譚國明

（蘇州市社會保險基金管理中心 蘇州 215006）

1 加強監(jiān)管的迫切性

當(dāng)下多種因素的并存與交織，使醫(yī)保基金不可持續(xù)的風(fēng)險與日俱增：一是蘇州市近5年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保醫(yī)療費用平均增幅達15.05%，而醫(yī)?；鹗杖肫骄龇挥?0%左右；二是參保覆蓋面不斷擴大，目前本市戶籍人口達653.84萬人，參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的總?cè)藬?shù)達到865萬人（包括外來務(wù)工人員），受產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整制約，參保人數(shù)增長勢頭被遏制，靠新增參保人數(shù)擴大基金征收規(guī)模的空間極小，而老齡化的提速無疑會加重基金支付壓力；三是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用醫(yī)?；鸾Y(jié)付比例分別為90.72%和77.24%，福利待遇固有的剛性決定了醫(yī)保待遇難以隨著基金收入的減少而降低；四是醫(yī)療服務(wù)中的不合理和違規(guī)行為已成為醫(yī)療費用快速增長的重要原因之一，而醫(yī)保監(jiān)管能力嚴重不足，甚至處于滯后或缺位狀態(tài)。

有鑒于此，依法加強監(jiān)管，既是規(guī)范醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為，提升基金使用效率，維護參保人員利益的迫切需要，也是推進醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化的必然要求。

2 提升監(jiān)管效能的實踐探索

本市醫(yī)保監(jiān)管探索先后經(jīng)歷了“六結(jié)合”稽核、“創(chuàng)建實施遠程監(jiān)控系統(tǒng)”和“實施醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)”三個階段，推進醫(yī)保監(jiān)管由事后向事前、事中轉(zhuǎn)變，逐步建立起 “多層次、立體式、合理化、公平性”的蘇州醫(yī)保監(jiān)管體系。

2.1 建立“六結(jié)合”稽查，形成多層次事后稽查方式

建立“常規(guī)檢查與專項檢查相結(jié)合，隨機抽查與定向稽查相結(jié)合，一般稽查與重點稽查相結(jié)合，信息調(diào)閱與明察暗訪相結(jié)合，內(nèi)部審核與外部審核相結(jié)合、平時考核與年終考核相結(jié)合” 的六結(jié)合稽查方式。出臺《蘇州市社會醫(yī)療保險定點單位檢查考核辦法》，明確25項違規(guī)行為，按照違規(guī)性質(zhì)輕重分類給予處理，同時組織專門隊伍通過數(shù)據(jù)篩選進行事后稽查。2001年至2013年，市區(qū)扣款（包括超定額扣款、年終考核得分扣款、日常檢查考核扣款）10389.63萬元，扣分8266.6分，取消67家定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保定點資格。隨著醫(yī)保事業(yè)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，面對愈加復(fù)雜的醫(yī)保欺詐和違規(guī)行為，僅靠事后稽查已無法達到維護醫(yī)?；鸢踩?，保障百姓權(quán)益的目的。

2.2 創(chuàng)建遠程監(jiān)控系統(tǒng)，監(jiān)控由事后向事中轉(zhuǎn)型升級

為應(yīng)對醫(yī)療保險深入發(fā)展對管理能力的挑戰(zhàn)，探索利用新技術(shù)提升稽核監(jiān)控能力，2011年起，在全市定點藥店和定點門診醫(yī)療機構(gòu)安裝遠程監(jiān)控系統(tǒng)，通過實時監(jiān)控，提取影像、語音資料，并與上傳數(shù)據(jù)同步比對，快速鎖定疑似違規(guī)行為。有了“電子眼”24小時實時攝像和錄音，等于在定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場畫了只“老虎”，對違規(guī)違法行為形成有效震懾，實現(xiàn)稽查由事后向事中發(fā)展。截至目前，已有2382家定點醫(yī)療機構(gòu)安裝遠程監(jiān)控系統(tǒng)。2013年，吳中區(qū)、相城區(qū)，定點藥店醫(yī)保支付的藥費比2012年下降1.32億元，同比下降56%，配藥減少169.8萬人次，監(jiān)管效果明顯。

3 實施智能監(jiān)控系統(tǒng)的做法與進展

2013年起探索醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將監(jiān)管觸角延伸到具體醫(yī)療服務(wù)行為，推進監(jiān)控的精細化。智能監(jiān)控系統(tǒng)根據(jù)衛(wèi)生部門“三合理”就醫(yī)要求和蘇州醫(yī)保政策、三大目錄并結(jié)合臨床知識庫設(shè)置自定義審核規(guī)則，對醫(yī)保費用實現(xiàn)全方位的實時智能審核，審核結(jié)果的稽核檢查、申訴反饋及結(jié)案處理。整個監(jiān)管過程均按照設(shè)定流程通過網(wǎng)絡(luò)與各定點單位在線交互完成，體現(xiàn)“標準化、效能化、數(shù)字化、精細化”原則，實現(xiàn)監(jiān)管手段向“實時性、全面性、溝通性、公平性”的重大轉(zhuǎn)變。

