文/王東進

堅持以風險防范為導向健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系

文/王東進

健全醫(yī)保監(jiān)管機制、完善醫(yī)保監(jiān)管體系，是黨的十八屆三中全會《決定》提出的明確要求，是確保全民醫(yī)保制度穩(wěn)健運行的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度改革目標的重要保證，也是新時期全民醫(yī)保建設面臨的重要任務，一定要高度重視、深刻認識，增強自覺性、主動性和創(chuàng)造性，堅持以風險防范為導向，健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系。

一、深刻認識健全醫(yī)保監(jiān)管機制完善監(jiān)管體系的重要性

俗話說，“重視不重視，關(guān)鍵在認識”。面對醫(yī)保監(jiān)管這項重大、復雜、艱巨的工作，首先就要解決好認識問題。

1.它是黨的十八屆三中全會《決定》提出的明確要求。《決定》關(guān)于加強社會保障管理體制和經(jīng)辦服務體系，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和健全完善的監(jiān)管體系的要求，是對社會保險法中關(guān)于加強對“兩定機構(gòu)”監(jiān)督管理的深化和發(fā)展，標志著包括全民醫(yī)保在內(nèi)的社會保障將由傳統(tǒng)管理向現(xiàn)代治理轉(zhuǎn)變，具有重大的里程碑意義。

2.它是以問題為導向，扭轉(zhuǎn)醫(yī)保被動局面，提升保障績效的現(xiàn)實需要。近年來，我國“醫(yī)改”中怪事多多、亂象叢生，經(jīng)常遭人詬病。其中最為突出的是：“新醫(yī)改”以來，國家投入的錢大幅增長，三年財政共投入了1.2萬億元，比原定的8500億元增加了44.7%；全國衛(wèi)生總費用由2008年的1.45萬億元增加到2013年的3萬多億元，五年翻了一番還多；國家對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼由年人均40元，增加到目前的年人均320元，僅此一項全年財政支出就達3500多億元。醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴大，報銷水平不斷提高，國家管理的藥品價格數(shù)次下調(diào)，等等，然而老百姓卻“沒有感覺”，個人醫(yī)療費用負擔仍然很重，“看病難、看病貴”的舊患未除又添新?。ㄡt(yī)保的普及與報銷水平的不斷提高，所支付的基金一般占到醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)收入的70－80%，一些地方甚至高達90%以上，刺激社會醫(yī)療需求大量釋放，全國就診人次去年已達到73億多人次，比上年增長了4.2億人次，全國年人均就診近6次，有的城市年人均就診達到13次（超過美國，接近臺灣地區(qū)）。有人形容醫(yī)療需求釋放是“井噴”狀態(tài)，醫(yī)療費用年增長都在20%以上，一些地方甚至高達40-50%），真成了躲不開又走不出的“迷魂陣”，于是發(fā)出了“這么多的錢都到哪兒去了”的嚴厲詰問與無奈的嘆息。只有加強監(jiān)管才能發(fā)現(xiàn)“漏洞”、堵住“窟窿”。

3.它是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的內(nèi)在邏輯。公平可持續(xù)是社會保障的核心要義。促進社會公平正義、增進人民福祉則是社會保障的首要功能?？沙掷m(xù)是社會保障可靠性的主要標志。只有可持續(xù)，才能讓參保者獲得長期的、穩(wěn)定的、可靠的保障。而可持續(xù)，在一定意義上說，取決于基金的可持續(xù)支付，即中長期都不會出現(xiàn)財務危機。如果沒有健全的監(jiān)管機制和完善的監(jiān)管體系，守不住基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”這條底線，聽任“過度檢查、過度治療”等不正之風、道德風險蔓延，聽任各種醫(yī)保蛀蟲的欺詐騙局恣肆橫行，再多的投入也經(jīng)不住糟踐吞蝕。有限的醫(yī)保基金能做到可持續(xù)支付嗎？顯然不行。俗話說，“千里之堤潰于蟻穴”。事實上現(xiàn)在已有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當期入不敷出了，還有一些地方則已出現(xiàn)累積赤字了。如不引起我們的警醒與重視，還繼續(xù)沉浸在所謂“基金結(jié)余過多”、“錢花不出去”、“需要消化過多的結(jié)余”的虛幻夢境中，那么，醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)支付，全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，則令人堪憂。

