陳海天，肖 力，王子蓮*

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080；2.中山大學(xué)工學(xué)院，廣東 廣州 510006)

衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則中明確指出:為適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需要,完善我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系,提高醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì),應(yīng)逐步建立專科醫(yī)師培訓(xùn)制度[1]。近幾年來(lái),我們充分依托并發(fā)揮我院雄厚的畢業(yè)后臨床教學(xué)優(yōu)勢(shì),我科經(jīng)過多年的組織培訓(xùn),應(yīng)用情景模擬教學(xué)培訓(xùn)方式,有效地提高了產(chǎn)科專科醫(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量與效率。實(shí)踐證明了該培訓(xùn)方式的可行性與重要性,并積累了可貴的經(jīng)驗(yàn)。

情景模擬是通過設(shè)置一種逼真的工作場(chǎng)景，由被訓(xùn)練者按照一定的工作要求完成一個(gè)或一系列任務(wù)，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平。具有直觀、形象、生動(dòng)的特點(diǎn)。醫(yī)學(xué)的情景模擬教學(xué)讓“病人”與“醫(yī)生”進(jìn)行面對(duì)面的接觸，而且通過情景設(shè)計(jì)可達(dá)到逼真的效果，特別是在產(chǎn)科急重癥搶救的培訓(xùn)當(dāng)中。看似簡(jiǎn)單的“一出戲”，不僅要求專科醫(yī)生有一定的表演技能，更要求雙方對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)和診療思路有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，通過這種角色的互換，專科醫(yī)生會(huì)對(duì)患者的疾苦有更為深刻的感性認(rèn)識(shí)，在處理病患時(shí)更會(huì)換位思考，更好的幫助患者解決疾患，同時(shí)鍛煉了處理問題、解決問題的能力[2]。

一、情景模擬教學(xué)的內(nèi)容

(一)步驟。

1.教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)確定。教學(xué)內(nèi)容確定為產(chǎn)科急重癥的搶救，因?yàn)檫@些情景在平常臨床工作中較少遇到，但一旦發(fā)生處理是否及時(shí)尤為重要。我科設(shè)計(jì)的情景包括肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等。希望通過情景模擬教學(xué)，能使年輕產(chǎn)科?？漆t(yī)師強(qiáng)化對(duì)搶救配合的概念、熟悉并理順了搶救配合操作的各個(gè)步驟、加深對(duì)知識(shí)的理解和對(duì)問題的感悟,達(dá)到理論與實(shí)踐更好地結(jié)合。

此外，由于部分專科醫(yī)師工作年限較短，但這部分醫(yī)生在科室內(nèi)承擔(dān)一線任務(wù)，晚夜班數(shù)量多、搶救任務(wù)重。因此，通過新老醫(yī)生搭配及分工合作,能夠充分發(fā)揮高年資醫(yī)生搶救經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)、指揮協(xié)調(diào)好的優(yōu)點(diǎn),對(duì)低年資?？漆t(yī)師起到傳幫帶的作用。

2.物品及人員準(zhǔn)備。演練前需要充分準(zhǔn)備，包括一些特殊物品如肩難產(chǎn)的模型、自制的收縮乏力的子宮、胎盤道具等以及其他普通物品包括手術(shù)衣、治療單、治療車、婦產(chǎn)科檢查專用儀器、清宮包等。根據(jù)不同的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行充分準(zhǔn)備，使參加者有身臨其境的感覺。

人員配備一般如下：每組由3名產(chǎn)科?？漆t(yī)師(其中1人扮演產(chǎn)婦、2人扮演當(dāng)值一線醫(yī)生)、1名住院總醫(yī)生、1名主治醫(yī)師(扮演當(dāng)班二值)、1名副主任醫(yī)師(扮演當(dāng)班三值)、2名護(hù)士。

扮演產(chǎn)婦者需根據(jù)演練場(chǎng)景配合相關(guān)動(dòng)作、表情、言辭等；其他人員扮演本職工作即可。

(二)流程。

急危重癥救治情景處理一般流程如下：“一線醫(yī)生初步處理—呼叫幫助—住院總醫(yī)生處理—呼叫幫助—二值醫(yī)生處理—呼叫幫助—三值醫(yī)生指導(dǎo)”等。

