文/烏日?qǐng)D

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的回顧和展望

文/烏日?qǐng)D

二十年前，為了積極穩(wěn)妥的進(jìn)行醫(yī)療保障制度的改革，國(guó)務(wù)院決定先選擇鎮(zhèn)江市和九江市開(kāi)展試點(diǎn)（“兩江試點(diǎn)”），并在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大到全國(guó)。我當(dāng)時(shí)兼任國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室常務(wù)副主任，作為早期的醫(yī)改人從那時(shí)起就直接參與了我國(guó)的醫(yī)改工作，直到擔(dān)任勞動(dòng)和社會(huì)保障部第一任的醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)，在之后的工作崗位上還繼續(xù)關(guān)注和研究醫(yī)療保障問(wèn)題。回顧過(guò)去，感慨萬(wàn)分。醫(yī)療保障作為一項(xiàng)重要的制度創(chuàng)新，二十年時(shí)間不算長(zhǎng)。截止到2013年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項(xiàng)制度已經(jīng)分別覆蓋了2.74億、2.99億和8.02億人群，占世界人口五分之一的13億多人民的基本醫(yī)療保障得到解決，這是舉世矚目的巨大成就；對(duì)一代人來(lái)說(shuō)，二十年也不算短，醫(yī)改人在探索的道路上克服種種艱難困苦，經(jīng)受了失敗和教訓(xùn)的挫折，為國(guó)家建立比較完善的醫(yī)療保障制度了探索了道路，積累了經(jīng)驗(yàn)，他們中的大部分人現(xiàn)在已經(jīng)退休了，但他們對(duì)醫(yī)改做出的貢獻(xiàn)，將永遠(yuǎn)是中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展史上重要的篇章。在當(dāng)前貫徹黨的十八屆三中全會(huì)提出的全面深化改革工作的重要時(shí)期和加快推進(jìn)醫(yī)保制度改革的關(guān)鍵時(shí)刻，紀(jì)念“兩江試點(diǎn)”20周年，回顧醫(yī)保制度的發(fā)展歷程、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并展望今后工作，很有意義。

一、兩江試點(diǎn)的簡(jiǎn)要回顧

1994年開(kāi)始的“兩江試點(diǎn)”是在以國(guó)有企業(yè)改革為中心的經(jīng)濟(jì)體制改革向縱深發(fā)展的時(shí)期進(jìn)行的，包括醫(yī)療、養(yǎng)老等在內(nèi)的社會(huì)保障制度改革在很大程度上是作為國(guó)有企業(yè)改革的配套措施提出的。當(dāng)時(shí)提出醫(yī)改主要迫于四方面的壓力：一是國(guó)有企業(yè)要進(jìn)入市場(chǎng)就必須解決包括醫(yī)療在內(nèi)的企業(yè)辦社會(huì)問(wèn)題；二是原有的醫(yī)療制度主要是企業(yè)勞保醫(yī)療制度的運(yùn)轉(zhuǎn)難以為繼，主要表現(xiàn)在：醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)包攬，醫(yī)療支出缺乏有效制約機(jī)制，一人保障、全家看病的現(xiàn)象比較普遍，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，一些企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難時(shí)，無(wú)力承擔(dān)職工的醫(yī)療費(fèi)用；三是醫(yī)療保障的覆蓋面窄，改革開(kāi)放以后大量出現(xiàn)的非國(guó)有單位的勞動(dòng)者沒(méi)有醫(yī)療保障；四是分散在各企業(yè)自行管理的醫(yī)保制度社會(huì)化程度低，管理成本高，企業(yè)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，也不利于勞動(dòng)力的流動(dòng)。

為此，1994年，當(dāng)時(shí)的國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》。試點(diǎn)的核心是廢除福利性的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體辦法在很大程度上是借鑒了當(dāng)時(shí)的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革，即國(guó)家、用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)責(zé)任的社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式。在綜合考慮改革基礎(chǔ)、管理水平、財(cái)政承受能力以及地方代表性等因素的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院決定選擇江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市作為職工醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)城市。在“兩江試點(diǎn)”兩年后的1996年，國(guó)務(wù)院決定繼續(xù)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，四部委又出臺(tái)了《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，試點(diǎn)城市擴(kuò)大到十幾個(gè)。在總結(jié)這些試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，這一決定的出臺(tái)標(biāo)志著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將在全國(guó)普遍建立。

