楊 佳，呂兆豐，王曉燕，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

·農村衛(wèi)生倫理·

新醫(yī)改政策實施前后我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設比較研究
——基于全國六省市的調研*

楊 佳，呂兆豐**，王曉燕**，黃 昊，李 瓏，王 玉，陳世景

（首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，yangjiakm@163.com）

目的通過對新醫(yī)改政策實施前后我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設現狀進行比較研究，探索新醫(yī)改政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的影響，并提出相應的人才建設策略。方法通過對北京、浙江、山西、安徽、貴州和云南6個省市進行抽樣，對相關人員進行問卷調查和個人深入訪談。結果我國鄉(xiāng)村醫(yī)生數量有所增加，但仍存在總量不足、分布不均衡，隊伍趨于老化，年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生的補充不足，學歷水平偏低，執(zhí)業(yè)化進程緩慢等問題。結論加快鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)進程，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷水平，逐步緩解農村網底人才不足的現狀。

新醫(yī)改；鄉(xiāng)村醫(yī)生；人才培養(yǎng)；衛(wèi)生資源配置；衛(wèi)生改革

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

本文數據來源于2011年4～9月對全國六省市進行抽樣調查的結果。綜合考慮各地經濟發(fā)展水平、地理位置等特點，從我國東、中、西部共選取北京、浙江、山西、安徽、貴州和云南6省市，每個省按經濟發(fā)展水平和地理位置分層抽取2個區(qū)縣，每個區(qū)縣再隨機抽取一定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村，共在全國調查6個省市12個區(qū)縣50個鄉(xiāng)鎮(zhèn)110個行政村。

1.2 資料來源

采用自行設計的機構調查表、問卷和訪談提綱，對抽取的104個村級衛(wèi)生機構、106名村干部和108名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行調查，并選取有代表性的問卷調查對象36人進行個人深入訪談。

1.3 錄入和分析方法

定量資料使用epidata3.0進行數據錄入，采用spss17.0進行統(tǒng)計分析。定性資料進行轉錄、分類、匯總，運用主題框架法進行內容分析，并結合訪談提綱進行描述性分析和解釋性分析。

2 結果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生數量

本次共調研6省市104個村衛(wèi)生室，平均每個村衛(wèi)生室有鄉(xiāng)村醫(yī)生1～3名。從鄉(xiāng)村醫(yī)生的相對數量來看，在2007～2010年4年間，被調研6省市每千名農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數呈現逐年上升的趨勢，特別是2010年上升較為明顯。但除北京和山西每千名農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數高于全國的水平外，其余4省每千名農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數均低于全國水平。每千名農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數僅有北京和山西超過1人，安徽和云南在2010年超過1人，貴州和浙江不足1人（見表1）。

表1 2007-2010年間6省市每千名農業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數的比較（單位：人）

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生結構

2.2.1 年齡結構。

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡以40～49歲為主，有37人，占34.3%；31～40歲和51～60歲的各約占1/4；尚有約14%的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡超過60歲。被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為47歲，其中北京市鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年齡為54歲，明顯大于其他省市?？梢?，北京鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化問題比較嚴重，其他各省市鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡趨于老化。由此可見，年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生的引進是目前存在的最主要問題（見表2）。

2.2.2 學歷結構。

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷，以高中或中專為主，占65.7%；其次為大專，約占20%；而大學本科及以上學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生不足2%。通過對各省情況的比較，浙江省大專及以上學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生比例最高，達35.7%（見表3）。

表3 被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷分布

2.3 執(zhí)業(yè)資質情況

從2007、2010年兩年6省市被調研村衛(wèi)生室人員的執(zhí)業(yè)資質變化趨勢來看，除云南外，其他省市村衛(wèi)生室人員中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的比例均呈上升趨勢。調研各地村衛(wèi)生室獲得資質人員的比例也有較大的差異，浙江獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資質的比例約占村衛(wèi)生室在崗人員總數的78.3%以上；云南接近50%，北京和山西獲得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資質的比例約占村衛(wèi)生室在崗人員總數的30%以上，而安徽和貴州的這一數據不足20%（見表4、5）。

表4 2007年6省市被調研村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數及百分比

表5 2010年6省市被調研村衛(wèi)生室中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數及百分比

在全國抽樣調查的108名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書的總計有80人，占74.1%；獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書的有20人，占18.5%；獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的有13人，占12%；有6人獲得其他資格證書；尚有1人無任何證書。

