湯曉莉

(人力資源和社會保障部社會保險基金監(jiān)督司 北京 100716)

隨著全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，醫(yī)療保險成了我國五項社會保險中覆蓋人群最廣、參保人數(shù)最多、服務(wù)頻次最高的險種，基金收支余規(guī)模也逐年增長，監(jiān)管任務(wù)日漸加重。為確?；鸢踩?，提高基金使用效率，減少跑冒滴漏和擠占挪用等問題，各級人力資源和社會保障部門不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，其中之一就是組織開展醫(yī)療保險基金專項檢查。

1 做法和成效

本文所指醫(yī)療保險基金專項檢查是指人力資源社會保障部門根據(jù)特定目的，在一定時期內(nèi)針對醫(yī)療保險基金征繳、管理和支付情況開展的全國性或區(qū)域性檢查，檢查對象涵蓋醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位、參保人員和財政部門，檢查方式包括上級直查、上下聯(lián)查、交叉互查和自我檢查等。

1.1 基本做法。從各地實踐看，醫(yī)療保險基金專項檢查既有人力資源社會保障部門單獨組織開展的，也有人力資源社會保障部門牽頭，聯(lián)合衛(wèi)生計生、物價、藥監(jiān)、財政、審計、監(jiān)察等單位共同開展的。檢查流程基本一致，主要步驟包括制定檢查方案、成立檢查組、開展現(xiàn)場檢查、撰寫檢查報告、督促整改落實、歸檔檢查資料等。為提高檢查質(zhì)量，各地積極探索，積累了一些有益的經(jīng)驗。如：擬定檢查方案時立足典型調(diào)研，多方聽取意見，反復(fù)修改完善；細化檢查條目，設(shè)計專門表格，討論梳理檢查中可能出現(xiàn)的違規(guī)行為，明確認定標準和處理原則。組成檢查組時充分考慮檢查的范圍和內(nèi)容，根據(jù)檢查范圍確定檢查組數(shù)量；根據(jù)檢查內(nèi)容選配參檢人員，聘請會計事務(wù)所人員參加基金征繳檢查，吸收醫(yī)學背景人員參加基金支付檢查。檢查前組織參檢人員集中培訓，明確紀律要求，介紹檢查方法，學習政策法規(guī)，開展模擬演練。檢查時注重對比分析，通過分析性復(fù)核等方式，如前后期數(shù)據(jù)對比、與其他地區(qū)數(shù)據(jù)對比、比率分析、趨勢分析等，把握檢查工作的大方向；注重與被檢查單位的溝通交流，對意見不一、難以定性的問題進行充分討論等。為擴大檢查影響，有的地方通過電視、報紙、官網(wǎng)等對檢查工作進行專題宣傳，公布舉報電話和信箱，號召公眾參與，鼓勵反映情況，提供線索。

1.2 主要成效。一是發(fā)現(xiàn)查處了一批問題，挽回了部分基金損失。例如，2012年重慶市人力資源和社會保障局根據(jù)日常檢查發(fā)現(xiàn)的疑點線索，對該市某主城區(qū)200戶用人單位開展醫(yī)療保險基金征繳專項檢查，共查出187戶用人單位少報醫(yī)療保險繳費基數(shù)4000多萬元，追繳醫(yī)療保險費860萬元。為嚴厲打擊騙取醫(yī)療保險基金行為，2014年浙江省人力資源社會保障廳聯(lián)合公安廳、衛(wèi)生計生委等7個部門，在全省開展了醫(yī)療保險反欺詐“亮劍”行動，突擊檢查3000多家定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，確定違規(guī)行為500多起，追回和罰款金額近千萬元，并將15起涉案金額較大的案件移交公安部門進一步處理。二是梳理分析了一些風險，促進了制度完善和管理規(guī)范。例如，檢查發(fā)現(xiàn)基層經(jīng)辦機構(gòu)由于人手不足，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店上傳申報結(jié)算的醫(yī)療費用或隨機做少量抽審，或只核對金額，不審核結(jié)算項目的合規(guī)性與合理性，或以部分病歷檢查代替審核，或復(fù)審崗位形同虛設(shè)，基金支出存在較大的風險隱患。為此，基金監(jiān)督部門一方面在整改意見中要求經(jīng)辦機構(gòu)充實醫(yī)療費用審核結(jié)算崗位人員，切實將各項內(nèi)控制度落到實處，進一步加強基礎(chǔ)管理；一方面在部級層面研究完善醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度，推動部署智能審核工作，用電腦審核彌補人工審核的不足。三是摸索積累了一些經(jīng)驗，提高了專項檢查的效率。例如，河南省基金監(jiān)督部門在實踐中總結(jié)了“三查三看”法，具有一定的操作性和指導(dǎo)性，效果良好，值得推廣，即：檢查基金征繳環(huán)節(jié)，重點看臺賬是否健全，繳費基數(shù)和人數(shù)是否準確，征繳是否及時足額；檢查基金管理環(huán)節(jié)，重點看是否執(zhí)行了醫(yī)療保險基金財務(wù)制度和經(jīng)辦管理內(nèi)控制度，是否存在擠占、挪用、貪污等問題；檢查支付環(huán)節(jié)，重點看待遇是否合理，手續(xù)是否齊全，審核是否完備，參保人員是否有欺詐騙保嫌疑，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店是否有違規(guī)套取基金問題等。

