張永康 王玉珍 杜明國 廖曉鋒

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院普外三科，襄陽 441021)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端荷包縫合包埋與Hem-o-lok的比較

張永康 王玉珍 杜明國 廖曉鋒*

(湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院普外三科，襄陽 441021)

目的 探討荷包縫合包埋闌尾殘端在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 2010年6月～2013年6月因急慢性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)101例，采用2種不同方法處理闌尾殘端:50例闌尾根部行絲線結(jié)扎后，荷包縫合包埋殘端(包埋組);51例用Hem-o-lok夾閉闌尾根部后，不再進(jìn)一步處理闌尾殘端(Hem-o-lok組)，比較2組手術(shù)時間和術(shù)后患者恢復(fù)情況。 結(jié)果 2組術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間無顯著性差異(P＞0.05)。包埋組手術(shù)時間(55.8±5.8)min，明顯長于Hem-o-lok組(44.8±5.7)min(t=9.613，P=0.000);包埋組手術(shù)費用(5086 ±58)元，顯著少于 Hem-o-lok 組(5430 ±50)元(t=－31.945，P=0.000)。 結(jié)論 2種處理闌尾殘端的方法都是安全、有效的，但荷包縫合包埋闌尾殘端更符合傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的手術(shù)操作要求，對術(shù)者腹腔鏡操作水平要求較高，但節(jié)省手術(shù)費用。Hem-o-lok夾閉闌尾根部節(jié)省手術(shù)時間，操作簡單，更適合于初學(xué)者。

闌尾殘端; 腹腔鏡闌尾切除術(shù)

自德國婦科醫(yī)生Semm在1983年完成世界上首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來［1］，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)創(chuàng)傷小、美容等優(yōu)點在臨床上得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡闌尾切除術(shù)時，闌尾根部的處理是手術(shù)的關(guān)鍵，傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)處理闌尾根部要求在盲腸壁上荷包縫合包埋闌尾殘端［2］。2010年6月～2013年6月我院對101例急慢性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(shù)采用2種處理闌尾根部的方法:50例行闌尾根部絲線結(jié)扎后，闌尾殘端荷包縫合包埋殘端;51例闌尾根部用Hem-o-lok夾閉后不再行進(jìn)一步處理，現(xiàn)將應(yīng)用效果比較如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究101例。98例急性闌尾炎，發(fā)病時間在72 h內(nèi)，具有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛或持續(xù)性右下腹痛病史，均有右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。98例術(shù)前胸片檢查排除右下肺炎，腹部彩超探查無闌尾周圍膿腫形成。3例慢性闌尾炎既往在我院明確闌尾炎診斷，因近期內(nèi)升學(xué)及準(zhǔn)備生育要求擇期手術(shù)切除闌尾。101例按住院號尾數(shù)分組:偶數(shù)50例闌尾殘端荷包縫合包埋殘端(包埋組);奇數(shù)51例闌尾根部用Hem-o-lok夾閉后不再進(jìn)一步處理(Hem-o-lok組)。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。手術(shù)醫(yī)師為我院胃腸外科學(xué)組的同一組手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)者有8年以上的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。患者術(shù)前均知情同意簽字選擇腹腔鏡手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①急性闌尾炎發(fā)病在72 h內(nèi)，癥狀體征明顯者;②慢性闌尾炎有手術(shù)切除闌尾要求者;③術(shù)前檢查下腹部彩超或腹部CT排除闌尾周膿腫;④無腹腔鏡手術(shù)禁忌證;⑤術(shù)前檢查無其他嚴(yán)重疾患，無手術(shù)禁忌證者，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往腹部手術(shù)史者;②病程時間較長，＞72 h或術(shù)前檢查考慮闌尾周膿腫形成者。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

*包埋組48例，Hem-o-lok組50例＊＊包埋組:原發(fā)性高血壓6例，糖尿病4例;Hem-o-lok組:原發(fā)性高血壓6例，糖尿病4例，慢性支氣管炎1例