“兩江試點(diǎn)”不僅為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，并且對(duì)之后建立的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生了重要影響。當(dāng)時(shí)試點(diǎn)中提出的關(guān)于醫(yī)療保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相一致、籌資水平要與各方面的承受能力相一致的基本原則；關(guān)于社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本制度模式都成為后來(lái)建立的職工、居民和農(nóng)民三項(xiàng)醫(yī)保制度的基本原則和制度內(nèi)容?！皟山圏c(diǎn)”及此后建立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)的變化主要體現(xiàn)在：一是職工的基本醫(yī)療保障由單位保障轉(zhuǎn)向社會(huì)保障，人們開(kāi)始具有保險(xiǎn)的意識(shí)、繳費(fèi)的意識(shí)，樹(shù)立起權(quán)利和義務(wù)對(duì)等的觀念；二是費(fèi)用由國(guó)家和單位包攬轉(zhuǎn)向國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用有了穩(wěn)定的籌資機(jī)制和來(lái)源；三是隨著社會(huì)化管理服務(wù)水平的提高，醫(yī)保資金的浪費(fèi)現(xiàn)象明顯減少，使用效率大幅提高。

二、繼續(xù)探索研究的幾個(gè)重大問(wèn)題

從“兩江試點(diǎn)”以來(lái)，醫(yī)改人一直在探索一條適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障發(fā)展道路。盡管目前基本的制度體系已經(jīng)建立，但探索的過(guò)程并沒(méi)有結(jié)束，對(duì)很多問(wèn)題的認(rèn)識(shí)仍在不斷深化，有很多的經(jīng)驗(yàn)和啟示需要總結(jié)。

一是關(guān)于公平與效率?！皟山圏c(diǎn)”初期，醫(yī)改最直接的目的之一是為了減輕國(guó)家和企業(yè)的包袱，減少浪費(fèi)、所以就把經(jīng)濟(jì)體制改革初期國(guó)有企業(yè)改革的基本經(jīng)驗(yàn)，即打破平均主義大鍋飯、堅(jiān)持效率優(yōu)先的理念和原則搬到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案的設(shè)計(jì)中，試圖將基本醫(yī)療保障的部分責(zé)任“承包”給個(gè)人負(fù)責(zé)，引入了沒(méi)有社會(huì)共濟(jì)性質(zhì)的個(gè)人賬戶制度，把醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大部分劃入個(gè)人賬戶管理。當(dāng)時(shí)的政策規(guī)定，用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中不低于50%的部分和職工個(gè)人繳費(fèi)全部記入個(gè)人賬戶，劃入個(gè)人賬戶的錢(qián)要和個(gè)人收入掛鉤，體現(xiàn)多勞多得，單位繳費(fèi)的剩余部分作為統(tǒng)籌基金共濟(jì)使用；在醫(yī)療費(fèi)用支付上規(guī)定，看病首先要自己花錢(qián)，只有花完自己個(gè)人賬戶中積累的錢(qián)，才有資格得到統(tǒng)籌基金按比例的支付。通過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐使我們逐步認(rèn)識(shí)到，基本醫(yī)療保險(xiǎn)這種社會(huì)保障項(xiàng)目不能只強(qiáng)調(diào)效率，公平性是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的本質(zhì)要求。首先，每個(gè)公民都有平等地得到基本醫(yī)療保障的權(quán)利。我國(guó)憲法規(guī)定，“公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國(guó)家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！备母锴暗尼t(yī)療制度只有公有制單位的職工才能享受，試點(diǎn)初期的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也只有城鎮(zhèn)職工才能參加，這不符合公平性要求。隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)的普遍實(shí)行及新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分別建立，在不同統(tǒng)籌地區(qū)之間相同制度的待遇差別、在城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等不同人群之間基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的差別也引起了關(guān)于公平性的討論，這種由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次太低、由于不同人群的制度建立時(shí)間不同帶來(lái)的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不平等也促使我們要盡快提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)無(wú)論在哪里、無(wú)論是農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民，還是企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工，都要平等享受到國(guó)家提供的基本醫(yī)療保障。其次，我們逐步認(rèn)清了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品屬性。醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)品，作為一般的消費(fèi)品，根據(jù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的經(jīng)驗(yàn)，由市場(chǎng)提供是最有效率的，但基本醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的公共消費(fèi)品，經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理告訴我們，由于這種公共品存在著市場(chǎng)失靈和搭便車(chē)的問(wèn)題，所以不能完全依靠市場(chǎng)提供，政府必須要干預(yù)，以保證制度的公平性。

