葉春燕，尹超，王道春

（1.西華師范大學管理學院，四川南充 637000；2.四川大學商學院，四川成都 610065；3.湖南警察學院，湖南長沙 410138）

四川省農(nóng)村留守婦女基本醫(yī)療保障享有狀況及影響因素研究

葉春燕1，尹超2，王道春3

（1.西華師范大學管理學院，四川南充 637000；2.四川大學商學院，四川成都 610065；3.湖南警察學院，湖南長沙 410138）

本研究以川東、川西、川南三個地區(qū)為調(diào)查地點，采用隨機抽樣的方法，主要對農(nóng)村留守婦女的醫(yī)療保障現(xiàn)狀與影響因素進行研究。Logistic回歸分析結(jié)果顯示家庭收入、文化水平、思想觀念以及法律法規(guī)制度不完善是影響她們參加醫(yī)療保障的主要因素，而個人身體素質(zhì)對留守婦女是否參與醫(yī)療保障沒有顯著性影響。必須采取積極舉措，以提高四川農(nóng)村留守婦女基本醫(yī)療保障參與率。

留守婦女；醫(yī)療保障；影響因素

一、問題的提出

隨著我國經(jīng)濟社會的迅速發(fā)展以及居民收入水平的不斷提高，國家相繼出臺了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，這些制度確保了我國居民的身心健康。但是在西部的農(nóng)村由于政治、經(jīng)濟、社會等各種原因，農(nóng)村家庭中丈夫外出務工，妻子被迫留守，作為社會底層的留守婦女，受到了在政治、經(jīng)濟以及文化方面的嚴重忽視。和城市女性、農(nóng)村非留守婦女相比，她們的身心健康也沒有得到國家或者社會的重視。在許多關乎國民健康狀況的研究中，對農(nóng)村留守婦女的身心健康的研究幾乎沒有。農(nóng)村“男工女耕”的生存狀態(tài)，使留守婦女的身心健康受到了很大的傷害，身心疾病困擾著她們的健康[1]。作為社會最值得關注的特殊群體，本文試圖對四川省農(nóng)村留守婦女的醫(yī)療保障狀況及其影響因素進行實證研究，以引起人們對農(nóng)村留守婦女醫(yī)療保障的重視。

二、醫(yī)療保障參保率的影響因素

（一）家庭收入。家庭收入越高，農(nóng)村婦女的健康狀況越好。據(jù)悉，留守婦女家庭經(jīng)濟收入的主要來源是丈夫外出打工賺的錢，占家庭收入來源的87.2%以上。由于人們在享受醫(yī)療保障待遇之前必須繳納一定的個人醫(yī)療保障費用，費用的標準每個地區(qū)大同小異。根據(jù)調(diào)查結(jié)果可知，由于家里沒錢導致留守女缺少醫(yī)療保障的比例高達28.8%。因此，提高個人收入水平，適當降低個人繳費負擔，國家相應加大對醫(yī)療保障的投入力度，這些措施都可以減少留守婦女的經(jīng)濟負擔。只有留守婦女家庭的可支配收入增加時，她們才有可能考慮為自己的身心健康買份保險，才可以消除因為經(jīng)濟原因而導致留守婦女不參與醫(yī)療保障的現(xiàn)象。

（二）文化水平與新農(nóng)合了解程度。農(nóng)村留守婦女的知識文化水平會影響其對政策的了解程度，而對政策的了解程度進而會影響到她們對新農(nóng)合的參與程度和滿意度評價等，所以說留守婦女的文化水平也不失為農(nóng)村醫(yī)療保障的一個重要影響因素。為了了解農(nóng)村留守文化水平與對政策的了解程度，筆者根據(jù)留守婦女的文化水平對新農(nóng)合的了解程度做了相應分析，多數(shù)留守婦女對新農(nóng)合的了解程度僅“稍微了解”，表明留守婦女對新農(nóng)合的總體了解程度偏低。多數(shù)留守婦女參加新農(nóng)合是“看到周圍的人都參加了，自己也隨之參加”，說明她們由于自身素質(zhì)的有限，對新農(nóng)合的了解并不深入。