4.它是國際上的通行做法和社會保障現(xiàn)代治理的發(fā)展趨勢。醫(yī)療保險之所以被稱作“世界性難題”，就是因為無論在復雜性、不確定性方面，還是在道德風險方面，都大大高于其他社會保險項目。醫(yī)保的道德風險和欺詐現(xiàn)象，在醫(yī)患保三方均有可能發(fā)生，“兩方”或在一定條件下“三方”都可能結(jié)成“利益共同體”聯(lián)手作案。因此，監(jiān)管應該是多元的、全方位的，監(jiān)管是“電子眼”而不是“手電筒”。醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐與反欺詐具有普遍性、長期性。即使在反欺詐立法相對完善的英、美等發(fā)達國家也不例外。據(jù)測算，近年來因為欺詐行為造成的損失，英國每年達3000億英鎊，美國則為6000億美元。所以，醫(yī)保監(jiān)管與反欺詐，乃是全世界實施醫(yī)療保險制度的國家和地區(qū)共同面對的重大課題和嚴峻挑戰(zhàn)。

二、正確估量當前監(jiān)管體系建設取得的成績和存在的問題

總的來說，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對監(jiān)管工作的必要性、重要性和艱巨性的認識越來越深刻，越來越重視，動了很多腦筋，想了很多辦法，采取了很多手段（包括抽查處方、罰沒違規(guī)所得、拒付不合理費用、取消“定點”資格、媒體曝光，直至依靠司法機關(guān)進行嚴厲懲治等等），收到了一定成效，查處了一批醫(yī)保欺詐案件，懲治了一些醫(yī)保蛀蟲，挽回了部分經(jīng)濟損失，一定程度上維護了廣大參保者的利益，使醫(yī)保得以正常運行。也涌現(xiàn)出了上海、天津、寧夏、江西、浙江、湖北等一批理念比較先進、手段比較現(xiàn)代、監(jiān)管比較嚴密、效果比較顯著的地區(qū)和單位。對各級醫(yī)保機構(gòu)所付出的辛勤勞動，對各有關(guān)單位給予的配合和支持，對這些年醫(yī)保監(jiān)管取得的成績，有目共睹，應該給予充分肯定，沒有他們的努力，情況就會更糟，也不可能有今天這樣基本穩(wěn)定有序的運行局面。

但是，毋庸諱言，所取得的監(jiān)管成效與所付出的巨大代價之間似乎不成比例，在某些方面可以說收效甚微。以各種名目（或明或暗、直接間接、或“巧取”或“豪奪”等）侵蝕、侵吞醫(yī)?；?、浪費醫(yī)療資源的問題所在多有，且有愈演愈烈之勢，形勢不容樂觀。最直觀的表象有三：一是過度治療（包括過度檢查、過度診斷、過度用藥，尤其是“三素一湯”的濫用已成全球之最，是歐美國家的10倍以上；高端耗材與高端設備的競賽（有人戲稱為醫(yī)界的“軍備競賽”）令世界瞠目），像巨大無比的黑洞，吞噬著醫(yī)?；?，浪費著醫(yī)療資源；二是醫(yī)保基金支出高企不下，甚至節(jié)節(jié)攀升，增幅連年在20%以上，有的地方甚至高達40-50%；三是國家投入、衛(wèi)生總費用成倍增長，而老百姓卻“沒有感覺”，詰問“錢都到哪兒去了？”

出現(xiàn)這種不堪局面的原因何在？俗話說“冰凍三尺非一日之寒”，很多問題是長期積累所致，現(xiàn)在似乎有些“法不責眾、積重難返”的味道。概括起來有八大原因：一是醫(yī)衛(wèi)舊體制的痼疾未除，是總根源、總病灶；二是醫(yī)衛(wèi)改革，特別是公立醫(yī)療機構(gòu)改革未破題，更沒到位，存在“灰色地帶”，有機可乘、有漏洞可鉆；三是法制不健全，法劍難“亮”；四是醫(yī)療流程、規(guī)范、標準等不完備（即使有，也缺乏硬約束，形同虛設）；五是獨立客觀專業(yè)權(quán)威的醫(yī)療服務評價機制不健全；六是科技信息網(wǎng)絡建設滯后，支撐不力；七是監(jiān)督管理的重點不突出；八是監(jiān)管隊伍和監(jiān)管能力不適應，等等。

