何 柳 董四平 李 萌 郭淑巖

1.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

2.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究述評(píng)
——基于內(nèi)容分析法

何 柳1，2*董四平1，2李 萌1郭淑巖1

1.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

2.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

目的：了解醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)研究進(jìn)展，明確進(jìn)一步研究方向。方法：檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)1949—2013年我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)，分析密切相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量，對(duì)被引頻數(shù)不小于1次的文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容分析。結(jié)果：從文獻(xiàn)數(shù)量上看2009年之后醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)研究明顯增多，但很大程度上是中央政策引導(dǎo)的結(jié)果，研究相對(duì)政策推進(jìn)存在一定滯后性;從文獻(xiàn)內(nèi)容上看現(xiàn)有研究存在缺乏對(duì)政策本身及配套政策分析、國(guó)際比較研究較少，相關(guān)法律問(wèn)題不明確，多主體角度及實(shí)證研究不充分等不足。建議：加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策本身及配套政策分析，注重醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度國(guó)際比較研究，強(qiáng)化相關(guān)法律法規(guī)研究，開(kāi)展相關(guān)利益主體多角度研究，重視以定量分析為基礎(chǔ)的實(shí)證研究。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè);內(nèi)容分析法;述評(píng)

1995年實(shí)施的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定:實(shí)行醫(yī)師注冊(cè)管理制度，醫(yī)師在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)按注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類(lèi)別和范圍行醫(yī)才受法律保護(hù)。但在實(shí)踐工作中，醫(yī)師在注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)外“走穴”和“兼職”一直存在［1］，社會(huì)呼吁建立合法規(guī)范的醫(yī)師多點(diǎn)或自由執(zhí)業(yè)制度。［2］2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》正式提出“探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，同年發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)分三類(lèi)管理，即政府指令型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作派遣型和醫(yī)師受聘型。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策旨在促進(jìn)醫(yī)師合理流動(dòng)，從而提高患者醫(yī)療服務(wù)的可及性，提高醫(yī)師收入和積極性，提升基層和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，但該政策短期內(nèi)并沒(méi)有產(chǎn)生預(yù)期效果，多數(shù)醫(yī)院處于觀望狀態(tài)。［3-5］本文通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容分析，了解相關(guān)研究進(jìn)展和存在的問(wèn)題，明確進(jìn)一步研究方向，為更好地推進(jìn)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)1949—2013年我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)。為增加檢索的準(zhǔn)確性和全面性，以“題名”為檢索字段進(jìn)行模糊擴(kuò)展檢索。檢索分兩步進(jìn)行:(1)以“醫(yī)師(生)兼職”或“醫(yī)師(生)走穴”為檢索詞分別對(duì)三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。將檢索到的全部題錄導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件Endnote中，去重后獲取文獻(xiàn)152篇;經(jīng)進(jìn)一步人工篩查，剔除與主題偏差大的文獻(xiàn)，獲取密切相關(guān)文獻(xiàn)125篇。(2)以“醫(yī)師(生)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”或“醫(yī)師(生)自由執(zhí)業(yè)”為檢索詞分別對(duì)三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，重復(fù)前述步驟獲取密切相關(guān)文獻(xiàn)242篇?？偣搏@取密切相關(guān)文獻(xiàn)367篇，其中較具影響力(被引頻數(shù)不小于1次，下同)的學(xué)術(shù)論文77篇。

1.2 研究方法

應(yīng)用內(nèi)容分析法對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。內(nèi)容分析法是一種對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容作客觀系統(tǒng)定量分析的專(zhuān)門(mén)方法，其目的是描述文獻(xiàn)中本質(zhì)性的事實(shí)和趨勢(shì)，揭示文獻(xiàn)隱性?xún)?nèi)容，對(duì)事物發(fā)展作出預(yù)測(cè)。［6］本文文獻(xiàn)內(nèi)容分析包括三部分:(1)為了解社會(huì)和學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)師院外行醫(yī)的總體關(guān)注情況，對(duì)密切相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量及時(shí)間分布進(jìn)行分析。(2)為了解相關(guān)研究是否影響了政策頒布和推進(jìn)，梳理我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策變遷，將文獻(xiàn)數(shù)量分布時(shí)間與政策頒布時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。(3)為了解現(xiàn)有研究的主題內(nèi)容，通過(guò)通讀全文分類(lèi)歸納的方式對(duì)較具影響力的77篇學(xué)術(shù)論文進(jìn)行主題內(nèi)容分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量分析

