符 巍，李大齊，李清均，陳俊杉，蘇華龍

(重慶市精神衛(wèi)生中心 401147)

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是一種對(duì)腦的特定部位皮層給予磁刺激的新技術(shù)，其原理是利用磁場(chǎng)的穿透性穿過(guò)顱骨作用于皮層，在皮層表層產(chǎn)生繼發(fā)性電流，從而改變皮層興奮性，達(dá)到治療作用。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是在TMS基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的新的神經(jīng)電生理技術(shù)[1]。 rTMS不僅能夠刺激局部皮層功能，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能重建，而且效果在刺激停止后將保持一定時(shí)間，是重塑大腦皮質(zhì)功能的良好工具[2]。本研究主要探討rTMS治療精神分裂癥的療效及對(duì)社會(huì)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年10月至2012年10月在本中心住院的精神分裂癥患者156例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)際疾病分類(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程小于或等于2年；陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)總分≥65分；年齡18～60歲；初中以上文化；能配合完成所有測(cè)查項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神發(fā)育遲滯或腦器質(zhì)性疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病者；服用氯氮平或其他有誘發(fā)癲癇危險(xiǎn)的藥物；有心臟起搏器或體內(nèi)有其他金屬植入物者；接受電休克治療者；其他不適合TMS治療或不能完成測(cè)查者。入組病例分為研究組(接受rTMS真刺激)和對(duì)照組(接受偽刺激)，每組78例。研究組中男46例、女32例，年齡18～56歲，平均(39.25±12.71)歲。對(duì)照組中男40例、女38例，年齡18～58歲，平均(38.58±10.37)歲。兩組的性別、年齡、病程及抗精神病藥物種類匹配，rTMS治療期間劑量穩(wěn)定，不合并使用抗精神病藥物。

1.2方法

1.2.1rTMS治療方法 rTMS儀為丹麥Medtronic公司生產(chǎn)的Mag Pro R30磁刺激器，配合MCF-B65靜態(tài)液冷8字蝶形線圈。治療位點(diǎn)位于左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，刺激強(qiáng)度(MT)為110%，刺激頻率10 Hz，每日1 500次刺激(30串刺激，每串刺激5 s，間歇30 s)，每周治療5次，治療4周，一共進(jìn)行20次。研究采用雙盲對(duì)照研究，研究組線圈與頭部相切，線圈軸朝向鼻梁。對(duì)照組的線圈平面與頭皮成90°，因磁場(chǎng)隨距離增大有很強(qiáng)的衰減形成無(wú)效刺激。

1.2.2評(píng)定工具 采用PANSS評(píng)定臨床療效，個(gè)人和社會(huì)功能量表(PSP)評(píng)定社會(huì)功能。以上評(píng)定均有兩名經(jīng)過(guò)一致性培訓(xùn)的醫(yī)師評(píng)定，并在治療前后進(jìn)行詳細(xì)軀體檢查、血常規(guī)、血生化和心電圖檢查。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后PANSS評(píng)分比較 兩組治療前PANSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組PANSS陽(yáng)性因子評(píng)分、陰性因子評(píng)分、一般精神病理評(píng)分、PANSS總分上與治療前比均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，研究組在治療后的陰性因子評(píng)分、PANSS總分方面與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后PANSS評(píng)分比較分)

*:P<0.05,與治療前比較；△:P<0.05,與對(duì)照組比較。

2.2兩組治療前后PSP評(píng)分比較 兩組治療前PSP總分為(35.76±8.42)分、(34.83±9.14)分，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后PSP總分較治療前均明顯增高，分別為(63.96±11.73)分、(50.36±10.88)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。同時(shí)，兩組間PSP總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不良反應(yīng)評(píng)定 研究組有7例患者在首次治療時(shí)感頭痛明顯，對(duì)照組有1例患者感頭痛。對(duì)頭痛患者予以降低起始MT，3 d內(nèi)增至正常強(qiáng)度，后續(xù)治療未訴頭痛。此外未見患者有明顯其他軀體不適主訴。治療前后的軀體檢查血常規(guī)、血生化、心電圖檢查均無(wú)重大異常，沒有患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)退出研究。

3 討 論

精神分裂癥是一種以思維、情感、行為等方面障礙及精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為主要表現(xiàn)的精神疾病。目前，治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的主要方法還是抗精神病藥物治療，但藥物對(duì)陰性癥狀的作用較為有限[3]。rTMS作為精神科一種新的治療方法，在精神分裂癥的治療上主要集中在幻聽及陰性癥狀方面，低頻rTMS能有效改善頑固性幻聽，而高頻rTMS對(duì)陰性癥狀有效[4-5]。