二是關(guān)于政府和市場(chǎng)。人有旦夕禍福，疾病在所難免，而由疾病風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)往往是個(gè)人和家庭難以承受的，也是市場(chǎng)無(wú)能為力的，必須由政府或社會(huì)組織通過(guò)國(guó)家財(cái)力或社會(huì)互濟(jì)的方式提供保障。盡管各國(guó)的社會(huì)制度不同，醫(yī)療保障的形式、保障的對(duì)象和保障的水平不同，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)都是法定的、通過(guò)政府提供保障這一點(diǎn)是共同的。

“低水平、廣覆蓋”是我國(guó)醫(yī)改的一個(gè)基本原則。我們一直堅(jiān)持政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)只能保障最基本的醫(yī)療需求，保障水平要和國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力相適應(yīng)，只有?；静拍軓V覆蓋，基本保障之外的部分要由市場(chǎng)來(lái)提供，由個(gè)人來(lái)選擇。這一理論觀點(diǎn)現(xiàn)在不存在爭(zhēng)議，但什么是基本保障，應(yīng)該提供什么樣的基本保障，至今爭(zhēng)論不斷。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府責(zé)任又是?；?，為什么不能像很多國(guó)家一樣實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療呢？我認(rèn)為，免費(fèi)醫(yī)療是基本醫(yī)療保障的一種形式，我們過(guò)去一概而論的批判一些國(guó)家的福利醫(yī)療制度也是片面的。免費(fèi)醫(yī)療沒(méi)什么不好，免費(fèi)也不代表浪費(fèi)，關(guān)鍵是有沒(méi)有能力做到。從中國(guó)的國(guó)情看，過(guò)去我們搞的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療基本上就是一種免費(fèi)醫(yī)療制度，實(shí)踐證明不成功。今天雖然國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展了，財(cái)力增強(qiáng)了，但我認(rèn)為至少目前還不具備向13億人口提供免費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和管理服務(wù)水平，我們向往著這一天的到來(lái)。當(dāng)然更多的觀點(diǎn)是贊成目前這種通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)的方式提供基本醫(yī)療服務(wù)。試點(diǎn)初期我們制定的社會(huì)統(tǒng)籌加個(gè)人賬戶的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，設(shè)計(jì)了門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金加個(gè)人賬戶自負(fù)，住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定封頂線，封頂線以內(nèi)部分統(tǒng)籌基金按比例支付，超出部分統(tǒng)籌基金不支付的保障基本醫(yī)療的政策，實(shí)施一段時(shí)間后曾一度被群眾指責(zé)為“小病不管，大病管不了”，后來(lái)把門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，住院醫(yī)療費(fèi)封頂線也提高了許多，但還是沒(méi)有從制度上劃清基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，一些地方還出現(xiàn)了過(guò)度保障的問(wèn)題，影響到基金的收支平衡?，F(xiàn)在看來(lái)，無(wú)論是用大病和小病來(lái)劃分還是用醫(yī)療費(fèi)用多少來(lái)界定都不合理，目前實(shí)行的用藥品目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量來(lái)規(guī)定基本保障的范圍具有操作性，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為這種辦法從理論上講還不夠嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)，比如說(shuō)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄中的藥品大部分都是價(jià)格比較便宜的普通藥和普通診療項(xiàng)目，好藥、新藥很多都在目錄之外?；颊叨枷胗煤玫乃幤罚偌由厢t(yī)生也建議用，患者一般都不可能拒絕，這對(duì)有錢(qián)人不是問(wèn)題，但對(duì)普通的參保人特別是低收入人群來(lái)說(shuō)完全自費(fèi)使用目錄外的藥品就難以承擔(dān)。目前反映的“看病貴”主要就是個(gè)人自費(fèi)承擔(dān)的目錄外藥品和診療項(xiàng)目費(fèi)用。有些國(guó)家實(shí)行的對(duì)每一個(gè)藥品處方給予統(tǒng)一的固定金額的報(bào)銷(xiāo)辦法是否更顯公平一些？是否可以一定程度上緩解“看病貴”問(wèn)題？另外，從藥品生產(chǎn)商的角度看，同樣是經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)管部門(mén)按照安全、有療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審后批準(zhǔn)投入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的藥品，有些經(jīng)過(guò)社會(huì)保障部門(mén)的行政審批進(jìn)入醫(yī)保目錄，有些經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門(mén)的行政審批進(jìn)入基藥目錄，凡是進(jìn)入這兩個(gè)目錄的品種銷(xiāo)路有保障，沒(méi)有進(jìn)入的很難打開(kāi)銷(xiāo)路，甚至連醫(yī)院的藥房都進(jìn)不去，所以企業(yè)拼命要把產(chǎn)品做進(jìn)目錄里。這樣的制度安排是否合理？是否應(yīng)該讓所有的符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的藥品受到公平的醫(yī)保市場(chǎng)待遇？還有一些類(lèi)似的討論。所以關(guān)于基本醫(yī)療的問(wèn)題恐怕還要繼續(xù)研究下去。另外還有一個(gè)爭(zhēng)議較多的經(jīng)辦體制問(wèn)題。我認(rèn)為，講基本醫(yī)療保障是國(guó)家責(zé)任，并不意味著就一定要由政府所屬的部門(mén)用行政管理的方式來(lái)提供服務(wù)，相關(guān)社會(huì)組織、企業(yè)機(jī)構(gòu)都可以經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但中國(guó)的具體國(guó)情不能不考慮，即市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)育還不完善，社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的力量還比較薄弱，另外我們還有一個(gè)獨(dú)特的、龐大的事業(yè)機(jī)構(gòu)需要逐步改革成為社會(huì)獨(dú)立法人主體。所以，積極而又現(xiàn)實(shí)的選擇就是允許競(jìng)爭(zhēng)，誰(shuí)的服務(wù)好、誰(shuí)的管理成本低就交由誰(shuí)來(lái)經(jīng)辦。當(dāng)然引入競(jìng)爭(zhēng)的方式，不能簡(jiǎn)單理解為就是請(qǐng)商業(yè)保險(xiǎn)公司一包了之，此前許多地方的改革實(shí)踐表明，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)打包委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，基本都不成功。因此，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦體制的改革上，要加快現(xiàn)有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)單位改革步伐，逐步脫離主管部門(mén)的行政保護(hù)，同時(shí)，大膽的引入市場(chǎng)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)，提高工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量。