本文篩選的密切相關(guān)文獻(xiàn)共367篇，每年平均不到30篇，相比其它熱點(diǎn)研究領(lǐng)域數(shù)量比較有限。分兩大主題提煉的文獻(xiàn)數(shù)量年度分布見(jiàn)圖1。其中醫(yī)師(生)“走穴”和“兼職”主題文獻(xiàn)最早出現(xiàn)于2000年并一直延續(xù)至今，2003—2005年是社會(huì)關(guān)注和學(xué)術(shù)研究的一個(gè)密集時(shí)間段。醫(yī)師(生)“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”和“自由執(zhí)業(yè)”主題文獻(xiàn)最早出現(xiàn)在2007年，從2009年開(kāi)始數(shù)量明顯增多，表明醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)問(wèn)題獲得了越來(lái)越多的關(guān)注和研究。

2.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策變遷

根據(jù)篩選文獻(xiàn)并結(jié)合最新發(fā)布的相關(guān)政策，按照政府不同時(shí)期對(duì)醫(yī)生院外行醫(yī)的不同規(guī)定將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)分為以下三個(gè)時(shí)段。

一是完全市場(chǎng)推動(dòng)時(shí)期:黨的十一屆三中全會(huì)以后，市場(chǎng)機(jī)制在農(nóng)業(yè)、工業(yè)的成功引入給衛(wèi)生事業(yè)做了示范，1984年醫(yī)院實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致醫(yī)師兼職兼薪現(xiàn)象突出，醫(yī)師頻繁、盲目地到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，產(chǎn)生了許多醫(yī)療事故和糾紛，給醫(yī)院帶來(lái)了負(fù)面影響。

二是市場(chǎng)推動(dòng)、政府準(zhǔn)許醫(yī)師“兼職”時(shí)期:1989年4月原衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)和兼職工作管理的規(guī)定》指出“縣(區(qū))級(jí)以上醫(yī)療單位技術(shù)骨干在保質(zhì)保量完成本職工作不影響業(yè)務(wù)提高和身體健康的前提下，可以經(jīng)本單位批準(zhǔn)后應(yīng)聘到其它單位兼職?！辈糠轴t(yī)院也制定了具體的管理規(guī)定，如醫(yī)師院外行醫(yī)或兼職必須上報(bào)醫(yī)院管委會(huì)或醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后才可外出，外出收入也按20%左右上繳醫(yī)院。［1］2000年3月中組部、人事部、原衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》提出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)工作需要采取專(zhuān)職與兼職相結(jié)合的方式，聘用部分兼職技術(shù)骨干。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療工作的特點(diǎn)，制定兼職管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)兼職人員的管理?！?002年8月國(guó)家十一部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》提出“衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在保證完成本職工作，不損害本單位經(jīng)濟(jì)利益和不違反國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的前提下，經(jīng)本單位批準(zhǔn)并簽訂協(xié)議后，可以兼任其他工作，取得相應(yīng)的合理報(bào)酬?！?005年4月原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師外出行醫(yī)行為。

三是政府推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)期:2009年4月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出“穩(wěn)定推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”2009年9月《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》明確了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的含義、分類(lèi)管理和試點(diǎn)的七條規(guī)則。隨后廣東省、云南昆明市、北京等地開(kāi)展了試點(diǎn)。2010年12月原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)》對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)監(jiān)管和執(zhí)業(yè)協(xié)議書(shū)等具體內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范。2011年7月原衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至全國(guó)。2013年11月黨的十八屆三中全會(huì)再一次明確準(zhǔn)許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2014年1月國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的若干意見(jiàn)》明確提出全國(guó)準(zhǔn)許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2014年1月26日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》取消了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師需經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)和所在單位雙重批準(zhǔn)規(guī)定，只需第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)書(shū)面同意。2014年3月5日國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在全國(guó)“兩會(huì)”政府工作報(bào)告中再次提出“推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。2014年3月25日李克強(qiáng)總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，將“落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”列為今年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作。

將不同時(shí)段的文獻(xiàn)數(shù)量與政策頒布時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，不難發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)集中在政策頒布密集的2000—2005年和2009年之后，我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究在很大程度上是中央政策導(dǎo)向的結(jié)果，由此可見(jiàn)學(xué)術(shù)研究相對(duì)政策推進(jìn)存在一定滯后性，未能在政策出臺(tái)之前形成研究成果為政策制定和推進(jìn)提供參考。