（三）個人身體素質(zhì)。留守婦女由于缺乏必要的勞動技能，加上不懂得使用高級機械種植，所有的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動都由留守婦女自己的一雙手承擔，身體健康受到了很大的傷害。加上還要照顧自己的子女和年邁的父母，使得她們更加辛苦[2]。根據(jù)筆者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村中大半部分留守婦女因為繁重的農(nóng)活和家務勞動感到體力不支。也有少部分人認為自己身體好沒必要參加醫(yī)療保障，她們的年齡處于25～35歲之間。

（四）思想觀念束縛。思想觀念的束縛，導致部分留守婦女至今沒有想過參加醫(yī)療保障這個問題。有些農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟狀況很落后，她們生病時要么拖著，要么就依靠鄰里或者親戚的幫助，她們很少去做定期檢查或者去大型醫(yī)院看病。由于家庭的經(jīng)濟收入很低，留守婦女生病時都采用“能省則省、能等就等、能拖就拖”的方式，從而導致病情惡化，農(nóng)村留守婦女家庭因病返貧的現(xiàn)象很是普遍。所以地方政府要加大扶持力度，并且醫(yī)院可以適當提高我省農(nóng)村醫(yī)療費的封頂基數(shù)和報銷比例，減輕留守婦女的經(jīng)濟負擔。

（五）缺乏相關信息。在調(diào)查中，由于缺乏相關信息致使自己沒有參加醫(yī)療保障的占16.1%。留守婦女由于把所有的時間和精力都投入到經(jīng)濟生產(chǎn)、照顧老人和小孩的事情上，所以她們基本不關注國家提出的民生問題，主動關心經(jīng)濟社會政策的留守婦女很少，因此對社會醫(yī)療保障制度了解不足。加上政府部門在政策宣傳方面也沒有專門針對留守婦女的問題進行宣傳，宣傳手段和方式不完善，也讓一些留守婦女對社會醫(yī)療保障制度的不了解。

（六）醫(yī)療保障法律法規(guī)不完善。目前關于農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度最高層次的法律文件是2002年政府提出的《關于進一步加快農(nóng)村衛(wèi)生的決定》，表現(xiàn)出農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度在中國法律體系的地位與農(nóng)民在中國的重要性地位極不相稱[3]。起付線、報銷比例、轉(zhuǎn)移接續(xù)及封頂線的設計影響留守婦女對參與農(nóng)村醫(yī)療保障的積極性。并且醫(yī)院的醫(yī)療費用報銷程序非常麻煩，報銷部門的工作人員辦事效率低，更影響到她們對新農(nóng)合醫(yī)療保障制度的滿意度。在調(diào)查中，留守婦女大都希望現(xiàn)在的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能夠提高報銷比例，擴大保障范圍，簡化手續(xù)。她們中有2.2%認為報銷與繳費比例不合理，有6.3%的人認為轉(zhuǎn)移接續(xù)存在問題。在報銷過程中需要的材料非常多，程序也非常復雜，這些都是新型農(nóng)村合作醫(yī)療需要解決的問題。

