侯青霞 馬丹丹 席守民

(鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院婦科，洛陽 471000)

復(fù)雜子宮肌瘤腹腔鏡下子宮全切術(shù)的臨床對(duì)比研究*

侯青霞＊＊馬丹丹 席守民

(鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院婦科，洛陽 471000)

目的 探討闊韌帶肌瘤、子宮下段肌瘤、宮頸肌瘤等復(fù)雜子宮肌瘤腹腔鏡下全子宮切除的可行性。 方法 比較我院2009年12月～2012年12月166例復(fù)雜子宮肌瘤與170例非復(fù)雜子宮肌瘤腹腔鏡下子宮切除，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后病率和中轉(zhuǎn)開腹率。 結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間［(112.2±15.3)min vs.(110.3±16.1)min，t=1.088，P=0.277］、術(shù)中出血量［(117.0 ±35.3)ml vs.(110.8 ±37.8)ml，t=1.525，P=0.128］、術(shù)后排氣時(shí)間［(20.8 ±2.7)h vs.(21.3 ±2.3)h，t=1.797，P=0.073］、術(shù)后病率［6.3%(10/159)vs.7.3%(12/165)，χ2=0.124，P=0.725］、中轉(zhuǎn)開腹率［4.2%(7/166)vs.2.9%(5/170)，χ2=0.397，P=0.529)］均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分別于術(shù)后 1、2、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)雜性子宮肌瘤組159例、非復(fù)雜性子宮肌瘤組165例均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 復(fù)雜子宮肌瘤在腹腔鏡下行全子宮切除是可行的，若瘤體基底部較寬，位置較低，術(shù)中適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，可防止并發(fā)癥發(fā)生。

復(fù)雜子宮肌瘤; 腹腔鏡子宮切除術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已開展多年，但闊韌帶肌瘤、子宮下段肌瘤、宮頸肌瘤等復(fù)雜子宮肌瘤因其解剖位置較低，局部血運(yùn)豐富，緊鄰子宮動(dòng)脈、輸尿管、膀胱、腸管等重要臟器，使腹腔鏡下子宮全切術(shù)的手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)增加。本文將腹腔鏡下復(fù)雜肌瘤的子宮全切術(shù)與非復(fù)雜肌瘤的子宮全切術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討復(fù)雜子宮肌瘤手術(shù)的技巧及如何規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2012年12月我院166例復(fù)雜子宮肌瘤(復(fù)雜性子宮肌瘤組)與170例非復(fù)雜子宮肌瘤(非復(fù)雜性子宮肌瘤組)行腹腔鏡下子宮切除術(shù)進(jìn)行比較。復(fù)雜子宮肌瘤組包括:闊韌帶肌瘤62例，宮頸肌瘤46例，子宮下段肌瘤58例;肌瘤最大為闊韌帶肌瘤直徑13 cm，最小5 cm;非復(fù)雜子宮肌瘤組包括:子宮肌壁間肌瘤78例，黏膜或漿膜下肌瘤47例，子宮肌瘤合并腺肌癥45例。2組患者術(shù)前均根據(jù)病史、婦科檢查、盆腔彩超，必要時(shí)宮腔鏡檢查排除婦科惡性腫瘤，無手術(shù)禁忌證。2組一般資料比較年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無實(shí)際臨床意義，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):子宮肌瘤5～13 cm，宮頸肌瘤＜7 cm，短期內(nèi)無生長(zhǎng)較快，排除合并附件病變、重度炎性粘連及多次手術(shù)導(dǎo)致盆腔或子宮周圍嚴(yán)重粘連者。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

10～12 12～16 16～20 5～7 8～10 11～13復(fù)雜性子宮肌瘤組(n=166)組別 年齡(歲)子宮大小(孕周)肌瘤大小(cm)47.0 ±3.5 26 127 13 124 37 5非復(fù)雜性子宮肌瘤組(n=170) 48.0±3.8 28 121 21 118 42 10 t(χ2)值 t=2.507 χ2=2.054 χ2=2.085 P值0.013 0.368 0.353

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與器械 德國(guó)Storz腹腔鏡系統(tǒng)，美國(guó)愛博百克鉗電凝工作站，美國(guó)強(qiáng)生超聲刀。