三是關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與多層次醫(yī)療保障體系。建立包括社會(huì)醫(yī)療救助制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和各種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的比較完善的多層次的醫(yī)療保障制度體系是我們改革之初確定的目標(biāo)，因?yàn)橐m應(yīng)和滿足各類(lèi)人群不同的醫(yī)療服務(wù)需求。20年來(lái)，我們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)方面取得了巨大的成就，已經(jīng)基本做到了大多數(shù)人獲得基本醫(yī)療保障，但在制度體系建設(shè)的其他層面，還存在著各類(lèi)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展相對(duì)滯后，社會(huì)醫(yī)療救助制度的功能定位以及和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)系模糊的問(wèn)題。各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋群體少，險(xiǎn)種也比較單一的原因，一方面說(shuō)明各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)化程度還比較低，需要培育；另一方面是否存在著一些基本醫(yī)療保險(xiǎn)超出了保基本的界限，產(chǎn)生了擠出效應(yīng)，抑制了各類(lèi)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展呢？另外，在建立多層次的醫(yī)療保障體系的制度模式上，我們要認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，恐怕不能像養(yǎng)老保險(xiǎn)那樣用費(fèi)用來(lái)劃分基本養(yǎng)老、補(bǔ)充養(yǎng)老和商業(yè)養(yǎng)老的層次標(biāo)準(zhǔn)（多層次的養(yǎng)老保障制度體系一般被設(shè)計(jì)為三層次或三支柱），我們可能要擺脫社會(huì)保障研究中傳統(tǒng)的層次概念，從醫(yī)療服務(wù)這種特殊的保障項(xiàng)目來(lái)考慮醫(yī)療保障的多層次實(shí)現(xiàn)方式。另外，社會(huì)醫(yī)療救助制度的作用是什么？社會(huì)醫(yī)療救助的?；竞突踞t(yī)療保險(xiǎn)的?；居惺裁磪^(qū)別？社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象和基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象是以人群劃分還是以保障水平劃分？在制度體系中，社會(huì)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何銜接？在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋了絕大多數(shù)人的今天，社會(huì)醫(yī)療救助制度還要不要作為一項(xiàng)獨(dú)立的制度存在等都有待研究。