基于上述原因，本文提出以下六個假設：

H1：家庭收入因素對留守婦女參加醫(yī)療保障的影響顯著；

H2：文化水平與對新農(nóng)合了解程度對留守婦女參加醫(yī)療保障的影響顯著；

H3：個人身體素質(zhì)對留守婦女參加醫(yī)療保障的影響顯著；

H4：思想觀念束縛對留守婦女參加醫(yī)療保障的影響顯著；

H5：缺乏相關信息對留守婦女參加醫(yī)療保障的影響顯著；

H6：醫(yī)療保障法律法規(guī)不完善對留守婦女參加醫(yī)療保障的影響顯著。

三、數(shù)據(jù)來源

由于我省是勞務輸出大省，截至2012年7月底，四川農(nóng)村留守婦女513.78萬人（包括留守老年婦女，其中31至50歲年段達350多萬人）。本文所使用的數(shù)據(jù)來自2012年10月——2013年11月川東、川西、川南三個地區(qū)的調(diào)查。主要通過發(fā)放問卷、入戶訪談以及個案研究等方式對四川省留守婦女的基本醫(yī)療保障等信息進行了詳細的了解。在各地方政府的支持和配合下，對留守婦女問題進行了系統(tǒng)調(diào)研。由于四川省的勞務輸出集中在川東、川西和川南，所以本文采取隨機抽樣的方法，選擇了川東的達州市大竹縣茨竹村、周家鎮(zhèn)和南充市，川西的成都市以及川南的宜賓市為調(diào)查地點，其中大竹縣茨竹村和周家鎮(zhèn)問卷各25份，南充市、宜賓市、成都市各50份，總計200份問卷，有效問卷187份。

大竹縣永勝鄉(xiāng)茨竹村下轄11個村民小組，村里一共有767個家庭。村里總?cè)藬?shù)2，499人，外出務工人數(shù)1，129人，務工人數(shù)占總?cè)藬?shù)的45.18%。村里留下來的基本都是老人和小孩。大竹縣周家鎮(zhèn)總?cè)丝?.8萬人中，留守婦女兒童1.2萬人，占21%。南充市是四川著名歷史文化名城，位于四川省東北部。據(jù)南充市勞務辦不完全統(tǒng)計，2011年南充市常年外出務工的農(nóng)村勞動力達200.38萬人，占農(nóng)村總?cè)丝诘?4.1%，占農(nóng)村勞動力的59.0%；但調(diào)查數(shù)據(jù)顯示有70%的勞動力外出，農(nóng)村中留下的留守婦女人數(shù)有80多萬。位于川南的宜賓市共有20-60歲的農(nóng)村“留守婦女”48萬人。根據(jù)調(diào)查的基本情況可以看出，務工人員的務工地點大多集中在廣東、福建和本市以內(nèi)，被調(diào)查的留守婦女的丈夫與同鄉(xiāng)結(jié)伴外出的比例最高。而且在問卷調(diào)查中，85%以上的農(nóng)民工表示首次外出是親戚朋友介紹的，因為這樣減少外出的盲目性，同時也降低了外出的風險。他們務工地點集中在廣東（占調(diào)查人數(shù)的46.15%）和福建（占調(diào)查人數(shù)的30.56%），因為廣東經(jīng)濟發(fā)達，生活方式非常現(xiàn)代化，而選福建的原因是因為那里的建筑工人工資很高，每天平均工資200元左右。

四、數(shù)據(jù)分析

（一）描述性統(tǒng)計分析

根據(jù)此次調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村留守婦女的年齡大多都在36—45歲之間，占總調(diào)查人口中的比例為54.8%；26—35歲的留守婦女所占的比例為29%；46歲以上的留守婦女占9.8%；小于25歲的占6.5%。文化方面，由于城市與農(nóng)村教育投入的不平等，加上農(nóng)村“重男輕女”傳統(tǒng)思想的影響，留守女受教育水平都很低，小學文化程度的占34.1%，初中文化程度占40%，文盲占2.5%。身體素質(zhì)方面，被調(diào)查的婦女中，有65%身體健康狀況不佳。有些留守婦女由于年齡比較年輕，身體狀況還比較好，能夠承擔沉重的農(nóng)活和繁重的家務活。但多數(shù)留守婦女缺乏衛(wèi)生健康知識，不重視定期的身體檢查。在精神健康方面，50.9%、58.3%和50%的女性分別有過“失眠”、“身心疲憊”和“煩惱易怒”。47.3%的留守婦女最近幾年沒有參與過體檢；64.3%的留守婦女沒有做過婦科方面的檢查。留守婦女“病不起”，醫(yī)保門診不能報銷，住院報銷50%，異地看病報銷比例更低，婦科檢查沒有納入醫(yī)療保險。留守婦女醫(yī)療保障的參保率整體不高（67.4%），還有很多留守婦女由于各種原因不能參加醫(yī)療保障，身體狀況很差。