2 問題分析

在取得成績的同時，醫(yī)療保險基金專項檢查也面臨一些問題，主要體現(xiàn)在以下四個方面。

2.1 檢查定位不夠清晰。醫(yī)療保險領(lǐng)域已有多項檢查，如基金監(jiān)督部門的常規(guī)檢查，經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控檢查和稽核檢查。醫(yī)療保險基金專項檢查理論上應(yīng)基于并高于這些一般性日常檢查，動員力量更廣泛，了解情況更深入，解決問題更有效，但在實際中卻經(jīng)常檢查內(nèi)容雷同、檢查路徑重疊，給被檢查單位似曾相識的感覺，尚未形成自身獨特的風格。

2.2 檢查手段比較落后。醫(yī)療保險具有很強的專業(yè)性，如果檢查人員沒有一定的專業(yè)知識和手段，很難在現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)問題，更不要說查出大案要案。目前，醫(yī)保基金專項檢查大多采用人工查賬、手動統(tǒng)計、人工分析等傳統(tǒng)手段，發(fā)現(xiàn)問題主要靠檢查人員的火眼金睛，難以在短時間內(nèi)從海量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財務(wù)數(shù)據(jù)中較為全面地篩出疑點。相比而言，審計部門在檢查中采用電子數(shù)據(jù)恢復(fù)系統(tǒng)和Sqlserver2008數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)等技術(shù)手段，通過對被檢查單位電子數(shù)據(jù)的自動分析對比，很快能鎖定疑點目標。

2.3 檢查標準有待細化。統(tǒng)一、明確的認定標準和處理標準，是確保檢查順利開展和取得成效的重要條件。專項檢查經(jīng)常幾組齊發(fā)，有的因?qū)χ卮蠛鸵呻y問題缺乏明確的標準，導(dǎo)致被檢對象對檢查組的判定結(jié)果和處理意見不認可；有的因?qū)藴蕦拠莱叨劝盐詹灰唬瑢?dǎo)致匯總時難以對各組的檢查結(jié)果按同一口徑進行對比分析，這些在一定程度上降低了醫(yī)療保險基金專項檢查的權(quán)威性和公信力。

2.4 檢查力度亟需加強。近年來，醫(yī)療保險領(lǐng)域問題頻發(fā)，常見的有參保單位少繳欠繳醫(yī)療保險費，參保人員欺詐騙保，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店騙取套取醫(yī)療保險基金，經(jīng)辦人員失職瀆職、貪污挪用等。這些都威脅到基金安全，亟需加大檢查力度。從全國看，已經(jīng)開展的醫(yī)療保險基金專項檢查一方面缺乏連續(xù)性，鮮有地方每年組織開展的，震懾力不夠；另一方面尚未形成多部門參與的聯(lián)查聯(lián)處機制，基金監(jiān)督部門能夠調(diào)動的人員和資源數(shù)量有限，而且發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題后協(xié)調(diào)公安、司法、衛(wèi)生計生等部門查處的渠道也不是很暢通。

3 幾點思考

開展醫(yī)療保險基金專項檢查很有必要，這點毋庸置疑。現(xiàn)在要討論的是，如何改進完善，讓這項檢查不流于形式，不走過場，更好地發(fā)揮作用。

3.1 明確定位。筆者認為，醫(yī)療保險基金專項檢查要形成自身的風格，必須善抓重點，在“?！弊稚洗笞鑫恼?，強調(diào)問題導(dǎo)向，不求面面俱到，但求查深查透查出成效，以發(fā)現(xiàn)問題、完善制度、規(guī)范管理為己任，凸顯針對性、專業(yè)性和戰(zhàn)略性。為此，開展專項檢查前應(yīng)先做足功課，可在分析各類日常檢查、要情報告和舉報投訴情況的基礎(chǔ)上，鎖定威脅醫(yī)療保險基金的主要風險點，明確檢查的切入點和突破口。檢查后不僅要注重在微觀層面對被檢查對象的業(yè)務(wù)操作合規(guī)性、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)準確性、業(yè)務(wù)流程嚴謹性、業(yè)務(wù)管理規(guī)范性和科學性等作出評判，及時處理檢查發(fā)現(xiàn)的問題，清理回收違規(guī)基金，而且要在宏觀層面加強對檢查資料的匯總分析，從制度、體制、機制層面分析問題產(chǎn)生的原因，向相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)和行政部門提出解決問題、堵塞漏洞的建議，促進從源頭上防范基金風險。