1.2.2 手術(shù)方法 2組均采用TypeⅢ術(shù)式［1］。氣管插管全身麻醉，取頭低臀高截石位。常規(guī)氣腹穿刺，4個(gè) trocar分別置于臍上緣、左髂前上棘內(nèi)2 cm、右髂前上棘內(nèi)2 cm、臍上緣穿刺孔與左髂前上棘穿刺孔中點(diǎn)，同時(shí)上舉宮器、置鏡。均按常規(guī)腹腔鏡子宮全切術(shù)步驟進(jìn)行:分別用百克鉗、超聲刀依次電凝、電切子宮圓韌帶、輸卵管及系膜、卵巢固有韌帶，超聲刀打開子宮前后返折腹膜，下推膀胱達(dá)宮頸外口下1 cm，因復(fù)雜肌瘤位置較低，導(dǎo)致子宮形態(tài)失常，失去正常的解剖關(guān)系，且周圍血管豐富，輸尿管、膀胱位置變異，故在術(shù)中應(yīng)盡量恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，才能避免損傷周圍臟器。超聲刀分離并小心打開闊韌帶前后葉，沿瘤體表面依次小心分離瘤體周圍組織，分離過程中避免損傷血管、輸尿管、膀胱，直至將瘤體完全游離暴露子宮血管。因該部位肌瘤周圍血管粗大、豐富，故百克鉗超聲刀應(yīng)分別、分次充分電凝電切子宮血管，然后粉碎器粉碎較大肌瘤，處理子宮骶主韌帶，環(huán)形切開陰道穹隆，自陰道取出子宮，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道斷端，檢查有無活動(dòng)性出血，生理鹽水沖洗盆腹腔。

2 結(jié)果

復(fù)雜性子宮肌瘤組7例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率4.2%(7/166):2例子宮下段肌瘤位于子宮前側(cè)壁，2例宮頸肌瘤位于宮頸前側(cè)壁，血管極為豐富，3例宮頸肌瘤位于宮頸后壁，位置較低，且基底部較寬(4～5 cm)，無法完全游離，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，中轉(zhuǎn)開腹。非復(fù)雜性子宮肌瘤組5例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率2.9%(5/170):3例子宮較大(孕18周)，子宮橫徑較寬，手術(shù)視野受限，且舉宮困難，中轉(zhuǎn)開腹;2例子宮肌瘤合并腺肌癥較大(孕16周)，活動(dòng)差，宮骶韌帶縮短，直腸前壁致密粘連于子宮后壁，遂中轉(zhuǎn)開腹。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后病率、中轉(zhuǎn)開腹率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。分別于術(shù)后1、2、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，復(fù)雜性子宮肌瘤組159例、非復(fù)雜性子宮肌瘤組165例均恢復(fù)良好，均無臟器損傷、盆腔感染發(fā)生，術(shù)后2、6個(gè)月復(fù)查陰道殘端均愈合良好。

表2 組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

*剔除中轉(zhuǎn)開腹7例;＊＊剔除中轉(zhuǎn)開腹5例

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后排氣時(shí)間(h)術(shù)后病率 中轉(zhuǎn)開腹率復(fù)雜性子宮肌瘤組(n=159)* 112.2 ±15.3 117.0 ±35.3 20.8 ±2.7 6.3%(10/159) 4.2%(7/166)非復(fù)雜性子宮肌瘤(n=165)＊＊ 110.3 ±16.1 110.8 ±37.8 21.3 ±2.3 7.3%(12/165) 2.9%(5/170)t(χ2)值 t=1.088 t=1.525 t=1.797 χ2=0.124 χ2 0.277 0.128 0.073 0.725 0.529=0.397 P值

3 討論

張震宇等［2］認(rèn)為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)禁忌證中對(duì)于瘤體超過12 cm，影響術(shù)野暴露，腫瘤生長(zhǎng)部位特殊，如子宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處，手術(shù)困難，不宜施術(shù)。子宮體積過大者，術(shù)前可使用GnRHa治療3個(gè)月，使腫瘤體積縮小，利于實(shí)施手術(shù)。因此，特殊部位過大的肌瘤可導(dǎo)致解剖位置變異，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度增加，剔除時(shí)容易損傷輸尿管、膀胱及子宮血管等。本研究2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后病率、中轉(zhuǎn)開腹率均無顯著性差異，2組病例均無臟器損傷，顯示復(fù)雜子宮肌瘤實(shí)施腹腔鏡子宮切除的可行性。復(fù)雜子宮肌瘤的腹腔鏡子宮切除的難易程度與子宮肌瘤的部位、大小，基底部的寬度，周圍組織的解剖以及術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)設(shè)備、人員之間的配合密切相關(guān)。在進(jìn)行該類手術(shù)時(shí)，我們使用的是愛博公司百克鉗，電凝止血效果較好，術(shù)中出血明顯減少，同時(shí)使用強(qiáng)生超聲刀分離周圍組織，使手術(shù)視野清晰、減少出血，避免臟器損傷。

