張利宏，姚榮中，馬 乾，徐 健，崔 波，郭繼和

(漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 漢中 723000)

1989年在Hope基金會(huì)的支持下，在美國(guó)新墨西哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院和西安醫(yī)科大學(xué)的指導(dǎo)下，在我院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(原西安醫(yī)科大學(xué)漢中分校)實(shí)施了“社區(qū)定向醫(yī)學(xué)教育”項(xiàng)目，目的是為當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)留得住、用得上的具有大專(zhuān)水平的社區(qū)醫(yī)生。在教學(xué)過(guò)程中，采用PBL教學(xué)法實(shí)施教學(xué)。現(xiàn)將PBL教學(xué)法在我院解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用情況作以下回顧與總結(jié)。

一、堅(jiān)持(1989年-2013年)

從1989年到現(xiàn)在已達(dá)25年，我院解剖學(xué)教學(xué)始終堅(jiān)持采用PBL教學(xué)法實(shí)施教學(xué)。即通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、自學(xué)與終身學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)中，始終堅(jiān)持理論與實(shí)踐，基礎(chǔ)與臨床的緊密結(jié)合，使學(xué)生在畢業(yè)后能夠在社區(qū)醫(yī)療單位從事臨床各科(主要是內(nèi)、外、婦、兒)常見(jiàn)病、多發(fā)病的預(yù)防、診斷和治療。

我院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)施PBL教學(xué)法的過(guò)程可分三個(gè)階段：第一個(gè)階段：組織動(dòng)員階段(1989年3月-1989年8月)，主要是成立組織，宣傳動(dòng)員，培訓(xùn)骨干教師，編寫(xiě)教材、病例等。第二個(gè)階段：試行探索階段(1989年9月-1992年7月)，分別在大專(zhuān)89級(jí)、90級(jí)、91級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生中進(jìn)行。第三個(gè)階段：正式實(shí)施階段(1992年9月-1999年7月)，1992年4月國(guó)家衛(wèi)生部召集全國(guó)醫(yī)學(xué)院校在我院召開(kāi)總結(jié)大會(huì)向全國(guó)推廣，1993年西安醫(yī)科大學(xué)獲得陜西省優(yōu)秀教學(xué)成果一等獎(jiǎng)。

二、改進(jìn)(2001年-2010年)

PBL教學(xué)法在我院醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)也經(jīng)歷了從排斥、了解、熟悉、認(rèn)可、正常運(yùn)行到停止(2000年)的過(guò)程。既然該教學(xué)法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，為什么又停止運(yùn)行了呢？主要是PBL教學(xué)法有三大缺點(diǎn)；即耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力[1-2]。從而導(dǎo)致PBL教學(xué)法只能小范圍試點(diǎn)，不能大面積推廣，更難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。為了使PBL教學(xué)法能夠大面積推廣并能長(zhǎng)期堅(jiān)持，形成學(xué)校和教師習(xí)以為常的一種方法，針對(duì)上述問(wèn)題，我院解剖教研室提出保留PBL教學(xué)法的基本框架(優(yōu)點(diǎn))，即以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生自學(xué)為主體的討論式教學(xué)。結(jié)合國(guó)情、校情、學(xué)情，對(duì)PBL教學(xué)，加以改進(jìn)的辦法。具體改進(jìn)辦法如下。

(一)改小組討論為小班討論。

將小組討論，改為小班討論后，也是一位教師指導(dǎo)，在不增加教師數(shù)量、教室數(shù)量的情況下，就能完成教學(xué)。此外，經(jīng)過(guò)數(shù)年的努力，教材、大綱已編好、病例庫(kù)已建成，教師已能熟練掌握PBL教學(xué)的知識(shí)和技能，耗費(fèi)大量人力、物力、財(cái)力的問(wèn)題，也就不復(fù)存在了[3]。

(二)改教師不講課為“小講課”。

教改初期，照搬照抄美國(guó)人的做法，強(qiáng)調(diào)不允許教師講課，全部由學(xué)生自主討論，教師要充當(dāng)一個(gè)完完全全的“牧羊人”，也不允許“答記者問(wèn)式”的討論。一開(kāi)始學(xué)生覺(jué)得新鮮、有趣，很高興，完全和高中的教學(xué)模式不一樣，是一種全新的教學(xué)模式。但好景不長(zhǎng)，接下來(lái)，學(xué)生就覺(jué)得學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)很重，從而出現(xiàn)厭煩、甚至反對(duì)。其原因是我們的生源素質(zhì)和美國(guó)的生源素質(zhì)不一樣，我們招收的學(xué)生是高中畢業(yè)生，他們已經(jīng)習(xí)慣于教師講，學(xué)生聽(tīng)的傳統(tǒng)教學(xué)模式。因此，為了解決這個(gè)問(wèn)題，改教師不講課，為“小講課”，具體作法是上課前將病例發(fā)給學(xué)生并引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題后，教師對(duì)本次課要學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，作以簡(jiǎn)要的概述，讓學(xué)生帶著問(wèn)題聽(tīng)課，隨后讓學(xué)生再帶著問(wèn)題去自學(xué)[3]，去查閱資料，要看哪些書(shū)，哪些資料，指導(dǎo)教師應(yīng)提出建議。