組別 年齡(歲)分級男性別 ASA 發(fā)病時間(h)*術(shù)前合并癥＊＊女 Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 有 無包埋組(n=50)39.1 ±15.1 24 26 33 16 1 19.0 ±9.8 10 40 Hem-o-lok 組(n=51) 39.6 ±15.3 23 28 35 15 1 19.2 ±8.8 11 40 t(χ2)值 t=0.165 χ2=0.085 χ2=0.081 t= －0.106 χ2 0.869 0.770 0.915 0.915 0.846=0.038 P值

1.2 方法

術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。2組患者均采用氣管插管全麻。平臥位。取臍緣下長1 cm手術(shù)切口，10 mm trocar穿刺成功后，注入CO2建立氣腹，腹內(nèi)壓力維持在13 mm Hg。置入腹腔鏡后，在腹腔鏡監(jiān)視下自右腋前線平臍處做10 mm手術(shù)切口，10 mm trocar穿刺，另取左下腹5 mm手術(shù)切口，5 mm trocar穿刺后，左下腹操作孔置入闌尾抓鉗，右側(cè)腹操作孔置入腸鉗，探查闌尾確診闌尾炎診斷后，調(diào)整患者體位置頭低腳高，左側(cè)傾斜臥位。闌尾抓鉗抓住闌尾盲端系膜，分離鉗鈍性分離闌尾系膜，雙極電凝凝閉系膜血管后切斷之。闌尾根部處理方法:包埋組距闌尾根部約0.2 cm處1-0號強生慕絲線結(jié)扎闌尾，距根部約0.5 cm處切除闌尾，闌尾殘端消毒后，電凝鉤灼燒殘端闌尾黏膜，腹腔鏡下自盲腸壁行漿肌層縫合做荷包縫合，右側(cè)操作孔置入分離鉗子將絲線兩端提出，收緊荷包縫線，同時左下腹操作孔置入另一分離鉗，將闌尾殘端按壓入荷包內(nèi)，絲線打結(jié)完整包埋闌尾殘端。Hem-o-lok組距闌尾根部約0.2 cm處2枚Hem-o-lok夾閉闌尾，距根部約0.5 cm處切除闌尾，闌尾殘端消毒后，電凝鉤灼燒殘端闌尾黏膜。闌尾置入自制的標(biāo)本袋后自右側(cè)腹穿刺孔取出。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔、腹腔內(nèi)膿性滲出較多，留置腹腔引流管。術(shù)后根據(jù)引流情況適時拔除引流管。術(shù)后2～3 d后恢復(fù)流質(zhì)飲食。術(shù)后抗感染治療4～5 d，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常、無發(fā)熱、手術(shù)切口無感染征象后停止抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、手術(shù)費用、術(shù)后住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、闌尾根部處理材料費用等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計數(shù)據(jù)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。對近似正態(tài)分布的計量資料用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05有顯著性差異。

2 結(jié)果

2組無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)后病理:慢性闌尾炎3例，急性單純性闌尾炎2例，急性化膿性闌尾炎75例，急性壞疽性闌尾炎21例。術(shù)后并發(fā)癥5例:包埋組切口感染1例，腹腔膿腫1例;Hem-o-lok組切口感染3例。切口感染患者經(jīng)局部引流加強換藥后，2周內(nèi)切口愈合;腹腔膿腫經(jīng)口服中藥及抗感染治療，術(shù)后3周治愈出院。2組患者術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，Hem-o-lok組手術(shù)時間較短，但因術(shù)中應(yīng)用Hem-o-lok增加了手術(shù)費用，見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 2組觀察指標(biāo)比較(±s)