復(fù)雜肌瘤的特點(diǎn)大多位于子宮峽部與宮頸交界處，該段正是子宮動(dòng)脈進(jìn)入子宮的部位，此處血管較粗大，加上肌瘤生長(zhǎng)，局部血運(yùn)豐富，增加手術(shù)出血機(jī)會(huì)，且該段為輸尿管與子宮動(dòng)脈交匯處，位置緊鄰，一旦合并肌瘤外突，導(dǎo)致輸尿管位置變異，更增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。許學(xué)嵐等［3］用輸尿管紅外線顯示系統(tǒng)應(yīng)用該部位子宮肌瘤的處理來降低這類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，腔鏡手術(shù)需要較高的經(jīng)驗(yàn)和技巧，如果手術(shù)復(fù)雜而困難，也同樣會(huì)增加損傷機(jī)會(huì)［4］。對(duì)此類特殊子宮肌瘤的處理關(guān)鍵是:在該部位打開子宮闊韌帶前后葉，超聲刀充分逐層分離瘤體周圍疏松組織，這樣可以減少出血，保持術(shù)野清晰，便于分辨周圍組織的解剖，徹底打開肌瘤包膜，將瘤體充分游離，以利于清晰的暴露子宮血管。此外，助手應(yīng)上推舉宮器，更利于暴露血管，使輸尿管、膀胱、腸管遠(yuǎn)離子宮，處理血管時(shí)應(yīng)靠近子宮，若血管極為豐富、粗大時(shí)，不要強(qiáng)求一次電凝全部血管，可分次、分步電凝電切直至完全切斷。這樣處理子宮血管更為安全，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

復(fù)雜子宮肌瘤子宮組中轉(zhuǎn)開腹率 4.2%(7/166)，以宮頸肌瘤為主，與吳麗芳等［5］報(bào)道宮頸、闊韌帶肌瘤的中轉(zhuǎn)開腹率明顯高于子宮體部肌瘤是一致的，說明肌瘤位置是決定LM手術(shù)難度的關(guān)鍵因素，子宮肌瘤位置特殊、肌瘤較大者術(shù)中易出血并且止血困難。我們體會(huì)處理這類復(fù)雜子宮肌瘤時(shí)還應(yīng)根據(jù)肌瘤基底部大小選擇適宜術(shù)式，基底部較寬(＞3 cm)，位置偏低，位于子宮峽部以下宮頸肌層，術(shù)中將瘤體徹底游離困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤子宮切除術(shù)中徹底分離瘤體周圍組織，清晰暴露視野，將瘤體游離后處理血管，再行子宮切除術(shù)安全、可靠，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)中出血是手術(shù)關(guān)鍵，但若瘤體基底部較寬，位置較低，術(shù)中適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，可防止并發(fā)癥發(fā)生。

1 李 斌，邱君君，華克勤，等.腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用決策.國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，39(5):416－420.

2 張震宇，姚書忠，冷金花.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)指征以及對(duì)預(yù)后的影響.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13(2):83－84.

3 許學(xué)嵐，張娟娟，王春平，等.腹腔鏡下復(fù)雜子宮肌瘤剔除術(shù)的可行性分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，41(7):464－466.

4 成九梅.盆腔腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點(diǎn)及技術(shù)防范.北京醫(yī)學(xué)，2009，31(5):293 －295.

5 吳麗芳，萬擇秋，孟迪云.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的有關(guān)因素分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(4):319－321.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Comparative Study of Total Laparoscopic Hysterectomy for Com plicated Hysteromyoma

HouQingxia，MaDandan，Xi Shoumin.DepartmentofGynecology，LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity，Luoyang471000，China

HouQingxia，E-mail:hqx6909@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility of total laparoscopic hysterectomy for complicated hysteromyoma，such as broad ligament myoma，lower uterine fibroids，or cervical myoma.MethodsFrom December 2009 to December 2012，we performed laparoscopic hysterectomy on 166 patientswith complicated hysteromyoma and on 170 patientswith common hysteromyoma.The operation time，intraoperative blood loss，recovery time of gastrointestinal function，postoperative morbidity，and the rate of conversion to laparotomy were compared between the two groups respectively.ResultsNo significant differences were detected in operation time ［(112.2 ±15.3)min vs.(110.3 ±16.1)min，t=1.088，P=0.277］，intraoperative blood loss ［(117.0 ±35.3)m l vs.(110.8 ±37.8)ml，t= －1.525，P=0.128］，recovery time of gastrointestinal function ［(20.8 ±2.7)h vs.(21.3 ±2.3)h，t=1.797，P=0.073］，postoperativemorbidity［6.3%(10/159)vs.7.3%(12/165)，χ2=0.124，P=0.725］，and the rate of conversion to laparotomy(4.2%vs.2.9%，χ2=0.397，P=0.529)between the two groups.Both the groupswere followed up at1，2，and 6 months after procedure，and none of the patients showed severe postoperative complications.ConclusionsTotal laparoscopic hysterectomy for complicated hysteromyoma is feasible.To prevent complications，it should be converted to laparotomy timely when themyoma has a wide base or is located at lower position.

Complicated hysteromyoma;Laparoscopic hysterectomy

R737.33

A

1009－6604(2014)08－0680－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.003

河南科技大學(xué)橫向課題計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):61530021)

＊＊ 通訊作者，E-mail:hqx6909@163.com

2014－02－17)

2014－06－22)

·臨床論著·