付霞霏 劉木彪 何援利 陳燕英

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510282)

腹腔鏡器械在開(kāi)腹卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中的應(yīng)用

付霞霏*劉木彪 何援利 陳燕英

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510282)

目的 探討腹腔鏡器械(超聲刀和血管閉合切割系統(tǒng))在開(kāi)腹卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法回顧性分析2010年1月～2013年6月45例開(kāi)腹卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的臨床資料，前30例使用傳統(tǒng)開(kāi)腹器械，后15例使用腹腔鏡器械。比較2組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的差異。 結(jié)果 與傳統(tǒng)開(kāi)腹器械相比，使用腹腔鏡器械可縮小切口長(zhǎng)度［(13.4 ±2.2)cm vs.(20.2 ±2.7)cm，t=-8.391，P=0.000］，縮短手術(shù)時(shí)間［(160.7 ±30.1)min vs.(205.7 ±31.3)min，t= －4.610，P=0.000］，減少術(shù)中出血量［(286.7 ± 76.7)ml vs.(403.3 ±80.9)m l，t= －4.639，P=0.000］，縮短住院時(shí)間［(10.3 ±2.2)d vs.(12.1 ±2.3)d)，t= －2.523，P=0.015］。2 組術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 腹腔鏡器械在開(kāi)腹卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中有著良好的應(yīng)用前景，值得推廣。

卵巢癌; 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù); 超聲刀; 血管閉合切割系統(tǒng)

卵巢癌是女性生殖器官三大惡性腫瘤之一，病死率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首［1］。卵巢癌的手術(shù)病理分期是非常重要的預(yù)后因素，也是臨床選擇治療方案的重要因素。以往分期手術(shù)均通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)完成，雖然近年來(lái)腹腔鏡器械和手術(shù)技巧不斷完善，婦科腫瘤醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，部分病例可以通過(guò)腹腔鏡完成分期手術(shù)［2］，但對(duì)于某些中晚期患者，開(kāi)腹手術(shù)仍是首選的治療方法。我科2012年將腹腔鏡器械如超聲刀和血管閉合切割系統(tǒng)等應(yīng)用于開(kāi)腹手術(shù)，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前發(fā)現(xiàn)卵巢混合性包塊，有手術(shù)指征;術(shù)中冰凍證實(shí)為卵巢惡性腫瘤;腹腔鏡下手術(shù)困難需行開(kāi)腹手術(shù)。2010年1月～2011年12月30例使用傳統(tǒng)開(kāi)腹器械，2012年1月～2013年6月15例使用腹腔鏡器械。2組一般資料無(wú)顯著性 差異，有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。選擇下腹左旁正中切口。開(kāi)腹器械組采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹器械進(jìn)行子宮及附件切除、盆腔淋巴結(jié)清掃、絲線結(jié)扎切除大網(wǎng)膜。腹腔鏡器械組子宮切除時(shí)用血管閉合切割器(美國(guó)泰科公司LS1036)處理子宮血管及宮旁組織，使用超聲刀(美國(guó)強(qiáng)生公司ACE36E)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃，切除大網(wǎng)膜時(shí)使用超聲刀和血管閉合切割器，其他手術(shù)步驟同傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 常規(guī)給予抗感染和對(duì)癥支持治療。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果和手術(shù)－病理分期，需要化療的患者均于術(shù)后體溫及血象正常、胃腸及泌尿系統(tǒng)功能完全恢復(fù)后給予靜脈化療。上皮性癌采用TC方案化療(紫杉醇、卡鉑);非上皮性惡性腫瘤給予PVB方案(順鉑、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素)。并按《婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南》［3］的要求隨訪，截至2013年11月。

1.2.3觀察指標(biāo) 包括腹部切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量(由術(shù)者、麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士根據(jù)負(fù)壓吸引器中的失血量、使用紗布數(shù)量及紗布浸透程度進(jìn)行估算，每塊小紗完全浸透為失血20 ml，大紗為50 ml)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目(采用盲法由病理科醫(yī)師計(jì)數(shù))，術(shù)后排氣時(shí)間，手術(shù)切口二期縫合率，住院日，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成。結(jié)果見(jiàn)表2、3。與開(kāi)腹器械組相比，腹腔鏡器械組的切口短，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短(P＜0.05)。2組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、切口二期縫合率差異無(wú)顯著性。2組均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較

表3 2組手術(shù)病理分期及組織學(xué)類型 n(%)

開(kāi)腹器械組隨訪18～40個(gè)月，(28.1±6.6)月，2例Ⅲ期患者復(fù)發(fā)，均為盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行化療及再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。腹腔鏡器械組隨訪6～18個(gè)月，(11.5 ±3.9)月，1 例Ⅲ期患者復(fù)發(fā)，陰道頂端發(fā)現(xiàn)病灶，再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)并予化療。

3 討論

卵巢癌傳統(tǒng)的治療是開(kāi)腹行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，以盡可能切除所有腫瘤組織，達(dá)到無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶。滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)晚期卵巢癌初治患者的生存來(lái)說(shuō)是有益的。1994年Querleu等［4］首次報(bào)道腹腔鏡卵巢上皮癌再分期手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)在卵巢癌的分期手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用［5］。然而，對(duì)于腫瘤較大、浸潤(rùn)廣泛、粘連嚴(yán)重、多臟器擴(kuò)散的晚期卵巢癌，腹腔鏡手術(shù)困難，仍需采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)方式以達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅，以正確評(píng)估患者預(yù)后和指導(dǎo)治療，提高存活率。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)切口長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，術(shù)后恢復(fù)及傷口愈合慢。我科已廣泛開(kāi)展腹腔鏡惡性腫瘤(如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等)根治術(shù)，利用腔鏡器械進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃及大網(wǎng)膜切除技術(shù)熟練［6］。近年來(lái)，我們將腔鏡器械及內(nèi)鏡手術(shù)技巧運(yùn)用于卵巢癌開(kāi)腹手術(shù)中，手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，取得了滿意的效果。