A:慢性闌尾炎;B:急性單純性闌尾炎;C:急性化膿性闌尾炎;D:急性壞疽性闌尾炎

組別 闌尾病理類型A B C D手術(shù)時間(min)手術(shù)總費用(元)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(例)闌尾根部處理材料費(元)包埋組(n=50)2 1 38 9 55.8 ±5.8 5086 ±58 5.5 ±0.8 2 0.2 Hem-o-lok 組(n=51) 1 1 37 12 44.8 ±5.7 5430 ±50 5.4 ±1.2 3 350 t(χ2)值 χ2=0.765 t=9.613 t= －31.945 t=0.492 χ2 0.858 0.000 0.000 0.624 1.000=0.000 P值

3 討論

闌尾根部的處理是腹腔鏡闌尾切除的重要手術(shù)環(huán)節(jié)，根部處理的方法較多，包括闌尾結(jié)扎的手術(shù)材料種類也比較多，比較常用的有絲線結(jié)扎、Endoloop套扎、Hem-o-lok 夾閉、鈦夾夾閉等［3，4］。Kazemier等［5］報道腹腔鏡下應(yīng)用切割閉合器封閉闌尾殘端及闌尾系膜，可以縮短手術(shù)時間，減少切口感染和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，但目前國內(nèi)切割閉合器價格高昂，使其應(yīng)用受到一定的限制。

鈦夾因價格低廉、操作簡單易學(xué)，在腹腔鏡手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。鈦夾夾閉法相比絲線結(jié)扎法用時少，但鈦夾留置體內(nèi)的不良反應(yīng)及鈦夾引起的并發(fā)癥較多［6，7］。闌尾根部的處理，朱應(yīng)昌等［8］認(rèn)為以 4號絲線雙重結(jié)扎較以鈦夾處理更可靠更安全，且無術(shù)后MRI等檢查的禁忌證。結(jié)合臨床經(jīng)驗，我們在腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)中，無論是處理闌尾系膜還是處理闌尾根部時，已經(jīng)淘汰了鈦夾夾閉的方法。Hem-o-lok是一種不可吸收的高分子聚合物帶鎖扣塑料夾，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中的血管、輸尿管、膽囊管等的結(jié)扎［9］。在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，Hem-o-lok不容易脫落，比絲線結(jié)扎更省時間，Hem-o-lok特殊的鎖扣設(shè)計，使夾閉過程變得有手感，保證闌尾根部夾閉的安全、確切，使醫(yī)生對手術(shù)過程中闌尾根部的處理感覺非常放心，加快手術(shù)的進(jìn)程［10］。

術(shù)后并發(fā)癥5例，主要為右腋前線平臍處手術(shù)切口感染和腹腔膿腫，但2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)。手術(shù)切口感染為闌尾切除術(shù)的常見并發(fā)癥，4例均為闌尾標(biāo)本取出處切口感染，考慮為化膿的闌尾標(biāo)本污染切口所致。我們體會將闌尾置入標(biāo)本袋內(nèi)取出可能會降低切口的感染發(fā)生率。腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔膿腫發(fā)生率較開腹手術(shù)發(fā)生率可能升高，部分學(xué)者主張術(shù)中盡量不進(jìn)行腹腔沖洗，以免腹腔鏡氣腹?fàn)顟B(tài)下導(dǎo)致膿液的播散［11，12］。包埋組1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫，經(jīng)中醫(yī)藥治療后治愈。此例腹腔膿腫并發(fā)癥的發(fā)生，是否與包埋闌尾殘端手術(shù)操作手術(shù)時間延長有關(guān)值得思考和研究。