將相關(guān)的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)到同一病案中，安排合適的演練場(chǎng)地如產(chǎn)房。通過設(shè)想演練過程中可能遇到的問題設(shè)計(jì)情景，必要時(shí)編寫劇本。如產(chǎn)后出血其中一個(gè)情景設(shè)計(jì)為護(hù)士發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血較多，當(dāng)值的一線醫(yī)生和護(hù)士如何通過有效的溝通取得患者的配合，減輕患者的緊張和不適，呼叫幫助；并通過相應(yīng)的基本處理措施如按摩子宮、加強(qiáng)宮縮等改善患者病情，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。

(三)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

成立情景模擬教學(xué)的專業(yè)輔導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)演練和作出評(píng)估，由產(chǎn)科主任、副主任以及高級(jí)職稱的醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師等組成。

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括三方面：(1)評(píng)價(jià)處理流程：處理是否及時(shí)、合理、流暢，分工是否明確；(2)評(píng)價(jià)臨床操作：診療是否正確、熟練、有效；(3)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)合作：參演者的團(tuán)隊(duì)精神和配合默契度等。

(四)參加人員的討論。

演練結(jié)束后，參加人員就演練過程進(jìn)行討論如自評(píng)和他評(píng)；可對(duì)所扮演的角色談一談感受及體會(huì)，加深感受。通過總結(jié)，使?？漆t(yī)師對(duì)模擬活動(dòng)所牽涉到的知識(shí)網(wǎng)有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。

演練程度較熟練后還可進(jìn)行全程錄像，供日后更多?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)。

二、討 論

(一)情景模擬教學(xué)的優(yōu)越性。

實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容遵循認(rèn)知發(fā)展規(guī)律，融入與職業(yè)活動(dòng)緊密相關(guān)的典型病例，由淺入深，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由單一再到綜合，循序漸進(jìn)，有效地解決了理論與實(shí)踐脫節(jié)、教學(xué)與臨床脫節(jié)的問題。開拓了專科醫(yī)師培訓(xùn)的新途徑。

情景模擬教學(xué)在傳授技能的同時(shí)，更加突出以病例為中心，以人為中心的整體教學(xué)，重視對(duì)醫(yī)生職業(yè)情感、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作精神的培養(yǎng)，重視實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的多元化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使產(chǎn)科醫(yī)生不但掌握產(chǎn)科急重癥的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，且有較強(qiáng)的急救意識(shí)和處理急重癥患者的能力，能較快適應(yīng)產(chǎn)科病房的工作。

在反復(fù)的操作訓(xùn)練中，提高?？漆t(yī)師的動(dòng)手能力和處理問題的能力，并且在仿真的模擬環(huán)境中要求醫(yī)生儀表端正、舉止得體、處處體現(xiàn)尊重、關(guān)愛患者，將所學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合，可以提高醫(yī)生們的交流溝通的能力、應(yīng)急應(yīng)變的能力，同時(shí)有助于醫(yī)生們樹立信心，沉著應(yīng)對(duì)，從而形成良好的職業(yè)心理素質(zhì)。綜合能力得到大幅度提高[3]。

產(chǎn)科?？漆t(yī)生承擔(dān)的晚夜班數(shù)量多、搶救任務(wù)重。因此,通過新老醫(yī)生搭配及分工合作,能夠充分發(fā)揮高年資醫(yī)師搶救經(jīng)驗(yàn)豐富、應(yīng)變能力強(qiáng)、指揮協(xié)調(diào)好的優(yōu)點(diǎn),對(duì)低年資專科醫(yī)師起到傳幫帶的作用[4]。通過培訓(xùn)，使年輕醫(yī)生強(qiáng)化了對(duì)搶救配合的概念、熟悉并理順了搶救配合操作的各個(gè)步驟、加深了對(duì)知識(shí)的理解和對(duì)問題的感悟，達(dá)到理論與實(shí)踐更好地結(jié)合。而情景模擬教學(xué)法增加了搶救的真實(shí)感，營(yíng)造了搶救氣氛,加深了年輕?？漆t(yī)生的印象,提高了低年資產(chǎn)科醫(yī)生的搶救配合能力[5]。情景模擬教學(xué)中,通過設(shè)置不同的突發(fā)狀況和真實(shí)場(chǎng)景，以培養(yǎng)專科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、處理問題、解決問題的能力。同時(shí),也可通過現(xiàn)場(chǎng)演練發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，如動(dòng)作過慢、應(yīng)變能力差、操作流程不熟悉等。最后，通過操作結(jié)束后的自評(píng)和點(diǎn)評(píng),幫助?？漆t(yī)師發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，有事半功倍的效果[6]。