目前腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃多采用超聲刀完成。超聲刀是由超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5 kHz的頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，從而產(chǎn)生摩擦熱及由于組織張力而形成的向兩邊的切力，使組織內(nèi)的水分被汽化、蛋白氫鍵斷裂、細(xì)胞分解而使組織被切開(kāi)或凝固。同時(shí)由于細(xì)胞內(nèi)蛋白變性，從而形成膠狀封閉血管達(dá)到止血效果［7］。腹腔鏡下使用超聲刀清掃淋巴結(jié)、切除大網(wǎng)膜安全、可靠、準(zhǔn)確。在卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的開(kāi)腹手術(shù)中，我們亦采用超聲刀完成淋巴結(jié)清掃和大網(wǎng)膜切除，充分發(fā)揮其煙霧小、止血確切、熱損傷小、焦痂少等優(yōu)勢(shì)［8］。與傳統(tǒng)開(kāi)腹器械相比，使用超聲刀止血更加徹底，術(shù)野清晰，解剖結(jié)構(gòu)清楚，能更順利地完成淋巴結(jié)清掃，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。此外，超聲刀還適合在腫物較大、盆腔狹小、操作空間有限的患者中使用，用于組織離斷、粘連分離等操作靈活，能到達(dá)盆腔更深的位置完成操作，減少出血。

血管閉合系統(tǒng)(LigaSure vessel sealing system)在腹腔鏡手術(shù)中廣泛運(yùn)用，能有效閉合7 mm以下的動(dòng)、靜脈，它所作用的閉合帶能承受正常人體3倍心臟收縮壓的壓力，且無(wú)須切開(kāi)和剝離組織，只有1～2 mm的熱擴(kuò)散距離，無(wú)或極少粘連和焦痂，體內(nèi)無(wú)異物存留［9］。我們將這一腔鏡器械用于開(kāi)腹卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，在子宮切除時(shí)主要用于處理子宮血管及宮旁組織，亦可用于大網(wǎng)膜的切除。與開(kāi)腹器械相比，省去切斷、縫扎步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少體內(nèi)異物存留;同時(shí)LigaSure閉合血管及組織效果確切，減少出血量。

開(kāi)腹卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中使用腹腔鏡器械，無(wú)須另外購(gòu)置器械，能充分發(fā)揮開(kāi)腹與腹腔鏡器械兩者的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)效果確切，且能縮短切口長(zhǎng)度，減少傷口二期縫合率，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及住院日，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Jemal A，Siegel R，Ward E，etal.Cancer statistics，2009.CA Cancer J Clin，2009，59(4):225 －249.

2 符 淳，李光儀.腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤的進(jìn)展及前景.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(4):205 －209.

3 曹澤毅，主編.婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.70 －71.

4 Querleu D，LeBlanc E.Laparoscopic infrarenal paraaortic lymph node dissection for restaging of carcinoma of the ovary or fallopian tube.Cancer，1994，73(5):1467 －1471.

5 孟元光.腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2012，17(5):395－397.

6 何援利，張凌云，楊 進(jìn)，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)的臨床效果比較.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(5):308－310.

7 Nakayama H，Ito H，Kato Y，et al.Ultrasonic scalpel for sealing of the thoracic duct:evaluation of effectiveness in an animalmodel.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(3):399 －401.

8 李景文，劉彥龍，韓 鵬.開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡器械與傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(9):787－789.

9 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.54－57.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Application of Laparoscopic Instruments in Open Cytoreductive Surgery for Ovarian Cancer

FuXiafei，LiuMubiao，He Yuanli，etal.DepartmentofObstetrics＆Gynecology，ZhujiangHospitalofSouthernMedicalUniversity，Guangzhou510282，China

FuXiafei，E-mail:fxf1997@163.com

ObjectiveTo explore the utility of laparoscopic instruments(ultrasound scalpel and LigaSure vessel sealing system)in open cytoreductive surgery for ovarian cancer.MethodsWe retrospectively reviewed the clinic data of45 patientswho

open cytoreductive surgery for ovarian cancer from January 2010 to June 2013.Conventional surgical instruments were employed in the first 30 patients(open instrument group)，while laparoscopic instruments were used in the following 15 patients(laparoscopic instrument group).The incision length，operation time，intraoperative blood loss，postoperative recovery time of gastrointestinal function，hospital stay，and complications were compared between the two groups.ResultsThe laparoscopic instrument group showed significantly shorter incision length ［(13.4 ±2.2)cm vs.(20.2 ±2.7)cm，t= －8.391，P=0.000］，shorter operation time ［(160.7 ±30.1)min vs.(205.7 ± 31.3)min，t=-4.610，P=0.000］，less intraoperative blood loss［(286.7 ±76.7)ml vs.(403.3 ±80.9)ml，t= －4.639，P=0.000］，shorter hospital stay ［(10.3 ±2.2)d vs.(12.1 ±2.3)d，t= －2.523，P=0.015］than those in the open instrument group.No complication occurred in the two groups.ConclusionApplication of laparoscopic instruments，including ultrasonic scalpel and LigaSure vessel sealing system，is promising in the open surgery for cytoreductive surgery of ovarian cancer.

Ovarian cancer;Cytoreductive surgery;Ultrasound scalpel;LigaSure vessel sealing system

R737.31

A

1009－6604(2014)08－0677－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.002

* 通訊作者，E-mail:fxf1997@163.com

2013－12－02)

2014－03－30)

·臨床論著·