四是關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。醫(yī)療保險(xiǎn)不同于養(yǎng)老等其他保險(xiǎn)項(xiàng)目。養(yǎng)老、工傷、失業(yè)等社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目都可以由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向參保人提供保險(xiǎn)金，而醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇給付只能通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付有決定性影響，特別是在中國(guó)目前公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，難以形成醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)的格局下。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立離不開(kāi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，正因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，從醫(yī)改初期，國(guó)務(wù)院就提出了以推進(jìn)公立醫(yī)院改革和藥品流通體制改革為主要內(nèi)容的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，中央也多次下發(fā)了關(guān)于衛(wèi)生改革的決定。經(jīng)過(guò)十幾年的改革，醫(yī)藥衛(wèi)生體制建設(shè)特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)成績(jī)很大，防病控病能力顯著增強(qiáng)，公共衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)；藥品生產(chǎn)進(jìn)一步規(guī)范，藥品評(píng)審監(jiān)管力度加強(qiáng)，用藥安全形勢(shì)大有好轉(zhuǎn)。但是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的兩大重點(diǎn)問(wèn)題沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性突破。一是公立醫(yī)院改革或者說(shuō)是醫(yī)院體制改革進(jìn)展緩慢。公立醫(yī)院改了十幾年還處在少數(shù)地區(qū)的少數(shù)醫(yī)院的試點(diǎn)階段，社會(huì)辦醫(yī)喊了十幾年，雷聲大雨點(diǎn)小，盡管全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)顯示民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不少，但大多數(shù)都是很小的診所，成規(guī)模的民辦醫(yī)院還很少，還趕不上這幾年公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張規(guī)模。公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療資源繼續(xù)向大中城市和醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)大的地區(qū)集中，一些國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院依靠自身的品牌搶占地方的醫(yī)療市場(chǎng)，各種名目的分院向全國(guó)的大中城市蔓延，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越豪華，這和長(zhǎng)期以來(lái)一些農(nóng)村地區(qū)的缺醫(yī)少藥形成更加大的反差。二是藥品流通和購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的問(wèn)題沒(méi)有解決，前不久央視曝光的GSK外資醫(yī)藥企業(yè)藥品銷(xiāo)售賄賂案引起社會(huì)強(qiáng)烈反響，但業(yè)內(nèi)都知道，這種藥品的“掛金”銷(xiāo)售方式在整個(gè)醫(yī)藥界是長(zhǎng)期以來(lái)普遍存在的，定價(jià)和招標(biāo)沒(méi)有解決根本的體制問(wèn)題。公立醫(yī)院改革和藥品流通購(gòu)銷(xiāo)體制改革不到位，老百姓“看病貴、看病難”的問(wèn)題就得不到根本解決，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也很難得到可持續(xù)的健康發(fā)展。因此，必須要用更大的決心和毅力，落實(shí)三中全會(huì)決定精神，加快公立醫(yī)院改革和藥品購(gòu)銷(xiāo)流通體制改革，建設(shè)和完善具有中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度體系，為提高全體國(guó)民的健康水平，實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國(guó)夢(mèng)努力奮斗。

(作者單位：全國(guó)人大財(cái)經(jīng)委員會(huì)）

加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。在認(rèn)真總結(jié)近年來(lái)各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院決定，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

——摘自《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）