3.2 提升手段?？蓮乃膫€方面入手，提高醫(yī)?；饘ｍ棛z查的質(zhì)量和效率。一是向?qū)徲嫴块T學習，開發(fā)一套社會保險基金現(xiàn)場檢查專用軟件，以便根據(jù)需要從被檢查單位的數(shù)據(jù)庫中提取相關(guān)數(shù)據(jù)，快速核對驗證被檢查單位提供報表的真實性和準確性等。二是加快推進社會保險基金現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查的有機結(jié)合。目前，社會保險基金監(jiān)管軟件已在全國普遍安裝使用，在查處養(yǎng)老保險重復(fù)參保和重復(fù)領(lǐng)取待遇方面發(fā)揮了積極作用，但醫(yī)療保險方面的功能還不是很完善，需要抓緊擴展相關(guān)指標體系，更好地為醫(yī)療保險基金專項檢查提供支持。三是強調(diào)基金監(jiān)督部門的日常介入。積極參與醫(yī)療保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)的政策制定和調(diào)整過程，對各項規(guī)定和規(guī)程不僅要知其然，而且要知其所以然，這樣才能在每項新制度、新政策出臺時，有針對性地提出基金風險防范預(yù)案，才能在現(xiàn)場檢查時更好地發(fā)現(xiàn)問題和提出整改建議，才能最大限度地壓縮侵占、挪用、騙取醫(yī)療保險基金的違法空間，減少惡性案件的發(fā)生，提高社會保險基金的安全程度。四是建立健全監(jiān)督檢查專家?guī)臁尼t(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)，以及財政、稅務(wù)、審計、醫(yī)療等行業(yè)聘請行家里手，作為入庫人選。每次根據(jù)檢查的項目和內(nèi)容，從專家?guī)熘羞x取人員，充分發(fā)揮其專業(yè)特長，不僅可以起到以一當十的作用，保證檢查的工作進度，而且有助于提高檢查結(jié)論的準確性和權(quán)威性。

3.3 規(guī)范標準。近年來，一些地方在醫(yī)療保險基金專項檢查規(guī)范化、標準化方面進行了有益探索，需要部里及時總結(jié)，形成文件，為以后更好地開展同類檢查提供指導(dǎo)。一是制定一套比較完整且具操作性的規(guī)程，明確醫(yī)?；饘ｍ棛z查的基本步驟，就一些重要環(huán)節(jié)提出規(guī)范性要求（如：檢查組成員要嚴格按照規(guī)定開展工作，不得擅自更改檢查內(nèi)容和流程，不得缺環(huán)節(jié)、漏項目，不得通風報信、隨意表態(tài)、任意定性；現(xiàn)場檢查結(jié)束后，檢查組應(yīng)將發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)事實及其依據(jù)，以及危及基金安全完整的管理漏洞和風險，一次性告知被檢查對象等），同時允許地方根據(jù)實際需要增加相應(yīng)環(huán)節(jié)。二是規(guī)范問題的認定和處理標準。法律賦予了社會保險基金監(jiān)督部門責令改正、罰款、沒收違法所得、依法給予處分等行政處罰權(quán)限，部里應(yīng)組織人員對各地醫(yī)療保險基金專項檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法現(xiàn)象及處理情況進行系統(tǒng)梳理，對一些比較常見、且各方認識比較一致的問題，應(yīng)明確認定標準和處理標準，作為以后各地檢查執(zhí)法的參考依據(jù)。

3.4 加大力度。一是針對當前醫(yī)療保險基金領(lǐng)域的突出問題,堅持一段時期內(nèi)每年組織開展專項檢查,不僅要查找問題,而且要搞“回頭看”，對問題整改情況進行檢查驗收。二是加強與公安、司法、衛(wèi)生計生、藥監(jiān)等部門的溝通協(xié)調(diào)，探索建立多部門聯(lián)查聯(lián)處的合作機制。不僅要邀約這些部門參加檢查，發(fā)揮部門功能優(yōu)勢，重拳打擊各類違法違規(guī)行為，而且在一些疑難問題的認定和處理方面，要主動征詢這些部門的意見，避免因處罰不當引發(fā)矛盾，甚至引起司法糾紛。三是建立基金監(jiān)督舉報獎勵辦法，鼓勵群眾對侵害醫(yī)療保險基金的行為進行舉報，調(diào)動各方面積極性參與醫(yī)療保險基金監(jiān)督工作。

[1]重慶市人力資源社會保障局.2013年全國社會保險基金監(jiān)督工作座談會經(jīng)驗介紹材料[Z].2013.

[2]樓春燕,馬野.浙江宣傳醫(yī)保反欺詐亮劍行動[N].中國勞動保障報,2014-9-3（1）.

[3]中華人民共和國人力資源和社會保障部.關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見（人社部發(fā)[2014]54號）[Z]. 2014.

[4]耿韜,陳興明,陳舍江,等.上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查運行管理研究[J].中國衛(wèi)生資源,2010,13(6):44-47.