三、堅持以風險防范為導向，切實加快績效評價體系和監(jiān)督管理體系建設的步伐

加強醫(yī)保監(jiān)管，是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的客觀需要，是實現(xiàn)醫(yī)保良好治理的重要環(huán)節(jié)，也是當前整飭醫(yī)保環(huán)境、規(guī)范“三醫(yī)”秩序，確保全民醫(yī)保得以穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展的緊迫任務，因此，必須以黨的十八屆三中全會《決定》精神為統(tǒng)領(lǐng)，以風險防范為導向，切實加快績效評價體系和監(jiān)督管理體系建設步伐，增強醫(yī)保監(jiān)管的整體性、系統(tǒng)性、權(quán)威性和實效性，為實現(xiàn)建立更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保制度的宏偉目標保駕護航。

1.深化改革，從體制上根除痼疾病灶。醫(yī)療行業(yè)與醫(yī)療保險的特殊性與復雜性引發(fā)的道德風險、欺詐行為，以及由此帶來的監(jiān)管難度，可以說各國皆然。但像中國這些年出現(xiàn)這樣嚴重的局面（理直氣壯地侵蝕醫(yī)保基金，變著法地催生“看病難、看病貴”，醫(yī)療程序如此混亂，醫(yī)患關(guān)系如此緊張，且具有相當?shù)钠毡樾?、趨同性，盡管老百姓怨聲載道，但誰都奈何不得），可以說古今中外都極為罕見。這就是一種“體制病”，也就是“四不分”加“壟斷”體制的必然結(jié)局。根本在制度，出路在改革。只有堅持“四分開”的公立醫(yī)療機構(gòu)改革方向，只有引入市場機制、打破壟斷，改變布局，形成公平競爭、優(yōu)勝劣汰的體制環(huán)境，才能改變“以患養(yǎng)醫(yī)”的局面，才能激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動改革、降低成本、提高效率的內(nèi)生動力，才能匡正醫(yī)療行為等，一句話，才有可能根除痼疾病灶。否則，即使費了九牛二虎的勁，也只能收效于一時，治標難治本，很可能是按下葫蘆起來瓢。

2.切實轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念和方式。要從抽樣檢查轉(zhuǎn)向全程監(jiān)管；從事后查處轉(zhuǎn)向事前防范；從主要依靠行政手段轉(zhuǎn)向依靠體制機制、法律法規(guī)和現(xiàn)代科技。就是要用先進的理念、方式和手段，構(gòu)建起科學完備的醫(yī)保監(jiān)管體系，切實做到“四個結(jié)合”：機構(gòu)監(jiān)管與功能監(jiān)管相結(jié)合、宏觀監(jiān)管與微觀監(jiān)管相結(jié)合、對醫(yī)療服務提供方監(jiān)管與醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)控監(jiān)管相結(jié)合、網(wǎng)絡監(jiān)管（云計算、大數(shù)據(jù)等）與社會監(jiān)管（群眾、輿論等）相結(jié)合，才能收到標本兼治的效果。

3.堅持以風險防范為導向，突出監(jiān)管的重點。醫(yī)保監(jiān)管是全方位、全過程的，既要防范各種違規(guī)行為，又要查處騙取醫(yī)?；鸬钠墼p案件，既要對醫(yī)療服務提供方、醫(yī)療服務受惠方實施監(jiān)管，又要對醫(yī)保經(jīng)辦方實施監(jiān)管。唯物辯證法告訴我們，凡事都要抓住重點，即主要矛盾?！皼]有重點就沒有政策”。重點不突出，四面出擊、“打散錘”，收效是不會顯著的。就現(xiàn)實情勢而言，對全民醫(yī)保、對國家和人民利益構(gòu)成最大威脅，造成最大浪費、最大損失的則是頗具中國特征的過度醫(yī)療。坊間有言，“過醫(yī)（即過度檢查、過度治療、過度用藥）猛于虎也”?！帮L險所在，監(jiān)管所向”。當前醫(yī)保的最大風險就是過度醫(yī)療，醫(yī)保監(jiān)管的重點就是要把造成這個風險的具有處方權(quán)的那支筆，“關(guān)進”醫(yī)保三大目錄、診療規(guī)范與標準、臨床路徑等制度性規(guī)定構(gòu)建的監(jiān)管網(wǎng)絡的“籠子”里。