（二）推斷統(tǒng)計分析

通過把搜集到的數(shù)據(jù)放入spss19.0中分析，構(gòu)建二元Logistic回歸分析模型，分析結(jié)果如下：

表1 Variables in the Equation

由表1可知，通過把6個指標采用“Enter”進入法納入到二元Logistic回歸分析模型中，被納入到回歸模型中的只有常數(shù)項，且Sig值大于0.05，效果較好，符合模型要求。

表2 Variables not in the Equation

由表2可知，未被納入到模型中的6個指標中，除個人身體素質(zhì)的Sig值大于0.05外；其它5個指標的Sig值都小于0.05，說明個人身體素質(zhì)對參保沒有顯著性影響，應從模型中剔除。而家庭收入、文化水平與新農(nóng)合了解程度、思想觀念束縛、缺乏相關信息和醫(yī)療保障法律法規(guī)不完善5個指標與參保存在相關性，應納入模型之中。因此，重復上述步驟，選取家庭收入、文化水平與新農(nóng)合了解程度、思想觀念束縛、缺乏相關信息和醫(yī)療保障法律法規(guī)不完善5個指標進入模型。

表3 Model Summary

由表3可知，模型總體的Cox&Snell R Square和Nagelkerke R Square檢驗值分別為0.621和0.833，且Hosmer and Lemeshow Test中Chi-square的值為3.944，Sig值為0.786，說明模型整體的擬合情況較好，通過檢驗。

表4 Classification Tablea

由分類表4可知，在觀察不參保的90人中，預測到了78人不參保，12人參保，正確率為86.7%；在觀察參保的97人中，預測到了10人不參保，87人參保，正確率為90%。整體正確率為88.6%。

表5 Variables in the Equation

表5中給出了家庭收入、文化水平與新農(nóng)合了解程度、思想觀念束縛、缺乏相關信息和醫(yī)療保障法律法規(guī)不完善5個指標的參數(shù)估計值，且Sig值都大于0.05，表示拒絕原假設（系數(shù)顯著為0），顯著不為0，效果較好。

通過分析，構(gòu)建出農(nóng)村留守婦女基本醫(yī)療保障參與情況二元Logistic模型。假定，家庭收入用x1表示，文化水平與新農(nóng)合了解程度用x2表示，思想觀念束縛用x3表示，缺乏相關信息用x4表示，醫(yī)療保障法律法規(guī)不完善用x5表示，則模型為：

討論：個人身體素質(zhì)未被納入到模型中，是指個人身體素質(zhì)不會影響到農(nóng)村留守婦女基本醫(yī)療保障參與，主要原因是，留守婦女無論是個人身體素質(zhì)好與不好，都會參加醫(yī)療保障，不會因為目前的個人身體素質(zhì)而不參加。主要來自于個人的身體素質(zhì)在未來一段時間是不確定的，且農(nóng)村留守婦女家庭抗風險能力較弱，偏好于通過參加醫(yī)療保障來規(guī)避醫(yī)療風險。