2.3 文獻(xiàn)內(nèi)容主題分析

醫(yī)師(生)“走穴”和“兼職”文獻(xiàn)主要分布在2009年之前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)文獻(xiàn)主要分布在2009年及之后，因此有必要分別進(jìn)行具體主題內(nèi)容分析，以全面了解我國(guó)醫(yī)師院外多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究進(jìn)程，對(duì)比分析研究取得的成果以及存在的問(wèn)題。

2.3.1 醫(yī)師“走穴”和“兼職”研究主題分析

較具影響力的醫(yī)師(生)“走穴”和“兼職”文獻(xiàn)共19篇，不同研究主題文獻(xiàn)分布見(jiàn)表1，主要可以概括為三大類(lèi):

一是報(bào)道和揭露當(dāng)時(shí)醫(yī)師“走穴”現(xiàn)象(4篇)。即大醫(yī)院醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益推動(dòng)，未經(jīng)注冊(cè)醫(yī)院許可私自利用節(jié)假日時(shí)間外出行醫(yī)?！白哐ā敝L(fēng)盛行已久，已逐漸成規(guī)模。［7-9］二是從法律角度探討醫(yī)師“兼職”和“走穴”(6篇)。主要觀點(diǎn)有醫(yī)師兼職缺乏健全的法律規(guī)范約束［10］;醫(yī)師“走穴”產(chǎn)生醫(yī)療事故問(wèn)題、稅收問(wèn)題、技術(shù)侵權(quán)等相關(guān)法律問(wèn)題［11］;“走穴”醫(yī)師可能面臨民事、刑事和行政醫(yī)療事故責(zé)任法律風(fēng)險(xiǎn)。［12-14］三是對(duì)醫(yī)師兼職的含義、現(xiàn)狀、原因、利弊、問(wèn)題和措施的探討(9篇)。絕大部分文章對(duì)醫(yī)師兼職的含義、原因、利弊、問(wèn)題和措施等進(jìn)行了規(guī)范分析。［15-19］1篇文章對(duì)德國(guó)醫(yī)師合法兼職問(wèn)題進(jìn)行了介紹。［20］只有2篇文章進(jìn)行了實(shí)證分析，分別是對(duì)當(dāng)時(shí)廣州高校附屬醫(yī)院醫(yī)師兼職現(xiàn)狀的調(diào)查研究和對(duì)江蘇省西北部某個(gè)縣具體規(guī)范醫(yī)師兼職做法的分析。［21，22］

以上分類(lèi)呈現(xiàn)了醫(yī)師“走穴”和“兼職”研究現(xiàn)狀，存在文獻(xiàn)數(shù)量少、規(guī)范分析深度不足、分析方法和角度單一、實(shí)證分析缺乏等問(wèn)題。

表1 “走穴”和“兼職”不同研究主題文獻(xiàn)分布(篇)

2.3.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)研究主題分析

較具影響力的醫(yī)師(生)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)文獻(xiàn)共58篇，不同研究主題文獻(xiàn)分布見(jiàn)表2，主要可以概括為四大類(lèi):

一是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律問(wèn)題探討(9篇)。主要觀點(diǎn)包括醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策與我國(guó)現(xiàn)行法律不符［23］;醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在身份合法性遭到質(zhì)疑、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為可能被界定為非法行醫(yī)、醫(yī)師可能直接承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任等法律風(fēng)險(xiǎn)［24］;應(yīng)對(duì)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理暫行規(guī)定》重新修訂，制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度以規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)［25］;也有學(xué)者認(rèn)為不需要修改執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，認(rèn)為該法只規(guī)定我國(guó)實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)管理制度，并沒(méi)有明確規(guī)定執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是地區(qū)，如美國(guó)就是以州為單位進(jìn)行注冊(cè)，可以修改《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理暫行規(guī)定》中關(guān)于執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的規(guī)定。［26］

二是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的含義、現(xiàn)狀、原因、利弊、問(wèn)題和措施分析(33篇)。其中，21篇文獻(xiàn)對(duì)這些議題進(jìn)行了廣泛探討。［27-40］此外，其他學(xué)者運(yùn)用了多種分析方法對(duì)以上議題進(jìn)行研究，如宏觀環(huán)境(PEST)戰(zhàn)略分析［41］、利益集團(tuán)分析法［42］、SWOT分析法［43］、魚(yú)骨頭分析法［44］、政策問(wèn)題的邊界分析法［45］、利益相關(guān)方博弈模型分析［46］等。另外4篇文獻(xiàn)分別對(duì)昆明［47］、上海［48］和四川瀘州市［49］醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行情況進(jìn)行了實(shí)證分析。