無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵在于闌尾系膜血管和闌尾殘端的處理。Street等［13］報道單純行闌尾殘端結(jié)扎的臨床效果至少等同或有可能優(yōu)于殘端內(nèi)翻。目前，大多數(shù)腹腔鏡外科學(xué)者都認(rèn)同腹腔鏡下闌尾殘端的處理只需用夾1個生物或絲線結(jié)扎［14］。但經(jīng)典的外科學(xué)教材還是更傾向于闌尾切除時，在條件許可的情況下，做盲腸壁的漿肌層荷包縫合包埋闌尾殘端。在腹腔鏡下縫合技術(shù)嫻熟的基礎(chǔ)上，完成闌尾系膜和殘端的縫扎以及荷包縫合是可行、安全的，林增煊等［15］的臨床研究表明，腹腔鏡下闌尾殘端的縫扎以及荷包縫合包埋后更為牢靠，并且降低闌尾殘端漏及腸粘連的發(fā)生機率，同時也提高腹腔鏡外科醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)。在腹腔鏡技術(shù)上，縫合和吻合具有較高的難度，超聲刀、直線切割閉合器、打結(jié)器及各種血管夾的應(yīng)用，可以大大縮短手術(shù)時間和降低手術(shù)操作難度，但無疑增加了患者住院費用，在基層醫(yī)院應(yīng)用的機會可能性更少。我們體會到腹腔鏡下傳統(tǒng)闌尾切除方式可行并且安全。作為普通外科手術(shù)中最基本的手術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中應(yīng)用絲線結(jié)扎和荷包縫合包埋闌尾殘端，更符合傳統(tǒng)手術(shù)的要求，更能體現(xiàn)腹腔鏡作為一種技術(shù)的優(yōu)越性，同時可以降低患者的手術(shù)費用。當(dāng)然，腹腔鏡闌尾切除術(shù)中荷包縫合包埋闌尾殘端，要求術(shù)者有一定的腹腔鏡下縫合、打結(jié)的基礎(chǔ)。作為腹腔鏡初學(xué)者，如果貿(mào)然進(jìn)行腹腔鏡下盲腸壁的荷包縫合，可能會造成腸漏等嚴(yán)重后果，Hem-o-lok夾閉闌尾根部更節(jié)省手術(shù)時間，操作簡單，更適合于初學(xué)者。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

A Comparison of Purse-string Suture and Hem-o-lok Ligation in Securing of the Base of the Appendix in Laparoscopic Appendectomy

ZhangYongkang，WangYuzhen，DuMingguo，etal.DepartmentofGeneralSurgery，XiangyangCentralHospital，Xiangyang441021，China

LiaoXiaofeng，E-mail:xfliao@medmail.com.cn

ObjectiveTo compare purse-string suture and Hem-o-lok ligation in securing of the base of the appendix in laparoscopic appendectomy.MethodsFrom June 2010 to June 2013，there were 101 patients undergoing laparoscopic appendectomy in our hospital.They were treated by two differentmethods in securing of the base of the appendix:silk ligation of the stump and purse-string suture embedment was performed in 50 cases(embedment group);while stump ligation by using Hem-o-lok clips was performed in 51 cases(Hem-o-lok group).Two groupswere compared in operation time and post-operative patient recovery.Resu lts Between the both groups，postoperative complications and postoperative hospital stay had no significant differences(P＞0.05).The operation time of the embedment group(55.8 ± 5.8)min was significantly longer than that of the Hem-o-lok group(44.8 ±5.7)min(t=9.613，P=0.000).The hospitalization expenditure of the embedment group(5086 ± 58)yuan was significantly less than that of the Hem-o-lok group(5430 ±50)yuan(t= －31.945，P=0.000).ConclusionsBothmethods are safe and effective in securing of the base of the appendix in laparoscopic appendectomy.Purse-string suture embedment ismore in line with traditional appendectomy requirements and cost effective，but requiring more skilled laparoscopic manipulation.Hem-o-lok clipping of the appendix saves operation time and is easy to perform，which ismore suitable for beginners.

Appendix stump;Laparoscopic appendectomy

R656.8

A

1009－6604(2014)06－0512－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.06.010

* 通訊作者，E-mail:xfliao@medmail.com.cn

2013－08－23)

2014－02－22)

·臨床論著·