(三)改“全討論”為“選擇性討論”。

教改之初，要求解剖學(xué)所有章節(jié)，全部采用討論式教學(xué)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)有些章節(jié)不適合討論，如：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、血管、神經(jīng)系統(tǒng)等，這些章節(jié)仍然采用傳統(tǒng)教學(xué)法。有些章節(jié)適合討論，如消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿、生殖系統(tǒng)、心臟、視器等章節(jié)，采用討論式教學(xué)。即：改“全討論”，為“選擇性討論”。加之循序漸進(jìn)，開(kāi)始討論課少一點(diǎn)，講課多一點(diǎn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練以后，逐漸增加討論課。

(四)改“大病例”為“小病例。

我院病例庫(kù)建設(shè)經(jīng)歷了三個(gè)階段。

1．“微型病例”階段。1989年，西安醫(yī)科大學(xué)和漢中、安康分校的教師一起，選編了13個(gè)“微型”病例，用于解剖學(xué)教學(xué)。這些病例只有主訴，無(wú)現(xiàn)病史及體、輔檢資料。因此我們稱(chēng)它為“微型病例”?！拔⑿筒±苯?jīng)過(guò)一年的試運(yùn)行之后，發(fā)現(xiàn)存在以下幾個(gè)問(wèn)題：學(xué)生剛接觸時(shí)，覺(jué)得很好。認(rèn)為既了解了胃潰瘍的癥狀，又掌握了與胃有關(guān)的解剖學(xué)知識(shí)。但時(shí)間一長(zhǎng)，學(xué)生說(shuō)還不如傳統(tǒng)的教學(xué)模式省時(shí)、省力。其原因是，病例太小，不全面，由于資料不全，無(wú)法進(jìn)行病例討論。沒(méi)有起到培養(yǎng)學(xué)生臨床推理能力的作用。學(xué)生自學(xué)的是解剖學(xué)知識(shí)，討論的還是這些問(wèn)題，基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系不緊密[4]。

2．“大病例”階段。1990年，西安醫(yī)科大學(xué)抽調(diào)專(zhuān)人和我們一起，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，又重新選編了21個(gè)大病例，用于解剖學(xué)教學(xué)。“大病例”運(yùn)行三年后，我們發(fā)現(xiàn)，把學(xué)生的主要精力引向了臨床課，學(xué)生花費(fèi)大量的時(shí)間去查找有關(guān)內(nèi)、外科資料，去討論疾病的診斷和鑒別診斷。其結(jié)果是臨床知識(shí)增強(qiáng)了，解剖學(xué)知識(shí)削弱了。為此，我們認(rèn)為在解剖學(xué)教學(xué)的時(shí)候，采用PBL教學(xué)法的目的是通過(guò)病例討論，提高學(xué)生學(xué)習(xí)解剖學(xué)的興趣，從而達(dá)到雙豐收的教學(xué)效果。因此，決定將“大病例”改為“小病例”。

3．“小病例”階段。經(jīng)過(guò)十余年的探索與實(shí)踐，2001年，我們從中篩選，縮編了11個(gè)“小病例”，用于解剖學(xué)教學(xué)。從而進(jìn)入病例庫(kù)建設(shè)的第三個(gè)階段。采用“小病例”，將病史、體以及輔檢資料一次性發(fā)給學(xué)生，省略了提出假設(shè)、排列假設(shè)的過(guò)程。如此改良之后，運(yùn)行了多年，教師和學(xué)生都表示歡迎，也使學(xué)生既掌握了一定的臨床知識(shí)，又提高了解剖學(xué)的教學(xué)效果。

三、拓展(2011年-2013年)

從2011年開(kāi)始我們已將PBL教學(xué)法拓展到口腔醫(yī)學(xué)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)的解剖學(xué)教學(xué)中，也收到了較好的教學(xué)效果。

我院PBL教學(xué)法在解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，雖經(jīng)多年探索，不斷改進(jìn)，已初步形成教師習(xí)以為常的一種方法，但仍需進(jìn)一步完善使其更加成熟。

[1]劉燕平，黃岑漢.論P(yáng)BL教學(xué)中存在問(wèn)題及對(duì)策分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008，26(9):1970-1971.

[2]唐亞平，劉燕平,楊宏寶.當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中PBL教學(xué)法的不足及對(duì)策[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2008，19(5)：1096-1097.

[3]郭繼和.解剖學(xué)PBL教學(xué)法的改進(jìn)及效果[J].解剖學(xué)雜志，2010，33(5):706-707.

[4]郭繼和.PBL教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2008(增刊):67-68.