三是不同主體角度的研究(9篇)。只有1篇文獻(xiàn)從政府角度出發(fā)分析了政府應(yīng)在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的準(zhǔn)入、考核、激勵(lì)、監(jiān)管、引導(dǎo)等方面扮演重要角色［50］;6篇文獻(xiàn)等從公立醫(yī)院角度探討了公立醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中應(yīng)注意的基本矛盾、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能給醫(yī)院帶來(lái)的影響、醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和醫(yī)療資源整合實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題、醫(yī)院人才培養(yǎng)和人力資源管理與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相互關(guān)系等。［51-54］另外2篇文獻(xiàn)基于問(wèn)卷調(diào)查分別研究了醫(yī)生的意愿［55］和患者對(duì)該政策的認(rèn)識(shí)和態(tài)度［56］。

四是其他角度(7篇)。有5篇文獻(xiàn)分別從倫理角度研究醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)引發(fā)的一系列倫理問(wèn)題［57］、從新醫(yī)改的視角探討推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能面臨的各種現(xiàn)實(shí)困難［58］、從政策分析的角度分析影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策執(zhí)行的因素［59］、從監(jiān)管的角度構(gòu)建了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多主體參與的監(jiān)管體系［60］、從醫(yī)院文化的角度淺析了醫(yī)院文化建設(shè)應(yīng)在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推進(jìn)中發(fā)揮積極作用。［61］另外2篇文獻(xiàn)分別分析了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與首診制［62］和雙向轉(zhuǎn)診［63］的相互關(guān)系。

對(duì)比醫(yī)師“走穴”和“兼職”研究，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”研究有明顯進(jìn)步:較有影響力的文獻(xiàn)數(shù)量明顯增多;關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的含義、現(xiàn)狀、原因、利弊、問(wèn)題和措施的討論更加全面深入;“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”研究的角度和分析方法也相對(duì)多樣。但仍存在一些問(wèn)題:總體數(shù)量仍十分有限;對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策本身及與其他醫(yī)改政策聯(lián)系的研究極少;缺乏不同國(guó)情對(duì)比分析前提下詳盡的醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度國(guó)際比較研究;對(duì)涉及的法律問(wèn)題理解仍存在較大分歧;多主體角度研究的數(shù)量比較有限;缺乏更全面的社會(huì)調(diào)查和實(shí)證研究。這些問(wèn)題及建議在下一部分將開(kāi)展進(jìn)一步討論。

表2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不同研究主題文獻(xiàn)分布(篇)

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策本身及配套政策分析

現(xiàn)有規(guī)范研究多對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)際操作涉及的具體問(wèn)題進(jìn)行分析，缺乏科學(xué)的公共政策分析理論指導(dǎo)，缺乏對(duì)政策本身以及與其他醫(yī)改政策的聯(lián)系分析，因此很難找到我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施困難的問(wèn)題根源?，F(xiàn)階段醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)停滯不前最大阻礙是公立醫(yī)院不積極，現(xiàn)有許多研究也提出了“平衡各方面利益”的建議，但是如何平衡特別是不讓原執(zhí)業(yè)醫(yī)院受損不是僅靠改革現(xiàn)行醫(yī)師人事制度就能解決。我國(guó)醫(yī)師人事制度與其他醫(yī)療制度緊密相關(guān)、相互配合，不能割裂開(kāi)來(lái)進(jìn)行研究。建議以公共政策分析理論為指導(dǎo)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)改大背景和具體國(guó)情，加強(qiáng)政策本身及其配套政策的研究。

3.2 注重醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度國(guó)際比較研究

現(xiàn)有研究結(jié)果表明:我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)師人事制度是阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策有效執(zhí)行的最深層次的原因，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是國(guó)外通行法則，建議改革現(xiàn)行的醫(yī)師人事制度，將醫(yī)師從“單位人”變?yōu)樽杂傻摹吧鐣?huì)人”。2013年9月深圳市邁出“史上最大步伐”，提交了《深圳市醫(yī)師多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則》，卻被上級(jí)政府“擱淺”?？梢?jiàn)研究和政策制定不能盲目，不對(duì)我國(guó)實(shí)際和復(fù)雜的制度環(huán)境進(jìn)行深入系統(tǒng)分析，通過(guò)單一的因果推斷和國(guó)際慣例就得出結(jié)論顯然值得懷疑。建議對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度進(jìn)行詳盡的國(guó)際比較研究，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際提出更具有說(shuō)服力的政策建議。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)研究

