吳進純，楊 波，羅成鳳，陽 川，曹國興，譚小林

(重慶市精神衛(wèi)生中心精神科 401147)

腦卒中后抑郁癥(post stroke depression，PSD)是指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，不但增加腦卒中患者的住院天數(shù)和病死率，也在一定程度上影響患者的神經(jīng)功能、認知功能等方面的恢復，明顯影響患者的生活質(zhì)量。近年來，越來越多的研究認為，對PSD患者早期干預治療，尤其是加強心理護理干預對患者的全面康復起重要作用[1-2]。既往研究結(jié)果顯示，心理護理干預配合藥物治療對PSD有顯著療效[3-4]。舒肝解郁膠囊是目前治療抑郁癥的中成藥，因其不良反應(yīng)較小，患者治療依從性較好，尤其適宜于合并軀體疾病的老年抑郁癥患者[5]。因此，本研究運用心理護理干預聯(lián)合疏肝解郁膠囊對PSD患者進行6周的治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年10月至2013年2月本院PSD患者60例，年齡35～72歲，平均(55.2±9.3)歲，其中男35例，女25例，病程2～12個月，平均(7.8±5.4)個月。入選患者分為：聯(lián)合治療組(觀察組)30例，男18例，女12例，年齡35～70歲，平均(55.3±8.7)歲，治療前漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分17～28分，平均(23.5±2.1)分；疏肝解郁膠囊組(對照組)30例，男17例，女13例，年齡34～72歲，平均(55.1±10.3)歲，治療前HAMD評分18～27分，平均(23.3±1.9)分。兩組性別、年齡、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。入組標準：符合國際疾病分類(ICD-10)腦卒中診斷標準，經(jīng)顱腦CT檢查證實，患腦血管病病程3周以上，處于緩解期；符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)中規(guī)定的器質(zhì)性抑郁綜合征診斷標準[6]，HAMD評分基線總分大于或等于17分。排除標準：既往有精神病史、癲癇者；伴有明顯意識障礙、智能障礙者；伴有失語、失認等癥狀不能配合者；乙醇及藥物依賴者；合并有嚴重肝、腎疾病或其他系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者的基礎(chǔ)治療均相同(包括改善微循環(huán)、對癥治療及常規(guī)護理)，并予以口服疏肝解郁膠囊(成都康弘藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))1次2粒，1日2次，早晚各1次；觀察組在此基礎(chǔ)上予以綜合性心理護理干預措施，包括支持性心理治療、認知性心理治療及行為干預，每周2次心理治療，每次1 h，療程均為6周。

1.2.2心理學量表檢測 采用HAMD 17項版本[7]評定抑郁的嚴重程度，在治療前及治療后第1、2、4、6周分別進行HAMD量表評分，總分小于8分為無抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。療效按國內(nèi)現(xiàn)行4級臨床標準評定，以HAMD量表減分率評定療效，≥75%為臨床痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為好轉(zhuǎn)，<25%為無效。臨床痊愈+顯著進步=顯效率。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效評定 經(jīng)過6周治療后，觀察組顯效率為76.67%(23/30),總有效率96.67%(29/30)；對照組顯效率為43.33%(13/30)，總有效率為83.33%(25/30)，兩組顯效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.62，P<0.05)，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.67，P>0.05)。

2.2觀察組與對照組HAMD治療前后評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較

a：P<0.01，與治療前組內(nèi)比較；b：P<0.05，與對照組比較。

2.3兩組不良反應(yīng)比較 治療6周末，觀察組TESS評分為(2.7±2.1)分，對照組為(3.8±1.6)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.28，P<0.05)。觀察組出現(xiàn)輕度頭暈3例，惡心2例，口干2例；對照組出現(xiàn)惡心4例，口干3例，頭暈3例，乏力1例。兩組不良反應(yīng)均較輕微，患者多能耐受，無需特殊處理。兩組治療前與治療6周末血、尿常規(guī)，肝、腎功及心電圖檢查均無顯著變化。