3.1 系統(tǒng)架構(gòu)

本市醫(yī)療保險實時智能監(jiān)管系統(tǒng)由智能審核、告知反饋、決策分析三個子系統(tǒng)組成。三個系統(tǒng)環(huán)環(huán)相扣，分別實現(xiàn)全面實時審核、公平溝通交流、數(shù)據(jù)應(yīng)用分析，形成全程化監(jiān)管流程，從而實現(xiàn)“規(guī)范、誠信、合理、健康、精細”的總體目標。

3.1.1 實時智能審核系統(tǒng)。根據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)范，并結(jié)合本市醫(yī)保政策及藥品、診療、材料三大目錄和臨床知識庫等，自定義設(shè)置了本地化的36個審核規(guī)則，涵蓋限定類審核、超范圍審核、中藥飲片審核、劃配藥品審核、住院類審核、臨床知識庫審核、專項收費審核7個大類。系統(tǒng)通過審核規(guī)則，對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的海量報銷單據(jù)進行實時智能化審核，快速識別相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽較深的疑似違規(guī)行為。

3.1.2 結(jié)果告知反饋系統(tǒng)。結(jié)果告知反饋系統(tǒng)由醫(yī)保定點單位使用，主要包含反饋管理和查詢統(tǒng)計兩部分功能。通過CA 認證，社保中心與醫(yī)療機構(gòu)建立交互平臺，將審核情況告知定點單位，定點單位接收并將具體情況反饋上傳，社保中心接收后進行研究處理，重大事項可聘請專家組討論研究，生成違規(guī)扣款單據(jù)，反饋最終結(jié)果，電子簽章確認。同時，系統(tǒng)能追溯醫(yī)療服務(wù)提供者的明細信息，有利于醫(yī)保管理部門加強源頭管理、自律管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.1.3 決策分析系統(tǒng)。系統(tǒng)含審核結(jié)果分析、趨勢分析、綜合分析、固定報表四大功能，匯總各種醫(yī)保欺詐行為，找出欺詐案件發(fā)生規(guī)律，研究防范措施，為建立監(jiān)管長效機制提供強有力的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，同時也為行政部門提供決策依據(jù)。

3.2 組織實施

按照“分步實施、加強自律、合理規(guī)范”原則，逐步推進智能監(jiān)管系統(tǒng)實施工作。一是系統(tǒng)升級開發(fā)。主要研發(fā)系統(tǒng)需求模塊，搭建運行環(huán)境和使用界面，并提升硬件配備效能，重點梳理出系統(tǒng)的核心——36項審核規(guī)則。二是審核規(guī)則分步實施。2013年10月15日系統(tǒng)上線試運行，進一步優(yōu)化規(guī)則，同時審核規(guī)則逐步上線，從2014年1月5個規(guī)則上線至今，36個審核規(guī)則中已有11個規(guī)則上線運行。三是分批試用優(yōu)化。對市區(qū)43家二、三級醫(yī)院先啟用實時審核和告知反饋系統(tǒng)，逐步擴展至55家一級醫(yī)院及所有公立社區(qū)醫(yī)院；同時進一步研發(fā)決策分析系統(tǒng)，并要求在全市范圍內(nèi)實施智能監(jiān)管系統(tǒng)。

為提升系統(tǒng)監(jiān)管效能，在系統(tǒng)推進過程同時，強化對醫(yī)保定點單位的管理服務(wù)。一是建立QQ群與定點單位在線溝通，解答疑難問題，召開9場專題培訓(xùn)會議，并到各醫(yī)院實地講解培訓(xùn)，幫助醫(yī)院理清思路、打消疑慮，取得大家的支持與配合。二是出臺《蘇州市社會基本醫(yī)療保險參保人員門診就醫(yī)管理辦法》，對參保人員每日劃卡結(jié)算次數(shù)、單次配藥金額超限及代配藥進行明確，違規(guī)人員將列入不誠信黑名單；完善醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師誠信管理機制，強化醫(yī)師和參保人員自律意識。

3.3 初見成效

醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)自2013年10月試運行以來，已覆蓋市區(qū)680家醫(yī)保定點單位，其中有5家三級醫(yī)院在HIS系統(tǒng)中嵌入事前審核程序，在醫(yī)師開具處方、治療單時予以提示；23家醫(yī)院通過智能監(jiān)管系統(tǒng)，強化了醫(yī)院內(nèi)部管理，實現(xiàn)了智能審核監(jiān)管系統(tǒng)在醫(yī)院端的良好開局。在執(zhí)行11項審核規(guī)則后，2014年1-7月，二級以上醫(yī)院疑似違規(guī)總單據(jù)條數(shù)同比下降了81%，涉案金額下降了78%。