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生數量呈現增加趨勢，但仍存在總量不足和分布不均衡的問題

調研發(fā)現，在2007年到2010年四年間，被調研6省市鄉(xiāng)村醫(yī)生的相對數量均呈現逐年上升的趨勢，特別是新醫(yī)改政策出臺后，2010年各省市鄉(xiāng)村醫(yī)生的數量上升趨勢明顯。但是從分布來看，6省市鄉(xiāng)村醫(yī)生數量呈現一定的地區(qū)差異性。村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生的數量基本符合國務院辦公廳關于《進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》提出的“每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)”要求，但部分地區(qū)與該文件提出的“原則上每千人應有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，居住分散的行政村可適當增加”要求還有一定距離。新醫(yī)改政策雖然對各地鄉(xiāng)村醫(yī)生數量的增長起到了一定的推動作用，但各省市鄉(xiāng)村醫(yī)生仍存在數量不足、分布不均衡等問題，不能很好滿足農村居民日益增長的衛(wèi)生服務需求。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍趨于老化，過高的準入門檻限制年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生的補充

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為47歲，約有1/4的人年齡已達50～59歲，尚有14%的人年齡超過60歲。被訪談的管理者也認為，目前影響村衛(wèi)生室人力發(fā)展中面臨的主要問題是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老化。雖然鄉(xiāng)村醫(yī)生的數量近年來呈現增長的趨勢，但新補充進來的鄉(xiāng)村醫(yī)生并不是年輕人。這也同2004年頒布的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定的“本條例公布之日起進入村醫(yī)療衛(wèi)生機構從事預防、保健和醫(yī)療服務的人員，應當具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”有一定關系，過高的準入門檻限制鄉(xiāng)村醫(yī)生人員的補充。新醫(yī)改政策雖然加強了對基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，但目前還看不到效果。鄉(xiāng)村醫(yī)生后繼乏人，如何補充鄉(xiāng)村醫(yī)生是目前村級衛(wèi)生人力資源存在的最主要問題。

3.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷要求和學歷水平現狀偏低，訂單式培養(yǎng)尚未在村級執(zhí)行

被調查鄉(xiāng)村醫(yī)生最高學歷以高中或中專為主，其次為大專，大學本科及以上學歷的不足2%。由于歷史原因，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生都是由原來的“赤腳醫(yī)生”經過短期培訓轉變來的。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網的網底，對于農村居民健康維系的作用要遠遠高于高級別醫(yī)院的專業(yè)人員。而當前對于鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷水平的要求和學歷總體水平的現狀偏低，嚴重制約了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的服務質量和水平。

2010年原衛(wèi)生部頒布的《關于加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的意見》，鼓勵有條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生采取多種途徑參加醫(yī)學學歷教育。2010年，國家發(fā)展和改革委員會等部委聯合印發(fā)的《關于開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見（2010～2012）》，正式啟動農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)計劃，重點為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其以下的醫(yī)療衛(wèi)生機構培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才。但目前開展的農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作大多停留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面，村級衛(wèi)生人才的培養(yǎng)還沒有得到有效的落實。

3.4 村級衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)資質獲取情況有所改善，但執(zhí)業(yè)化進程依然緩慢

對104個村級衛(wèi)生機構調查結果顯示，有近60%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上的資質。在全國抽樣調查的108名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，有近70%的人沒有獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上的資質。各省市鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)化進程雖存在明顯的地區(qū)差異，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)化程度較低，執(zhí)業(yè)化進展緩慢，說明對鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的要求脫離了農村的實際情況，以鄉(xiāng)村醫(yī)生現有的水平和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的要求來看，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生無法獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質。分析各省市鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)化進程緩慢的原因，一方面同《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》規(guī)定了過高的準入門檻有關。另一方面，對鄉(xiāng)村醫(yī)生來說，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試的難度過大，考試內容和實際工作脫節(jié)有很大的關系。

4 對策建議

2009年我國新一輪醫(yī)藥體制改革啟動以來，一系列關于鄉(xiāng)村醫(yī)生建設與培養(yǎng)文件的出臺對于推動我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設起到了積極的作用，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設得到了一定程度的加強，人員結構和分布得到了一定的優(yōu)化，但仍存在總量不足、分布不均衡，隊伍趨于老化、年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生的補充不足，學歷水平偏低，執(zhí)業(yè)化進程緩慢等問題。尹愛田等人于2012年提出只有建立與農村衛(wèi)生服務相適應的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)機制，才能在保證人才數量與質量的同時從根本上解決基層衛(wèi)生人才隊伍建設的結構性矛盾。［1］加強基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍數量與質量，緩解基層衛(wèi)生人才匱乏的重要舉措。為了進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設，本研究從人才培養(yǎng)的視角出發(fā)，提出如下對策建議。

4.1 加快鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)進程，為農村培養(yǎng)適宜的專業(yè)人才