3 討 論

由于PSD發(fā)病率高且對患者功能恢復易產(chǎn)生不良影響，很多學者對PSD的病因及發(fā)病機制進行了研究。內(nèi)源性機制認為，額葉基底部的病變與PSD的關(guān)系較為密切，可能與大腦損害所致的去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)有關(guān)。外源性機制認為，腦卒中后家庭和社會的支持、經(jīng)濟狀況、運動功能的障礙以及就業(yè)能力的改變等均可導致患者的心理平衡失調(diào)，從而導致抑郁的發(fā)生[8-10]。因此，除了針對腦部本身的器質(zhì)性疾病進行藥物治療外，心理社會干預會對患者的預后發(fā)揮十分重要的作用。有研究顯示，應(yīng)用心理治療和抗抑郁劑均可改善抑郁癥狀，而聯(lián)合應(yīng)用療效顯著優(yōu)于單純藥物治療[3-4]，本研究結(jié)果支持上述結(jié)論。本研究在治療2周末，觀察組HAMD減分率已經(jīng)超過25%,提示聯(lián)合治療組起效更快；治療后各個觀察時點，兩組間的HAMD減分率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示心理護理在PSD的治療與康復中具有明顯的增效作用[11]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者的焦慮、軀體化癥狀表現(xiàn)突出，因此，在PSD患者發(fā)病急性期，心理干預著重于及時解除其緊張、恐懼及焦慮情緒，在支持性心理治療基礎(chǔ)上，建立良好的護患關(guān)系，在運用認知療法進行心理護理時，護士應(yīng)具有良好的洞察力和客觀分析、解釋問題的能力。針對輕度PSD患者，早期心理干預往往能取得良好效果；中度PSD患者，大多伴有語言功能障礙，對治療持懷疑態(tài)度，更應(yīng)注重與患者的語言交流，引導與鼓勵患者，提高自信心；重度PSD患者，需要專業(yè)心理輔導師進行專業(yè)疏導，并加強抗抑郁劑的治療。伴有認知功能損害的PSD患者，通常抗抑郁治療療效較差，部分患者甚至發(fā)展為癡呆，故對于PSD患者要盡早的進行心理干預。

疏肝解郁膠囊是中醫(yī)專家論證組方，由貫葉金絲桃和刺五加兩味藥物組成的純中藥復合制劑，兩藥合用具有疏肝解郁，健脾安神功效，其可能的抗抑郁機制為抑制中樞的5-HT、DA和NE等神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取,使突觸間隙的單胺遞質(zhì)濃度升高以及對單胺氧化酶的抑制作用而產(chǎn)生抗抑郁效果。 有文獻報道，輕、中度抑郁患者使用疏肝解郁膠囊與新型抗抑郁劑艾司西酞普蘭治療療效相當[12]。

因此，對于合并軀體疾病的老年抑郁癥患者，心理護理干預聯(lián)合疏肝解郁膠囊治療療效好，安全性高，患者依從性好。

[1]楊潤芳．心理護理對腦卒中后抑郁癥影響程度分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2010，5(9)：174-175．

[2]范繼關(guān)，趙福云，孔媛．心理護理對腦卒中后抑郁患者康復的影響[J]．四川精神衛(wèi)生，2008，21(1)：52-53．

[3]成雅琴.心理護理干預配合藥物對腦卒中后抑郁癥的療效觀察[J].全科護理，2008，7(5)：350,354.

[4]馬海玉．對腦卒中后抑郁癥患者心理護理的療效分析[J]．當代醫(yī)學，2010，16(15)：108．

[5]昌菁，袁惠敏，楊衛(wèi)紅，等.老年心力衰竭合并抑郁癥中西藥抗抑郁治療研究[J].精神醫(yī)學雜志，2102，25(3)：179-181.

[6]中華醫(yī)學會精神科分會編．中國精神障礙分類與診斷標準[M]．3版.濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001:60.

[7]張明園.精神科評定量表手冊[M].湖南：湖南科學技術(shù)出版社，1998:121-126.

[8]王夫俠，何梅，馮慧.腦卒中后抑郁癥相關(guān)因素及心理護理[J].齊魯護理雜志，2000，6(5)：377.

[9]Flaster M,Sharma A,Rao M.Poststroke depression:a review emphasizing the role of prophylactic treatment and synergy with treatment for motor recovery [J].Top Stroke RehabilActa Med Port,2013,20(2):139-150.

[10]Camòes Barbosa A,Sequeira Medeiros L,Duarte N,et al.Predictors of poststroke depression:a retrospective study in a rehabilitation unit [J].Acta Med Port,2011,Suppl 2:175-180.

[11]張菊芳.心理護理在腦卒中后抑郁癥治療中的積極作用[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志，2004，7(3)：26-27.

[12]張福堅.疏肝解郁膠囊與艾司西酞普蘭治療抑郁癥對照研究[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(6):10-11.