五、提高四川省農(nóng)村留守婦女基本醫(yī)療保障參與率的對策

（一）發(fā)展農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟

地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展單靠地區(qū)力量是非常薄弱的，加上2008年受地震的影響，有些地區(qū)的農(nóng)村經(jīng)濟遭遇了損失，所以國家應該加強對四川省農(nóng)村地區(qū)的投入，發(fā)達地區(qū)也應加大對四川受災地區(qū)的援助。與此同時，四川各個地區(qū)也應結(jié)合本地特色，發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)。大竹縣地理位置適宜苧麻生長，被稱為“川東綠竹之鄉(xiāng)”和“中國苧麻之鄉(xiāng)”，大竹縣地區(qū)的留守婦女可以種植苧麻和綠竹提高家庭的收入。而南充市由于氣候溫和、雨量充沛，很是適合栽桑養(yǎng)蠶，2005年被中國絲綢協(xié)會授予“中國綢都”的稱號。因此，當?shù)亓羰貗D女可以大量栽桑養(yǎng)蠶，提高自身的收入。宜賓市具有豐富的礦產(chǎn)資源（黃鐵礦、銅礦等）和旅游資源（興文石林、蜀南竹海等），當?shù)亓羰貗D女，可以依附這些特有的資源，提高家庭的收入。加上，成都以美食而聞名，只要可持續(xù)地開發(fā)各地資源，收入低就不會成為四川省留守婦女基本醫(yī)療保障參與率低的障礙。

（二）提高農(nóng)村留守婦女的受教育水平

四川地區(qū)的留守婦女受教育水平不是很高，國家財政應進一步向教育傾斜，充分滿足這一弱勢群體的學習需求。留守婦女是鄉(xiāng)村貧困的集中人群，是至今沒有完善的利益表達和保護機制的人群。在我國城市化進程不斷推進的背景下，農(nóng)村留守婦女的健康和生活狀況對城市的穩(wěn)定和經(jīng)濟社會的發(fā)展起著關鍵作用。近年來，留守婦女對農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展做出了重要的貢獻，生產(chǎn)勞動女性化的同時，她們的身體健康卻遭受折磨，因此，政府對此問題的重視和她們的再教育與培訓的激勵機制加強，能夠提高她們對自己身體素質(zhì)的認識和相關醫(yī)療政策的理解，從而提高她們的參保率[4]。

（三）改變自身觀念、加強宣傳

四川省留守婦女應該改變大病拖著小病忍著的觀念，認識身體健康的重要性。留守婦女還急需身體健康方面的知識，她們由于面臨生育、家庭勞務、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)等負擔，自身健康狀況受到困擾。如婦科病、風濕病、胃病等，因此她們對健康衛(wèi)生方面的需求與勞動技能增加的需求同樣強烈。以各種形式擴大宣傳，提高她們參與各種保健活動的積極性，讓她們了解生殖健康知識，減少各種疾病的發(fā)生。農(nóng)村的居委會可以組織健康知識講座、利用宣傳畫和板報加大對留守婦女健康教育。

（四）完善農(nóng)村醫(yī)療保障法律法規(guī)制度

通過這次調(diào)查結(jié)果我們可以得到這樣的信息：目前農(nóng)村留守婦女生病拖著不去就醫(yī)的情況非常普遍。她們面對高額的就醫(yī)費用無法承擔，即使新型農(nóng)村合作醫(yī)療會報一些費用，但是由于報銷程序復雜，她們參與農(nóng)村醫(yī)療的積極性不高。由于四川部分地區(qū)的醫(yī)療報銷制度不合理，導致目前“看病貴、看病難”的現(xiàn)象還很嚴重。解決這些問題，一方面，政府和農(nóng)村醫(yī)療社會保障部門要堅持醫(yī)療制度的改革，進一步完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。對于“看病貴”的問題，應當降低醫(yī)療成本，同時進一步提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷比例。

另一方面，應該完善農(nóng)村醫(yī)療保障法律體系，提高立法層次，構(gòu)建以“農(nóng)村醫(yī)療保險法”為中心的法律體系。結(jié)合國外先進社會保障中有關婦女權益保障的經(jīng)驗，從西部農(nóng)村留守婦女的實際出發(fā)，制定符合留守婦女需要的醫(yī)療保險法律法規(guī)；同時農(nóng)村醫(yī)療保險相關機構(gòu)要履行自己的義務和法定職能，部門之間相互制約和監(jiān)督，改善目前互相推諉責任的現(xiàn)狀；留守婦女也要履行自己的監(jiān)督權，增加自己的維權意識，從而保障自己的知情權和參與權，對那種?？畈粚Ｓ玫倪`法行為，要舉報并披露，情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，根據(jù)《刑法》追究其刑事責任；同時對亂收費、開大處方等損害留守婦女權益的現(xiàn)狀，相關部門也應制定明細的操作規(guī)范和法律規(guī)范，從法律法規(guī)方面保障留守婦女醫(yī)療保障的利益，從而實現(xiàn)在《憲法》與《勞動法》中規(guī)定的農(nóng)村醫(yī)療保險的權益[5]。