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生總體數量不足的現狀，首要任務是加快村級衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。2010年國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部等部委聯合頒布《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》，提出“加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設”，按既定規(guī)劃為村衛(wèi)生室培訓醫(yī)療衛(wèi)生（含中醫(yī)）人員137萬人次”的目標。國家充分認識到全科醫(yī)學人才培養(yǎng)對于農村基層衛(wèi)生工作的重要性，但從目前全科醫(yī)生人才培養(yǎng)現狀來看，僅有為數不多的醫(yī)學院校開展了基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)。如首都醫(yī)科大學建立了輻射京東、京北、京南鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的農村醫(yī)學人才培養(yǎng)臨床教學基地，面向北京市6個郊區(qū)縣農村戶籍考生招收“臨床醫(yī)學專業(yè)專科山區(qū)定向班”。南京醫(yī)科大學從2009年開始，采用“定點招生、定向培養(yǎng)、協議就業(yè)”方式，為該省培養(yǎng)具有大專學歷的農村衛(wèi)生人才。［2］而這些探索僅僅停留在為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面培養(yǎng)人才，需要在借鑒經驗的基礎上進一步探索人才培養(yǎng)下移機制，為村衛(wèi)生室培養(yǎng)適宜的衛(wèi)生人才。

4.2 轉變鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)理念，逐步提升學歷水平

鄉(xiāng)村醫(yī)生是“?；尽焙汀皬娀鶎印钡暮诵?，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的建設需要適宜的村級衛(wèi)生人才來支撐，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷水平是當前村級衛(wèi)生人才培養(yǎng)的重點。但提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷水平不是一蹴而就的事情。在《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》中提出，通過各種形式和類型的面向成人的高等教育，力爭經過5-10年的努力，使基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的學歷層次得到較大提升。鼓勵村衛(wèi)生室具有衛(wèi)生類執(zhí)業(yè)資格從業(yè)人員，參加成人高等教育。鼓勵在基層工作的已取得衛(wèi)生類執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)學中專畢業(yè)生通過成人高等教育，取得大專學歷。從長遠來看，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷水平更重要的是加大對農村衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度。國家發(fā)改委等5部委在《關于開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》中提出，實行免費教育，為農村培養(yǎng)面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生人才。通過學歷教育和畢業(yè)后教育雙管齊下是逐步提升鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷水平的有效途徑。

4.3 建立鄉(xiāng)村醫(yī)生職稱晉升體系，改革執(zhí)業(yè)資質考試制度

目前國家對鄉(xiāng)村醫(yī)生給予兩項補助，一項是對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務通過政府購買服務的方式進行補助；另一項是對實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室采取專項補助的方式給予定額補償。從補助提供的形式來看，只有服務量上的差別，而沒有服務水平上的差別。政策上對于鄉(xiāng)村醫(yī)生技術水平的提高并沒有給予支持，鄉(xiāng)村醫(yī)生因此也沒有過高的積極性。因此，需要建立專門的鄉(xiāng)村醫(yī)生職稱晉升體系，將其納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職稱管理，拓展鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間。

原衛(wèi)生部《關于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點工作的通知》規(guī)定，2010年在江西、貴州等4省開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點，與國家醫(yī)師資格考試統(tǒng)一組織，單獨命題，單獨劃定合格線，考試合格發(fā)給執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書，限定在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。該文件是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人才執(zhí)業(yè)資質考試的一種嘗試。鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格考試，也應參照此方式改革，降低鄉(xiāng)村醫(yī)生準入門檻，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生后續(xù)人才的有力補充。

［1］ 尹愛田，王文華，楊文燕.基于WHO衛(wèi)生人力戰(zhàn)略目標的我國農村衛(wèi)生人才政策研究［J］.中國衛(wèi)生經濟，2012，31（1）：43-45.

［2］ 楊佳，呂兆豐，王曉燕，等.北京市某區(qū)村衛(wèi)生室的人力資源現狀及發(fā)展對策［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（7C）：2424-2427.

Com parative Study on the Construction of Rural Doctors under the New Health Care Reform：A Study Based on 6 Provinces and Cities in China

YANG Jia，LV Zhao-feng，WANG Xiao-yan，HUANG Hao，LILong，WANG Yu，CHEN Shi-jing
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：yangjiakm@163.com）

Objective：Based on the survey of qualitative and quantitative on rural doctors in 6 provinces and cities in China，this paper aimed to compare the present situation of construction of rural doctors under the new health care reform and explore the impact of the new health care reform as well as to propose some suggestions.Methods：Based on the survey of questionnaire and in-depth interviews on rural doctors in 6 provinces and cities in China.Results：The problems existed for rural doctors in China such as insufficient number of personnel，aging，lack of young rural doctors supplement，low level the requirements and situation of professionalism，etc.Conclusion：It should accelerate the process of the cultivation of rural doctors，promote the education level of rural doctors，gradually ease the current situation of the rural doctor shortage.

New Health Care Reform；Rural Doctors；Personnel Training；Auocation of Health Pesources；Health Reform

R195

A

1001-8565（2014）02-0169-04

2014-01-10〕

2014-02-17

〔編 輯 馮世清〕

國家軟科學項目（2010GXS5D179），教育部人文社會科學面上項目（10YJAZH055），北京市屬高等學校教學創(chuàng)新人才——教學名師項目（PHR201106207）

**通訊作者，E-mail：lvzf@ccmu.edu.cn