腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）相對于開放術(shù)式，因其出血少、創(chuàng)口小等特點而廣泛應用，但由于需要全麻、氣腹以及單極電凝的大量運用，加上手術(shù)時間較長，使機體應激反應增強，容易誘發(fā)機體的炎癥反應，對患者預后造成不利影響[1-2]。參附注射液具有益氣溫陽、回陽救逆、益氣固脫、溫通心脈作用，常用于心腦血管疾病及腫瘤化療的輔助治療，以增強機體免疫功能，緩解應激反應[3]。筆者于LC術(shù)中靜脈滴注參附注射液，觀察其對患者血清C-反應蛋白（C reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）的影響，報道如下。

1 臨床資料

選取本院2011年10月—2012年10月因膽囊結(jié)石、膽囊炎等需行LC的ASA I或Ⅱ級患者64例，其中男37例，女27例，年齡34～72歲。隨機分參附組32例，男20例，女12例，平均年齡（54.1±11.8）歲；對照組32例，男17例，女15例，平均年齡（53.7± 12.4）歲。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。排除心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；颊摺１狙芯拷?jīng)我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2 方 法

兩組患者均于術(shù)前常規(guī)禁食12h，入手術(shù)室后開放靜脈通道，使用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率（HR）、血氧飽和度等各項生命體征指標。參附組在麻醉誘導前20min予參附注射液1mL/kg加入5%葡萄糖注射液250mL靜脈滴注，對照組靜脈滴注等量0.9%氯化鈉注射液。兩組患者均依次靜脈注射咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼0.004mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg進行麻醉誘導。之后氣管內(nèi)插管，間歇機械正壓通氣，控制潮氣量8～12mL/kg，呼吸頻率12～20次/min，氧流量2L/min，維持術(shù)中呼氣末PCO2在35～45mmHg。兩組患者微量泵持續(xù)靜脈泵入6～10mg/kg/h丙泊酚維持術(shù)中麻醉，泵注0.1～0.5μg/（kg·min）瑞芬太尼維持術(shù)中鎮(zhèn)痛。使用CO2制造氣腹，并控制腹內(nèi)壓在12～14mmHg之間。手術(shù)結(jié)束前5min停用丙泊酚，術(shù)后停止使用所有麻醉藥物。待患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管，不做催醒和拮抗。所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師操作，術(shù)后采用相同的抗生素預防感染。

觀察指標：多功能監(jiān)測儀記錄患者參附注射液滴注前（T0）、麻醉誘導前（T1）、氣管插管后即刻（T2）、氣腹1min后（T3）、拔出氣管導管即刻（T4）平均動脈壓（MAP）及HR變化。抽取T0、T3、T4、術(shù)后6h（T5）、術(shù)后24h（T6）外周靜脈血，按試劑盒說明書采用ELISA法檢測血清CRP、TNF-α、IL-6。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS15.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1兩組血流動力學比較 參附組T1、T2、T3、T4時點的MAP、HR與T0時點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組T3時點的MAP、HR均較T0時點有明顯下降（P＜0.05），其余時間點與T0時點比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；參附組T3時點的MAP、HR均顯著高于對照組（P＜0.05），其余時間點兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組各時點MAP和HR比較（）

表1 兩組各時點MAP和HR比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別參附組對照組n/例32 32 MAP/mmHg HR/min T0 85.7±10.3 86.5±9.4 T1T2T3T4T0T1T2T3T4 86.1±9.3 85.7±8.5 87.2±9.2 88.6±8.3 85.2±10.6△80.1±9.4* 88.3±10.2 89.4±9.6 73.3±9.1 73.8±8.9 73.9±8.6 72.6±8.7 77.1±9.5 76.2±10.2 74.6±11.4△68.2±8.6* 76.2±8.5 75.9±9.4

3.2兩組血清炎癥因子水平比較 與T0時點比較，兩組血清CRP、TNF-α、IL-6在T4時點開始升高，T5時點達到最高峰（P＜0.01），到T6時點下降但仍顯著高于T0時點（P＜0.05或P＜0.01）。參附組血清CRP、TNF-α、IL-6在T5、T6時點均顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組T0時點血清炎癥因子水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組各時點血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較（）

表2 兩組各時點血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較（）

注：與T0比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組別參附組對照組n/例32 32 CRP/（mg/L） TNF-α/（ng/L）IL-6/（ng/L）T0 4.6±2.5 4.2±2.9 T4T5T6T0T4T5T6T0T4T5T6 5.3±3.4 5.5±3.1 12.6±4.1**△21.6±6.4** 6.9±3.6*△10.8±5.3** 12.3±4.2 11.9±3.6 13.7±3.8 14.1±4.7 18.3±5.7**△27.3±6.8** 14.5±4.2*△19.6±5.3** 13.2±4.2 13.7±4.6 14.4±4.8 16.8±5.1* 23.2±6.7**△34.5±7.3** 16.6±6.5*△24.1±5.8**

