容忍患者的“幼稚”，耐心傾聽，恰當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)患者講述病情。

患者對事關(guān)自己健康的信息和知識的需求是無止境的，復(fù)診的患者通過初診對疾病已經(jīng)有了一定的了解，在復(fù)診時他們不會因此而降低需求，他們還甚至對疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療信息有著更高的需求。在當(dāng)前醫(yī)患矛盾加劇、醫(yī)患雙方缺乏信任的社會環(huán)境下，會出現(xiàn)因為不相信初診醫(yī)生的診斷或治療方案而重復(fù)就診，甚至通過院外就診來求證的患者。［4］這要求醫(yī)生在接診時不能認(rèn)為初診已經(jīng)講過了，有些信息就可以省略不講或不問了。要把接診每個患者當(dāng)作初診對待，在省略信息前要確認(rèn)患者是否已經(jīng)知曉，確認(rèn)必要信息是否清楚無誤。

3.2 重視與費(fèi)用有關(guān)問題的溝通

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者的費(fèi)用支付方式成為患者個人因素中唯一對溝通質(zhì)量評價有影響的因素，單位報銷的患者對醫(yī)生的化驗原因和化驗結(jié)果解釋、設(shè)備檢查原因和結(jié)果解釋、提供其他治療方案供患者選擇、說明大致恢復(fù)時間方面比自費(fèi)患者的評分高。原因是自費(fèi)患者對費(fèi)用比較敏感，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患雙方缺乏信任的社會環(huán)境下，如果醫(yī)生沒有向患者講解化驗和檢查的原因，或者講解不透徹，患者往往會懷疑化驗和檢查的必要性，尤其在醫(yī)生沒有向患者解釋化驗和檢查結(jié)果時，患者會認(rèn)為化驗和檢查結(jié)果對疾病診斷可有可無，醫(yī)生是在過度醫(yī)療。這一點(diǎn)在醫(yī)生詢問患者的費(fèi)用承受能力項目評分上的差異得到了驗證。

自費(fèi)患者對醫(yī)生提供其他方案項目評分低可能是由以下原因造成的：有一定醫(yī)學(xué)父權(quán)思想和生物醫(yī)學(xué)模式對部分醫(yī)務(wù)人員有一定影響，習(xí)慣了家長式的醫(yī)療作風(fēng)，認(rèn)為患者不懂醫(yī)學(xué)知識，醫(yī)療決策不需病人參與和同意；在接診過程中，他們根據(jù)患者病情和健康狀況制定治療方案，而沒有向患者解釋和提供其他備選方案，尤其是不同價格的備選方案。而患者會像懷疑化驗和檢查的必要性一樣懷疑治療方案的合理性。醫(yī)患雙方對方案選擇的出發(fā)點(diǎn)不同，對醫(yī)患溝通的質(zhì)量做出不同的評價。

自費(fèi)患者在“醫(yī)生告訴患者可能的恢復(fù)時間”上評分也較低，可能是恢復(fù)時間的長短與費(fèi)用的高低有關(guān)，自費(fèi)患者需要個人承擔(dān)全部費(fèi)用，他們需要對治療費(fèi)用做出資金安排和規(guī)劃。

醫(yī)?？ㄖЦ督M比報銷組溝通質(zhì)量評分低的原因是我國目前醫(yī)療保險賬戶分為兩部分：個人賬戶和社會統(tǒng)籌賬戶，門診就診費(fèi)用由個人賬戶支付，個人賬戶內(nèi)資金是居民個人財產(chǎn)，他們對費(fèi)用比單位報銷組敏感。因此在一些與費(fèi)用有關(guān)的項目上評分存在顯著差異。

目前公立大中型綜合性醫(yī)院患者較多，多數(shù)門診醫(yī)生在超負(fù)荷工作，醫(yī)患溝通時間受到限制，建議醫(yī)院管理者首先對醫(yī)生的接診過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，培訓(xùn)溝通內(nèi)容和溝通過程中的關(guān)鍵“節(jié)點(diǎn)”。例如，對需要進(jìn)行設(shè)備檢查的患者，必須解釋檢查的必要性、檢查可能帶來的副作用、大致的價格。其次，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等相關(guān)知識的培訓(xùn)，并提升醫(yī)生的人文素養(yǎng)。

［1］ Boulet JR，Mckinley DW，Norcini J，et al.Assessing the comparability of standardized patient and physician evaluations of clinical skills［J］.Advances in Health Sciences Education，2002，（7）：85-97.

［2］ Beckman H.B.，Markakis K.M.，Suchma A.L. The Doctor-Patient Relationship and Malpractice［J］.Arch Int Med，1994，154：1365-1370.

［3］ 劉本智，滕志香.醫(yī)患溝通質(zhì)量評價量表設(shè)計［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（9）：672-675.

〔修回日期2014-11-05〕

〔編 輯 李恩昌〕

The Study on Influence of Doctor-patient Communication Quality and Its Enlightenment for Hospital M anagement

ZHAO Yunxia1，TENG Zhixiang2，LIU Benzhi3，DONG Hegui4
（1Out-patient Department，Affiliated Hospital of Taishan Medical Collage，Taian 271000，China，E-mail：zhaoyunxia01@163.com；2 School of Management，Taishan Medical College，Taian 271016，China；3 Interventional Therapy Center，Shandong Provincial Hospital，Jinan 250004，China；4 Out-patient Department，Taian Central Hospital，Taian 271016，China）

Objective：To provide suggestions for hospitals to improve doctor-patient communication quality.Methods：Questionnaires survey was used and independent sample test，analysis of variance and multiple comparison analysis were made.Results：Totally 1600 questionnaires were distributed，1300 valid questionnaires were collected，678 with no more than 5 missing data within scale were analyzed.There were no significant differences in the assessment of doctor-patient communication according to the sex，age，educational level and their experiences.However，expenditure paymenthad significant impact on patients'assessment of communication quality.Conc lusion：It is suggested that doctor provide detailed information for patientswith different gender，age，educational background and experiences and have targeted communication with different payment patients.The hospitalmanage to standardize the process of doctor-patient communication management and related training for doctors.

Doctor-patient Communication Quality；Expense；Pattern of Payment；Communication；Hospital Management

R197.32

A

1001-8565（2014）06-0773-04

2014-09-13〕

*項金項目：山東省軟科學(xué)項目：醫(yī)患溝通效果影響因素及對策研究，項目編號：2009RKB259

**通訊作者，E-mail：tzxqq@sina.com.cn