六、結(jié)論

通過對四川省農(nóng)村留守婦女的調(diào)查，可以得出四川省留守婦女的基本醫(yī)療保障參與率不高，同時通過對農(nóng)村留守婦女基本醫(yī)療保障的因素提取，提取了家庭收入、文化水平與新農(nóng)合了解程度、個人身體素質(zhì)、思想觀念束縛、缺乏相關信息和醫(yī)療保障法律法規(guī)不完善6個指標，建立二元Logistic回歸模型，模型表明，個人身體素質(zhì)對留守婦女是否參加醫(yī)療保障沒有影響；家庭收入、文化水平與新農(nóng)合了解程度、思想觀念束縛、缺乏相關信息和醫(yī)療保障法律法規(guī)不完善這5個指標對農(nóng)村留守婦女是否參加醫(yī)療保障具有正相關影響，表明這5個因素是影響四川省農(nóng)村留守婦女最重要的因素。四川省農(nóng)村只有提高留守婦女的家庭收入、文化水平以及改變她們的思想觀念并且還要完善醫(yī)療保障的相關法律法規(guī)制度才能提高她們參與醫(yī)療保障的積極性，從而滿足她們對醫(yī)療保障的需求。

[1]林寒.湖南女性社會保障問題研究[D].長沙：湖南師范大學，2012.

[2]葉敬忠,吳慧芳.阡陌獨舞——中國農(nóng)村留守婦女[M].北京：社會科學文獻出版社，2008.8.

[3]鮮開林,劉曉亮.農(nóng)村留守婦女合法權益問題的調(diào)查分析——以河南省Y市為個案[J].財經(jīng)問題研究，2012，（4）.

[4]范昊.我國社會保障體系中女性權益保障問題研究[D].北京：首都經(jīng)濟貿(mào)易大學，2013.3.

[5]王育紅，謝雯.中國農(nóng)村醫(yī)療保險立法存在的問題及對策[J].經(jīng)濟與管理，2013，（3）.

Research on Sichuan Province Rural Left-behind Women’s Basic Medical Insurance Status and Influencing Factors

YE Chun-yan1，YINChao2，WANGDao-chun3
(1.China West Normal University,Nanchong,Sichuan,637000;2.Sichuan University,Chengdu,Sichuan,610065; 3.Hunan Police Academy,Changsha,Hunan,410138)

This study has carried out in eastern Sichuan,western Sichuan,southern Sichuan three areas, using random sampling method,mainly focused on the present situation of rural left-behind women’s health care and the influencing factors.Logistic regression analysis results has showed that family income and culture level, ideas and confidence in the rural medical security system are the main factors affecting women to participate in medical insurance,while personal body quality of left-behind women participation in health care has no significant effect.

left-behind women;medicare;influencing factor

D922.7

A

2095-1140（2014）03-0015-06

（責任編輯：天下溪）

2014-02-15

2010年度湖南省哲學社會科學基金項目“中西部留守婦女問題研究”（2010YBB121）

葉春燕（1989-），女，四川達州人，西華師范大學管理學院碩士，主要從事社會保障研究；尹超（1989-），男，四川南充人，四川大學商學院碩士，主要從事企業(yè)管理研究；王道春（1973-），男，湖南邵陽人，湖南警察學院偵查系副教授，湖南大學法學院博士生，主要從事農(nóng)村留守婦女權益保護研究。