王 強(qiáng)徐太國高淑彬

(1泰安市人力資源和社會(huì)保障局 泰安 271000；2泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 泰安 271000)

泰安市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度初探

王 強(qiáng)1徐太國2高淑彬2

(1泰安市人力資源和社會(huì)保障局 泰安 271000；2泰安市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 泰安 271000)

泰安市2013年開始施行城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是山東省首批實(shí)行此項(xiàng)制度的城市。制度的實(shí)施，為患大病的參保城鎮(zhèn)居民撐起了“保護(hù)傘”,受到群眾的廣泛歡迎。該市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革路徑和實(shí)施情況，可以提供一些有益的借鑒和啟示。

醫(yī)療保險(xiǎn)；居民醫(yī)保；大病保險(xiǎn)

1 制度出臺(tái)背景

隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平還較低，特別是群眾患重特大病后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用成為個(gè)人及家庭的沉重負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)“一人患大病，全家陷困境”的問題。大病醫(yī)療保障成為全民醫(yī)保體系建設(shè)中的一塊短板，群眾對(duì)患重特大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的反映較為強(qiáng)烈。

為解決群眾“因病致貧、因病返貧”的問題， 泰安市在施行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，決心對(duì)重特大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。2013年初，市人社局調(diào)研學(xué)習(xí)先進(jìn)省市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施情況特別是基金運(yùn)行情況進(jìn)行深入分析測算，形成了泰安市居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架。同年9月22日，人社局、財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作（試行）的通知》，成為全省首個(gè)實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城市。

2 制度的基本內(nèi)容

2.1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高實(shí)際支付限額為16萬元。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保居民因患病發(fā)生住院和門診慢性大病兩種情況時(shí)，其醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額不超過年度最高實(shí)際支付限額。

參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)及二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、400元、600元；支付比例分別為85%、75%、65%。低保、重殘人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)及二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、200元、300元；支付比例分別為88%、78%、68%。參保居民連續(xù)繳費(fèi)3-5年的，住院統(tǒng)籌基金支付比例提高1%；連續(xù)繳費(fèi)6-10年的，提高2%；連續(xù)繳費(fèi)11-20年的，提高3%;連續(xù)繳費(fèi)21年以上的，提高5%。

2.2 城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容

2.2.1 籌資渠道和標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和保障水平、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平等因素測算確定。2013年參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)居民69.8萬人，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元，共籌集大病保險(xiǎn)基金1397萬元。

2.2.2 保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。新生兒出生3個(gè)月內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)并繳費(fèi)，自出生之日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，對(duì)城鎮(zhèn)居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院（含門診慢性大?。┽t(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷并剔除按規(guī)定不予支付的部分后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)的，由大病醫(yī)保給予補(bǔ)償。城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)參照全省上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入情況確定，2013年為1.1萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額分段給予補(bǔ)償，1.1萬元至10萬元（含）部分，按50%比例補(bǔ)償；10萬元以上部分，按60%比例補(bǔ)償，個(gè)人年最高補(bǔ)償限額為20萬元。

3 經(jīng)辦管理方式

由于制度正式施行時(shí)已近9月底，符合大病補(bǔ)償范圍的參?；颊哂行┮艳k理出院結(jié)算手續(xù)。為確保參保人員及時(shí)享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極協(xié)調(diào)信息中心開發(fā)結(jié)算接口程序。在短短十幾天時(shí)間里，各定點(diǎn)醫(yī)院陸續(xù)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，符合條件的城鎮(zhèn)參保居民出院結(jié)算時(shí)可直接享受大病醫(yī)療補(bǔ)助。對(duì)此項(xiàng)制度出臺(tái)前已出院而且應(yīng)享受大病醫(yī)療補(bǔ)助的參保城鎮(zhèn)居民，由各個(gè)居民參保登記機(jī)構(gòu)與其聯(lián)系，以最快速度向其發(fā)放居民大病補(bǔ)助。

4 保障效果

首先來看兩個(gè)典型案例：劉女士成為“大病醫(yī)保”新政實(shí)施后第一位享受此項(xiàng)民生福祉的市民。她因病住院，共花費(fèi)147841元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報(bào)銷了97789元，符合政策規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)額為29209元。根據(jù)政策規(guī)定，超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)11000元以上費(fèi)用為18209元，居民大病醫(yī)療補(bǔ)助額為9104元。居民基本醫(yī)療和大病醫(yī)療補(bǔ)助共為劉女士報(bào)銷106893元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到72.3%，極大地減輕了她的負(fù)擔(dān)。

任先生2013年因患白血病多次住院治療，治療費(fèi)用高達(dá)43.8萬余元，不僅花盡了所有積蓄，還欠下了巨額債務(wù)，面對(duì)近似天文數(shù)字的醫(yī)療費(fèi)用，他一籌莫展。將要放棄治療時(shí)，正趕上泰安市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施，任先生在醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算時(shí)，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷16萬元后，大病醫(yī)療保險(xiǎn)再次補(bǔ)助13.5萬元，其家庭實(shí)際負(fù)擔(dān)降至14.3萬元。

2013年底，全市2488名城鎮(zhèn)居民享受大病保險(xiǎn)待遇，占參?？?cè)藬?shù)的0.36%；累計(jì)支付大病保險(xiǎn)基金991萬元，占總籌集額的70.9%，使這些家庭沒有陷入“一人生病、全家致貧”的困境，基本實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)初衷。

交一份錢，可享受多重保障，居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)真正為百姓撐起了健康“保護(hù)傘”， 對(duì)一些貧困家庭來說，更是起到了雪中送炭的作用。下一步，泰安市將按照統(tǒng)一部署，進(jìn)一步提高居民大病籌資和支付標(biāo)準(zhǔn)，全面建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，充分發(fā)揮大病醫(yī)療保險(xiǎn)的托底功能，構(gòu)建更加健全完善的醫(yī)療保障體系。

[1]泰安市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于統(tǒng)一完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)政策的通知（泰人社發(fā)[2011]201號(hào)）[Z].2011.

[2]泰安市人力資源和社會(huì)保障局.關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作（試行）的通知（泰人社發(fā)[2013]92號(hào)）[Z].2013.

[3]山東省人民政府辦公廳.關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見（魯政辦發(fā)[2014]13號(hào)）[Z].2014.

[4]山東省人力資源和社會(huì)保障廳.關(guān)于印發(fā)2014年山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知（魯人社字[2014]172號(hào)）[Z].2014.

The Pilot Study of Critical illness Medical Insurance for Urban Residents In Taian

Wang Qiang1, Xu Taiguo2, Gao Shubin2
(1Taian Municipal Human Resources and Social Security Bureau, Taian, 271000,2Taian Medical Department, Taian, 271000)

The critical illness medical insurance for urban residents was initiated in Taian, Shandong province in 2013. It is widely welcomed by the masses, because it protects urban residents who are suffering the critical illness from heavy economic burden. Through the reform and the implementation of this medical insurance system for urban residents in Taian, it could provide useful reference and teaching for the improvement of medical insurance in our system.

medical insurance, residents medical insurance, critical illness insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-50-2

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.14

2014-4-22

王強(qiáng)，泰安市人力資源和社會(huì)保障局副局長，主要研究方向：醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)。