3.4 治理轉(zhuǎn)型

醫(yī)保監(jiān)管體系經(jīng)過不斷探索，監(jiān)控管理愈加精細化，現(xiàn)代化依法治理格局初步成形。一是從粗放式管理向標準化、精細化轉(zhuǎn)變。突出規(guī)范化和標準化管理，監(jiān)管關(guān)口不斷前移，快速有效鎖定監(jiān)管重點，有利于縮小監(jiān)管目標、工作精細化程度提高。二是從對定點醫(yī)療機構(gòu)管理向醫(yī)師醫(yī)療行為治理轉(zhuǎn)變。加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，將醫(yī)生的醫(yī)療行為全部納入監(jiān)控，并建立誠信體系，加強醫(yī)師自律性。三是從單一費用監(jiān)管向控費監(jiān)管轉(zhuǎn)變。一方面強化監(jiān)管，同時更注重數(shù)據(jù)分析，尋找欺詐案件發(fā)生的規(guī)律，把握基金的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢，為進一步控制基金不合理增長、維護醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展提供決策分析。四是問題式稽查管理向公平式共同治理轉(zhuǎn)變。建立與定點機構(gòu)的公平公正的溝通機制，定點醫(yī)療機構(gòu)從被動接受到主動對接、從消極應(yīng)付到積極整改，實現(xiàn)雙方共贏，共同規(guī)范醫(yī)療行為，進而維護醫(yī)?；鸢踩?/p>

4 存在問題與思考

當(dāng)前社會保障體制正處于全面深化改革時期，在醫(yī)療服務(wù)體系還沒有進行市場化改革、醫(yī)療服務(wù)治理方式還沒有改變、現(xiàn)代化治理體系尚未建立之前，強化醫(yī)保監(jiān)管力度，推進醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，還存在許多問題和難題。

4.1 監(jiān)管的法律支持不夠

醫(yī)保監(jiān)管主要依據(jù)協(xié)議，現(xiàn)實中，把協(xié)議落實到具體操作中難度比較大。在監(jiān)管過程中，往往因沒有合適的法律依據(jù)無法將監(jiān)管落實到位。比如非本地參保人員掛靠參保套取醫(yī)?；鸬?，由于缺乏有力的法律依據(jù)，稽查處理難度很大。

4.2 對醫(yī)師監(jiān)管難度較大

將醫(yī)保監(jiān)管重點延伸到醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保監(jiān)管的重大突破，但目前社保經(jīng)辦如何做到依據(jù)市場運行機制，對醫(yī)師監(jiān)管做到“不缺位、不越位”，需要得到醫(yī)院方的支持。

4.3 信息標準化建設(shè)不強

醫(yī)保監(jiān)管作用的發(fā)揮很大程度上依賴于上傳數(shù)據(jù)的準確性和規(guī)范性，但目前由于缺乏全國統(tǒng)一標準的信息代碼，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院科室、醫(yī)保醫(yī)師“三醫(yī)”信息庫標準不統(tǒng)一，給數(shù)據(jù)深入分析和智能監(jiān)控帶來瓶頸。

4.4 社會合力機制仍顯薄弱

醫(yī)保監(jiān)管越精細化和規(guī)范化，對各個部門的資源整合、信息共享的要求越高。相對于愈加精細化的監(jiān)管機制，建立公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、稅務(wù)、民政等多部門溝通協(xié)作機制更顯迫切。

4.5 監(jiān)管工作力量明顯不足

醫(yī)保信息化監(jiān)管產(chǎn)生的大量異常信息，需要專門的人員完成數(shù)據(jù)整理和現(xiàn)場核實工作。目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人手嚴重缺乏，只能堅持日常服務(wù)，難以顧及信息化監(jiān)控的后續(xù)工作。

[1]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五“期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知（國發(fā)[2012]11號）[Z].2012.

[2]陳勵陽.利用信息技術(shù)提升醫(yī)?；吮O(jiān)管效能[J].中國醫(yī)療保險,2013,58(7):10-12.

[3]姚澗磊,張蔚,徐梅,等.強化對醫(yī)療服務(wù)行為和費用監(jiān)控的思考[J].中國醫(yī)療保險,2014,70(7):18-20.

[4]人力資源社會保障部.關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(人社部發(fā)[2014]54號) [Z].2014.

[5]蘇州市社會保險基金管理中心.關(guān)于加強醫(yī)療保險定點單位管理建立醫(yī)療保險實時智能審核系統(tǒng)的通知（蘇社基[2013]38號）[Z].2013.