本研究采用10 Hz的高頻rTMS治療精神分裂癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療后，研究組與對(duì)照組在PANSS陽(yáng)性因子評(píng)分、陰性因子評(píng)分、一般精神病理評(píng)分、PANSS總分上與治療前比均有明顯下降。而兩組間的比較發(fā)現(xiàn)，研究組在治療后的陰性因子評(píng)分、PANSS總分方面與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即治療組的減分更明顯，而這主要來(lái)源于陰性癥狀的改善，提示rTMS對(duì)于陰性癥狀具有改善效果。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究相符，他們都發(fā)現(xiàn)rTMS能有效改善精神分裂癥的陰性癥狀[6-9]。這一機(jī)制可能是目前研究認(rèn)為陰性癥狀與前額葉皮質(zhì)功能減弱有關(guān)，而高頻rTMS可以提高刺激區(qū)域的血流量和代謝水平，增強(qiáng)刺激腦區(qū)皮層的興奮性，從而改善陰性癥狀。

在社會(huì)功能評(píng)定方面，本研究采用的PSP是目前基于DSM-IV中“社會(huì)和功能障礙標(biāo)準(zhǔn)”開發(fā)的、以專業(yè)評(píng)估精神分裂癥患者社會(huì)功能的量表[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組與對(duì)照組的PSP總分存在差異，提示rTMS在改善精神分裂癥患者個(gè)人和社會(huì)功能方面優(yōu)于單純的藥物治療。這一結(jié)果可能與rTMS對(duì)精神癥狀尤其是陰性癥狀的改善有關(guān)。國(guó)內(nèi)司天梅等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，PSP總分與PANSS總分及各因子評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，提示疾病越重，患者的功能損害越明顯。國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)陰性癥狀對(duì)患者社會(huì)功能的損害更大[12-13]。因此，rTMS通過(guò)改善精神分裂癥的陰性癥狀，能有效改善患者的社會(huì)功能，更好的幫助患者回歸社會(huì)。

綜上所述，rTMS對(duì)精神分裂癥的各項(xiàng)癥狀尤其是陰性癥狀具有良好的治療效果，并有效改善患者的個(gè)人和社會(huì)功能，安全性好。但本研究還缺乏長(zhǎng)期治療的有效性、安全性評(píng)估，對(duì)患者社會(huì)功能的遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步隨訪。

[1]王曉明,謝建平．重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)及其臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè),2004,24(1):43-45.

[2]嚴(yán)莉，崔麗英.經(jīng)顱重復(fù)磁刺激的研究和臨床應(yīng)用新進(jìn)展 [J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(4):357-359.

[3]Kirkpatrick B． Editor′s introduction:theme issue on negative symptoms[J]．Schizophr Bull,2006,32(2):214-219.

[4]Gooding DC,Braun JG,Studer JA.Attentional network task performance in patients with schizophrenia-spectrum disorders:evidence of a specific deficit[J].Schizophr Res,2006,88(1):169-178.

[5]Prikryl R,Kasparek T,Skotakova S.Treatment of negative symptoms of schizophrenia using repetitive transcranial magnetic stimulation in a double-blind,randomized controlled study[J].Schizophr Res,2007,95(1):151-157.

[6]Schneider AL,Schneider T,Stark H.Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) as an augmentation treatment for the negative symptoms of schizophrenia:a 4-week randomized placebo controlled study[J].Brain Stimulation,2008,1(2):106-111.

[7]Sachdev P,Loo C,Mitchell P,et al．Transcranial magnetic stimulation for the deficit syndrome of schizophrenia:A pilot investigation [J]．Psychiatry Clin Neurosci,2005,59(3):354-357.

[8]柳顥,李惠,劉銳,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥陰性癥狀的療效分析[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志,2008,15(3):134-137.

[9]高志勤,余海鷹,金梅,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)軍人慢性精神分裂癥患者陰性癥狀及認(rèn)知功能的療效分析[J].四川精神衛(wèi)生,2009,22(44):193-195.

[10]Morosini PL,Magliano L,Brambilla L,et al．Development reliability and acceptability of a new version of the DSM-IV Social and Occupational Functioning Assessment Scale(SOFAS)to asfless routine social functioning[J]．Acta Psychiatr Scand,2000,101(4):323-329.

[11]司天梅,舒良,田成華.個(gè)體和社會(huì)功能量表中文版在精神分裂癥患者中的信效度[J].臨床精神病學(xué),2009,23(11):790-794.

[12]Bryson G,Bell MD．Initial and final work performance in schizophrenia:cognitive and symptom predictors[J]．J Nerv Ment Dis,2003,191(2):87-92.

[13]McGurk SR,Mueser KT,Harvey PD,et al．Cognitive and symptom predictors of work outcomes for clients with schizophrenia in supported employment[J]．Psychiatr Serv，2003,54(8):1129-1135.