此外，為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要，除了臨床能力的提高，產(chǎn)科醫(yī)師還要具有良好的人文社會(huì)學(xué)知識(shí)，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要和社會(huì)的需求。在運(yùn)用情景模擬培訓(xùn)過程中,強(qiáng)化了醫(yī)生與患者溝通交流的意識(shí)，增強(qiáng)了醫(yī)生的倫理道德意識(shí)。同時(shí)，醫(yī)生之間互相學(xué)習(xí)、互相合作,共同完成搶救配合，培養(yǎng)和提高了團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

(二)情景模擬教學(xué)的應(yīng)用前景。

首先，該教學(xué)方法要求指導(dǎo)者有綜合的教學(xué)能力。主任們由過去單一的知識(shí)的傳遞者變?yōu)橹R(shí)的引導(dǎo)者、激勵(lì)者和促進(jìn)者，由單一的知識(shí)的講解者變?yōu)橹R(shí)的設(shè)計(jì)者、流程的維護(hù)者、危機(jī)處理者和反饋總結(jié)者[7]。情景模擬教學(xué)的開展，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的專業(yè)水平和整體素質(zhì)提出了更高的要求，物品準(zhǔn)備方面也是精益求精?？剖覂?nèi)需要有先進(jìn)的教學(xué)理念，全面的專業(yè)知識(shí)，熟練的操作技能和團(tuán)隊(duì)合作精神。

其次，對(duì)?？漆t(yī)生的整體要求較高。情景模擬教學(xué)涉及的知識(shí)面廣，要求專科醫(yī)師具有一定的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)，初步掌握對(duì)常見疾病的評(píng)估、診斷、治療的基本方法和內(nèi)容，具有一定的知識(shí)技能和人文關(guān)懷知識(shí)[8]。為了提高實(shí)訓(xùn)的成功率，要求?？漆t(yī)生在演練前以所給病例為依據(jù)，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，熟悉相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、演變規(guī)律，明確各自扮演的角色，做好充分的實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備。實(shí)訓(xùn)過程中或結(jié)束后輔導(dǎo)小組及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)。

再次，情景模擬是一種通過設(shè)置的逼真的工作場(chǎng)景，不是真正的臨床現(xiàn)場(chǎng)，其功能不可能和臨床患者完全吻合[9]。有些患者的癥狀體征只能通過場(chǎng)外的聲音和語(yǔ)言描述達(dá)到場(chǎng)景模擬的效果，這無(wú)形中也給專科醫(yī)生對(duì)病情的判斷增加難度，不利于實(shí)訓(xùn)的成功。?？漆t(yī)師互扮角色，情景模擬不能對(duì)患者采取有較大創(chuàng)傷的操作，也影響了各種技能的熟練掌握。

總的來(lái)說，情景模擬教學(xué)方法是為針對(duì)產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同合作、提高產(chǎn)科急危重癥救治的臨床水平而設(shè)計(jì)的，在產(chǎn)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)中起到了非常重要的作用，值得發(fā)展和推廣。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)的通知．衛(wèi)辦科教發(fā)〔2006〕27號(hào)．

[2]王新霞,王國(guó)美.角色扮演法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(10):823-824.

[3]劉冬瑩,沈 彬,金惠民.?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作重點(diǎn)問題探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,10(8):1196-1198.

[4]肖 源,徐鋼,汪 楊.?？漆t(yī)師培訓(xùn)的實(shí)踐與探索[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(3):148-149.

[5]虞海平,張前德.我國(guó)專科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2009,29(2):135-137.

[6]費(fèi)素定,王小麗,徐金梅.急重癥護(hù)理實(shí)踐課情景模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)與實(shí)施[J].中華護(hù)理雜志,2011,6(6):589-591.

[7]李 琳.情景模擬法在婦產(chǎn)科實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(23):43-44.

[8]夏 蘭,須俊滟,席淑華.情景模擬教學(xué)在搶救配合培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(4):70-71.

[9]路陶生,劉明哲,崔琳林.情境模擬教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)實(shí)訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2012,8:130,134.