“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”上升到政策層面盡管比“走穴”規(guī)范，但和“兼職”一樣仍然是在政策層面推動(dòng)，法律層面依然沒(méi)有明確頒布多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的管理規(guī)定。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)際操作中仍然存在很多法律困惑，社會(huì)各界對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)還存在一些認(rèn)識(shí)上的分歧。建議結(jié)合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過(guò)程中遇到的法律問(wèn)題進(jìn)一步加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的權(quán)責(zé)利、法律風(fēng)險(xiǎn)等方面的研究，從法律層面完善制度建設(shè)，為政策實(shí)施提供更好的法律支撐。

3.4 開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)利益主體多角度研究

現(xiàn)有研究從醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策參與不同主體角度進(jìn)行了探討，但數(shù)量十分有限，需進(jìn)一步加強(qiáng)。我國(guó)新醫(yī)改方案堅(jiān)持政府為主導(dǎo)，現(xiàn)行的醫(yī)院管理體制下，公立醫(yī)院接受多個(gè)行政部門(mén)的管理，需加強(qiáng)政府宏觀視角研究，明確政府責(zé)任，發(fā)揮政府應(yīng)有的推動(dòng)作用;公立醫(yī)院的利益取向和組織行為是影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的重要因素，應(yīng)進(jìn)一步深入公立醫(yī)院視角研究，調(diào)查醫(yī)院和醫(yī)師的態(tài)度和期待，協(xié)調(diào)好醫(yī)院和醫(yī)師的利益;深化醫(yī)改的最終目標(biāo)是為了緩解群眾“看病難，看病貴”問(wèn)題，加強(qiáng)患者角度研究以更好地為患者服務(wù)也至關(guān)重要。

3.5 重視醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)定量分析實(shí)證研究

由于缺乏落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的責(zé)任機(jī)制，相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)重視不夠，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)較分散，難以收集數(shù)據(jù)，現(xiàn)有研究缺乏對(duì)政策執(zhí)行現(xiàn)狀以及政策執(zhí)行對(duì)醫(yī)生流動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)體系和居民就診體驗(yàn)影響的實(shí)證和數(shù)據(jù)模型分析。因此現(xiàn)有眾多研究的觀點(diǎn)雖一致但缺乏證據(jù)，說(shuō)服力受到局限。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策已在全國(guó)推廣，相關(guān)部門(mén)應(yīng)引起重視，加大研究投入力度，擴(kuò)大社會(huì)調(diào)查范圍，加強(qiáng)定量分析，以更好地了解現(xiàn)狀、調(diào)整和推進(jìn)相關(guān)政策。

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(編輯 謝 宇)

Literature review ofmultip le-site physician practice:Based on content analysis

HELiu1，2，DONGSi-ping1，2，LIMeng1，GUOShu-yan1
1.NationalInstituteofHospitalAdministration，Beijing100191，China
2.SchoolofPoliticsandPublicAdministration，WuhanUniversity，WuhanHubei430072，China

Objectives:This study aims to summarize the research progress ofmultiple-site physician practice to determine further research directions.Methods:Literature on Chinesemultiple-site physician practice between 1949 and 2013 was obtained from CNKI，Wan fang database and CQVIP database，the annual volume distribution of selected documents was been described and the topics and content of literature cited at least once were summarized through literature content analysis.Results:The volume of literature increased rapidly from 2009，guided by related government policies.Content analysis is insufficient in the research areas of supporting policies，international experiences，relevant laws and empirical studies.Suggestions:Further research should focus on multiple-site physician practice policies themselves and supporting policy analysis，international comparisons ofmultiple-site physician practice systems，studies into relevant laws and regulations and empirical studies based on quantitativemethods.

Multiple-site physician practice;Content analysis;Research review

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.010

何柳，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與醫(yī)院管理。E-mail:happyheliu1989@163.com

董四平。E-mail:sipingd@163.com

2014-04-25

2014-09-25］

·國(guó)際衛(wèi)生·