3.3兩組一般情況比較 兩組患者術(shù)中均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹、輸血、嚴重心律失常或低血壓等意外事件。參附組與對照組的手術(shù)時間分別為（72.8±11.3）min與（74.1±12.2）min，麻醉時間分別為（90.3±15.4）min與（92.5±15.8）min，術(shù)中失血量分別為（116.2±43.1）mL與（119.3±35.7）mL，上述指標兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組術(shù)中均未發(fā)生嚴重心律失?；虻脱獕旱妊h(huán)異常事件。

4 討論

參附注射液組方為紅參與附片，主要含人參皂苷和烏頭類生物堿。人參皂苷既具有類似強心苷的強心作用，又能降低心肌耗氧量，清除氧自由基，提高心肌的缺氧耐受，同時又有擴張冠脈，改善心肌微循環(huán)的作用；烏頭堿具有擬異丙腎上腺素作用，可抑制心肌細胞膜ATP酶的活化，穩(wěn)定ATP，并能增加冠脈血流量，改善缺血心肌氧的供求平衡[3-4]。參附注射液的兩種組分通過強心與擴張血管雙重作用，提高機體適應性，達到升壓、穩(wěn)壓作用。本組結(jié)果顯示，兩組患者氣管插管時，由于應激反應，均出現(xiàn)MAP、HR輕微增高，隨著氣腹開始，對照組MAP與HR下降明顯，這可能是因為氣腹引起的靜脈回流減少，加上丙泊酚、瑞芬太尼對心血管的抑制作用，導致心肌缺血引起心率與心輸出量減少，MAP下降。參附組的MAP與HR在氣腹開始時仍趨于穩(wěn)定，顯著高于對照組（P＜0.05），這可能是因為參附注射液促進冠脈舒張、增強心肌收縮力、降低心肌氧耗的作用，提高心肌的缺血耐受，克服氣腹導致的回心血流障礙，增強患者心血管系統(tǒng)對LC手術(shù)刺激的耐受[3-4]。

氣管插管、氣腹、創(chuàng)傷等均能引發(fā)炎癥反應，促使機體釋放CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子，這些產(chǎn)物可引起內(nèi)皮細胞和組織的進一步損傷，影響手術(shù)的成敗和術(shù)后恢復。

在生理狀態(tài)下，機體內(nèi)CRP、TNF-α、IL-6水平極低，當機體遭遇感染或機體自身產(chǎn)生炎癥反應時，其水平迅速上升，這三者濃度增高預示著機體存在炎癥損傷[5-6]。TNF-α在創(chuàng)傷刺激下大量分泌進入血液循環(huán)系統(tǒng)進而擴散到整個機體，與細胞的相應受體結(jié)合后啟動NF-κB信號通路，促使細胞分泌IL-6、IL-8和TNF-α等炎癥因子，這些炎癥因子可通過正反饋作用級聯(lián)放大，誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，進一步發(fā)展成為全身多系統(tǒng)器官功能衰竭[6]。IL-6與TNF-α又是促進CRP合成重要因子，在組織損傷急性期，肝臟急速合成大量CRP釋放入血液，其血漿濃度急劇升高，常作為創(chuàng)傷、手術(shù)感染等炎癥性疾病的早期診斷指標[1，6]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組CRP、TNF-α、IL-6于T4時點開始升高，T5時點升至最高峰，T6時點均有回落，炎癥因子的變化趨勢相同，提示本研究中LC對兩組患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷程度相同，這與兩組患者的手術(shù)時間、麻醉時間及術(shù)中失血量均無明顯差異。但是參附組T5、T6時點血清CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組（P＜0.01），這可能是因為參附注射液中的人參皂苷和附子都有較好的增強體質(zhì)的作用，通過調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)，清除氧自由基，使機體的抗打擊能力大大加強，減輕創(chuàng)傷對炎癥因子的激發(fā)作用[3-5]。

本組結(jié)果顯示，參附注射液于麻醉前預處理可降低LC患者圍術(shù)期炎癥反應強度，維持血液循環(huán)功能的穩(wěn)定性，提高圍術(shù)期患者安全。

［1］Le VH，Smith DE，Johnson BL.Conversion of laparoscopic to open cholecystectomy in the current era of laparoscopic surgery［J］.Am Surg，2012，78（12）：1392-1395.

［2］Jaffray B.Minimally invasive surgery［J］.Arch Dis Child，2005，90（5）：537-542.

［3］趙江林，劉建紅.參附注射液的臨床應用進展［J］.中國藥事，2010，24（5）：510-513.

［4］徐軍，樓洪剛，樓宜嘉，等.參附注射液藥理作用的研究進展［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（10）：87-89.

［5］張寧，邱澤亮，葉一萍，等.參附注射液對嚴重膿毒癥患者炎癥細胞因子和預后的影響［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2011，29（3）：525-527.

［6］Jaffer U，Wade RG，Gourlay T.Cytokines in the systemic inflammatory response syndrome：a review［J］.HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth，2010，2（3）：161-175.

參附注射液對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者炎癥細胞因子的影響

夏同偉 金國偉 王國強 浙江省湖州市雙林人民醫(yī)院普外科 湖州 313012

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；參附注射液；血流動力學；炎癥因子

夏同偉，E-mail:xtw921818@163.com

2013-10-08

2013-12-25