4.加快建立科學合理可行的醫(yī)療服務評價機制和評價體系。合理有效的醫(yī)療服務應該是一種有統(tǒng)一標準的科學規(guī)范的行為。俗話說，沒有規(guī)矩不成方圓。失范必然失控，失控必然亂套。當下“過度醫(yī)療”如此泛濫，恣意橫行，令世界瞠目、國人無奈，其中一個重要根源就是沒有規(guī)矩，沒有一個大家認可的科學可行的規(guī)矩和標準（諸如診療規(guī)范、臨床路徑等），也沒有科學合理可行的醫(yī)療服務評價機制和評價體系，很多情況下都是“一個道士一套法”，似乎都很有道理。總是有扯不完的皮，打不完的“口水戰(zhàn)”，結(jié)果只能是“無可奈何花落去”?？上驳氖牵窈贾?、蘇州等一些地區(qū)已經(jīng)先行一步，把相關(guān)的規(guī)范、標準、數(shù)據(jù)等建成信息系統(tǒng)（即信息庫），這樣也就把那支“法力無邊”的筆“關(guān)進了監(jiān)管網(wǎng)絡的籠子里”，所開的處方是否“合規(guī)”，一按鍵就一清二楚，情形就大不一樣了。

5.建設一張現(xiàn)代科技的全民醫(yī)保監(jiān)管的“恢恢天網(wǎng)”。我國目前參加醫(yī)保的總?cè)藬?shù)超過13億人，堪稱“世界之最”。而基金流量超萬億元，每年就診人次以數(shù)十億計，如此龐大的系統(tǒng)、海量的信息，沒有“云服務系統(tǒng)”而靠“手工式”監(jiān)管是很難奏效的。有關(guān)方面和部門務必要解放思想，與時俱進，在信息網(wǎng)絡建設的投入上要“大方”一點，以高科技應對高風險。在這方面，天津、寧夏等已經(jīng)為我們做出了榜樣。

6.加快法制建設，推進法治醫(yī)保。法律法規(guī)是全民醫(yī)保有序運行、健康發(fā)展的根本保障，也是實施有效監(jiān)管的根本保障。我國的醫(yī)保制度改革與發(fā)展，走的是一條先實踐探索再立法規(guī)范的路子。經(jīng)過十幾年的努力，在2010年出臺了社會保險法，在法制化的道路上邁出了具有里程碑意義的重要一步，但至今還沒有與之相配套的法規(guī)。由于“三分”格局未改變，很難出臺醫(yī)療保險條例等法規(guī)、規(guī)章，這就使得許多工作，包括醫(yī)保監(jiān)管，特別是處罰執(zhí)行，因缺少法律法規(guī)依據(jù)與支撐，其強制性、權(quán)威性便大打折扣，有時甚至處于尷尬無奈的地步。從傳統(tǒng)管理到現(xiàn)代治理，本質(zhì)上就是要實現(xiàn)依法治理。因此要根據(jù)監(jiān)管實踐，認真梳理分析醫(yī)保運行中的各種欺詐風險的種類、動機、機會、方式、手段，等等，相機出臺醫(yī)保監(jiān)管的法律法規(guī)、反欺詐的專門法規(guī)，而且要明確執(zhí)法主體，嚴申懲罰條款?！爸氐渲蝸y，猛藥去疴”。確保全民醫(yī)保在法制的軌道上運行，真正實現(xiàn)法治醫(yī)保。

7.不斷提高醫(yī)保隊伍的綜合素質(zhì)和治理能力。醫(yī)保監(jiān)管屬于現(xiàn)代治理的范疇。要實現(xiàn)良好治理，加強和改善監(jiān)管，既要有完善的監(jiān)管機制、監(jiān)管體系，還要有優(yōu)秀的治理隊伍、良好的治理能力。前邊所講的基本上都是體制、機制、法制、體系方面的建設，是必要條件，但并不是充分條件。正如鄧小平先生曾經(jīng)講的，辦好中國的事情關(guān)鍵在人。同樣，要真正把全民醫(yī)保監(jiān)管搞好，在體制、機制、法制、網(wǎng)絡等基本條件具備之后，監(jiān)管隊伍的素質(zhì)和監(jiān)管能力便是決定的因素。這也是新時期新任務對醫(yī)保隊伍的挑戰(zhàn)和考驗，只有全面提高綜合素質(zhì)、專業(yè)水準、治理能力，才能牢牢掌握監(jiān)管工作的主動權(quán)、話語權(quán)、監(jiān)控權(quán)。不然的話，任何監(jiān)管舉措都顯得蒼白無力，說話就無足輕重，甚至“上當受騙”也是免不了的。為了把全民醫(yī)保監(jiān)管的事情辦好，我們必須發(fā)憤圖強，勇立潮頭，做時代的強者，醫(yī)保的衛(wèi)士，為實現(xiàn)全民醫(yī)保的良好治理，建成更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，作出應有的貢獻。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）